Gestione delle cisti della ghiandola di Bartolino
Normalmente, la ghiandola di Bartolino non può essere palpata. Le cisti della ghiandola di Bartolino si sviluppano dalla dilatazione cistica del dotto in seguito all’ostruzione dell’orifizio del dotto. Sono generalmente da 1 a 3 cm di dimensione e sono solitamente asintomatiche. La paziente può notare un rigonfiamento nel labium majus o la cisti può essere trovata durante un esame ginecologico di routine. Quando si presentano i sintomi, il paziente può riferire dolore vulvare, dispareunia, incapacità di praticare sport e dolore durante la camminata o la seduta. Le cisti della ghiandola di Bartolino tendono a crescere lentamente. Poiché le cisti non infette sono solitamente sterili, la terapia antibiotica di routine non è necessaria.1
Le cisti asintomatiche della ghiandola di Bartolino in pazienti di età inferiore ai 40 anni possono non richiedere un trattamento. Come discusso di seguito, alcuni medici sostengono l’escissione di tutte le cisti della ghiandola di Bartolino in pazienti di età superiore ai 40 anni a causa della possibilità di cancro.1 Varie opzioni di trattamento sono disponibili se una cisti causa problemi cosmetici o sintomi fastidiosi. Se una paziente ha una cisti della ghiandola di Bartolino che si rompe spontaneamente, tutto ciò di cui può aver bisogno sono bagni sitz caldi.
Occasione, l’uso di antibiotici ad ampio spettro è indicato se si sviluppa un’infezione secondaria. La semplice puntura e il drenaggio della cisti della ghiandola di Bartholin sono menzionati qui solo per scoraggiare il suo uso di routine. Un autore3 ha riportato un tasso di guarigione dell’85% utilizzando l’aspirazione della cisti o dell’ascesso in 34 pazienti dopo aver inviato l’aspirato per la coltura. Abbiamo scoperto, tuttavia, che molte cisti e la maggior parte degli ascessi si ripresentano se trattati solo con l’aspirazione. Spesso vediamo pazienti che vengono inviati perché le procedure multiple di incisione e drenaggio non hanno avuto successo. Metodi definitivi di trattamento includono il posizionamento di un catetere di Word, marsupializzando la cisti, eseguendo una procedura “finestra”, utilizzando un laser ad anidride carbonica, applicando nitrato d’argento alla cavità della cisti o l’escissione dell’intera cisti.
Catetere di Word
Il posizionamento di un catetere di Word (Figura 1) è una semplice procedura che può essere utilizzata per trattare una cisti sintomatica della ghiandola di Bartolino.4 (Il catetere è disponibile presso Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefono: 800-553-5214.)
Visualizza/Stampa Figura
FIGURA 1.
Catetere di parola.
FIGURA 1.
Catetere a parola.
Dopo l’anestesia locale e la preparazione sterile con povidone-iodio o una soluzione simile, un no. 11 è usato per fare un’incisione a pugnalata da 1,0 a 1,5 cm di profondità nella cisti, preferibilmente appena dentro o, se necessario, appena fuori l’anello imenale (Figura 2). La ferita da taglio non dovrebbe essere fatta all’esterno del labium, tuttavia, poiché potrebbe svilupparsi una fistola permanente. Un mosquito o uno strumento simile viene inserito per rompere qualsiasi localizzazione, e poi viene posizionato un catetere di Word. Il catetere di Word è un piccolo catetere di gomma con una punta a palloncino gonfiabile che viene inserito nella ferita da taglio dopo che il contenuto della cisti è stato drenato. Il bulbo viene gonfiato con acqua o gel lubrificante, e l’estremità libera del catetere viene infilata nella vagina (Figura 3). (Usando acqua o gel piuttosto che aria si evita lo sgonfiamento prematuro del palloncino)
Visualizza/Stampa Figura
FIGURA 2.
Incisione mediale della cisti della ghiandola di Bartholin, prima del posizionamento del catetere Word.
FIGURA 2.
Incisione mediale della cisti della ghiandola di Bartholin, prima del posizionamento del catetere Word.
Vedi/Stampa Figura
FIGURA 3.
Posizionamento del catetere di Word in un paziente con una ciste della ghiandola di Bartholin.
FIGURA 3.
Posizionamento del catetere di Word in un paziente con una ciste della ghiandola di Bartholin.
Abbiamo scoperto che inserire un ago da 18 o 20 gauge nella porta di iniezione autosigillante del catetere prima di inserire il catetere nell’incisione riduce la possibilità di una ferita accidentale da ago. Il catetere viene lasciato in sede fino a quattro settimane per permettere la completa epitelizzazione del nuovo tratto. Al paziente viene chiesto di sottoporsi al riposo pelvico fino alla rimozione del catetere e gli viene consigliato di astenersi dai rapporti sessuali. Il catetere viene rimosso sgonfiando il palloncino, e col tempo l’orifizio risultante diminuirà di dimensioni e diventerà impercettibile.
Marsupializzazione
Una procedura di marsupializzazione può essere eseguita se una cisti si ripresenta nonostante il trattamento con un catetere Word o se il medico la preferisce come tecnica di prima linea.5,6 La marsupializzazione è una procedura relativamente semplice che può essere eseguita in ufficio, nel dipartimento di emergenza o nella suite chirurgica ambulatoriale in circa 15 minuti, utilizzando l’anestesia locale. Dopo la preparazione sterile della cisti e dell’area circostante, un bisturi no. 11 viene utilizzato per fare un’incisione verticale ellittica appena dentro o fuori l’anello imenale (Figura 4, a sinistra), ma non sul labium majus esterno. L’incisione dovrebbe misurare circa 1,5 × 1,0 cm e dovrebbe essere abbastanza profondo per includere sia la pelle vestibolare e la parete sottostante cisti (Figura 4, destra). Un cuneo ovale di pelle vulvare e la parete della cisti sottostante deve essere rimosso. La cisti o l’ascesso verrà drenato. Se necessario, si rompono le coagulazioni; la parete della cisti viene cucita alla cute vestibolare adiacente utilizzando suture interrotte 3-0 o 4-0 a riassorbimento ritardato su un piccolo ago (Figura 5). I bastoncini di nitrato d’argento o la pressione diretta possono essere utilizzati per l’emostasi del bordo della pelle. Il nuovo tratto si restringerà lentamente nel tempo e si epitelizzerà, formando un nuovo orifizio del dotto. Il tasso di recidiva dopo la marsupializzazione è di circa il 10%.1 Gli strumenti utilizzati nelle procedure di marsupializzazione e catetere di Word sono elencati nella Tabella 2.
Visualizza/Stampa Figura
FIGURA 4.
Tecnica di marsupializzazione nel trattamento della cisti della ghiandola di Bartholin. La mucosa vulvare viene incisa, e un ovale di pelle viene rimosso (sinistra), seguito da un’incisione nella parete della cisti (destra).
FIGURA 4.
Tecnica di marsupializzazione nel trattamento della cisti della ghiandola di Bartholin. La mucosa vulvare viene incisa, e un ovale di pelle viene rimosso (sinistra), seguito da un’incisione nella parete della cisti (destra).
Visualizza/Stampa Figura
FIGURA 5.
Suture interrotte, ritardate-assorbibili sono usate per fissare la parete della cisti alla mucosa vulvare.
FIGURA 5.
Suture interrotte, ritardate-assorbibili sono usate per fissare la parete della cisti alla mucosa vulvare.
Vedi/stampa tabella
Strumenti per due procedure
| Catetere a parola | Marsupializzazione |
|---|---|
|
Soluzione di iodiosoluzione di iodio Soluzione anestetica Catetere a parola Ago da 18 o 20 gauge e siringa da 5 mL più acqua o gel per il gonfiaggio della punta del catetere No. Bisturi 11 Emostatico (per rompere le locazioni) Mezzi di coltura per gonorrea, clamidia e colture di routine Bastoncini di nitrato d’argento Tamponi di garza |
Soluzione di iodio pevidone Soluzione anestetica No. 11 bisturi |
|
3-0 o 4-0 ritardato-sutura assorbibile su piccolo ago da taglio Piccolo pilota per aghi Forbici Emostatici Pinze Mezzi di coltura Bastoncini di nitrato d’argento Tamponi di garza |
Strumenti per due procedure
| Catetere a parola | Marsupializzazione |
|---|---|
|
Soluzione disoluzione di iodio Soluzione anestetica Catetere a parola Ago da 18 o 20 gauge e siringa da 5 mL più acqua o gel per il gonfiaggio della punta del catetere No. Bisturi 11 Emostatico (per rompere le locazioni) Mezzi di coltura per gonorrea, clamidia e colture di routine Bastoncini di nitrato d’argento Tamponi di garza |
Soluzione di iodio pevidone Soluzione anestetica No. 11 bisturi |
|
3-0 o 4-0 ritardato-sutura assorbibile su un piccolo ago da taglio Piccolo pilota per aghi Forbici Emostatici Pinze Mezzi di coltura Bastoncini di nitrato d’argento Tamponi di garza |
Altre tecniche
Una variazione della classica procedura di marsupializzazione è una “operazione finestra”.” In una serie,7 i medici hanno trattato 47 pazienti con cisti di Bartholin o ascessi facendo un’incisione simile in posizione ma più grande di quella di un’incisione di marsupializzazione, che ha portato alla rimozione di un pezzo relativamente grande, ovale della parete della cisti. La parete della cisti è stato cucito alla pelle del vestibolo utilizzando interrotto 2-0 catgut cromico in modo simile alla procedura di marsupializzazione. Non sono stati riportati fallimenti di trattamento o complicazioni. Gli autori hanno teorizzato che l’apertura più grande ha impedito l’occlusione dell’orifizio appena formato, una caratteristica che può rendere l’operazione della finestra più vantaggiosa della procedura di marsupializzazione.
Altre tecniche includono l’incisione degli ascessi della ghiandola di Bartholin seguita dal curettage della cavità dell’ascesso,8 l’applicazione di nitrato d’argento alla cisti o alla cavità dell’ascesso9,10 e l’uso di un laser ad anidride carbonica.11 Un team ha confrontato l’escissione con l’applicazione di nitrato d’argento per il trattamento degli ascessi e delle cisti della ghiandola di Bartholin e ha concluso che il nitrato d’argento era efficace quanto l’escissione.9 Sarebbe utile confrontare l’applicazione del nitrato d’argento con un’opzione di trattamento meno morbosa dell’escissione, come la marsupializzazione o il posizionamento di un catetere Word. Il laser ad anidride carbonica è anche un metodo efficace per il trattamento delle cisti o ascessi della ghiandola di Bartolino.11 Crediamo, tuttavia, che il laser di solito non offre alcun vantaggio rispetto alle procedure meno costose e meno tecnicamente difficili descritte sopra.
Escissione
Una cisti che si è ripresentata più volte nonostante il trattamento in ufficio può richiedere l’escissione. L’escissione di una cisti della ghiandola di Bartholin è una procedura chirurgica ambulatoriale che probabilmente dovrebbe essere eseguita in una sala operatoria a causa della possibilità di sanguinamento copioso dal plesso venoso sottostante (bulbi del vestibolo). La procedura viene solitamente eseguita in anestesia generale o di conduzione e può provocare emorragie intraoperatorie, formazione di ematomi, infezioni secondarie e dispareunia dovuta alla formazione di tessuto cicatriziale. Pertanto, i pazienti con cisti ricorrenti della ghiandola di Bartholin che richiedono l’escissione dovrebbero essere indirizzati a un ginecologo o a un altro medico esperto di questa procedura.
Le procedure che sono state descritte sono sicure ed efficaci; tuttavia, possono verificarsi complicazioni. Lo shock settico è stato segnalato dopo il drenaggio di un ascesso della ghiandola di Bartholin.12 Altre potenziali complicazioni includono sanguinamento eccessivo, cellulite e dispareunia.