In aggiunta a queste raccomandazioni basate sull’evidenza, il gruppo di sviluppo delle linee guida identifica anche i punti di migliore pratica clinica nel documento originale della linea guida.
La classificazione dei livelli di evidenza (da 1++ a 4) e i gradi delle raccomandazioni (A-D) sono definiti alla fine del campo “Principali raccomandazioni”.
Cura preconcezionale
Qual è l’importanza di pianificare la gravidanza e come possono essere migliorati i risultati per la donna e il bambino?
D – A partire dall’adolescenza, le intenzioni delle donne con malattia falciforme (SCD) riguardo alla gravidanza e alla contraccezione dovrebbero essere documentate ad ogni contatto con il loro team di assistenza.
D – Le donne con SCD dovrebbero essere viste preconcettualmente da uno specialista di falcemia per ricevere informazioni su come la SCD influisce sulla gravidanza e come la gravidanza influisce sulla malattia falciforme, e come migliorare i risultati per la madre e il bambino. Questa consultazione dovrebbe includere l’ottimizzazione della gestione e lo screening dei danni agli organi finali.
La valutazione delle complicazioni croniche della malattia dovrebbe includere:
- Screening per l’ipertensione polmonare con ecocardiografia. L’incidenza dell’ipertensione polmonare è aumentata nei pazienti con SCD ed è associata a una maggiore mortalità. Una velocità del getto del rigurgito tricuspidale superiore a 2,5 m/secondo è associata a un alto rischio di ipertensione polmonare. Lo screening dovrebbe essere eseguito se non è stato effettuato nell’ultimo anno.
- Pressione sanguigna e analisi delle urine devono essere eseguite per identificare le donne con ipertensione e/o proteinuria. I test di funzionalità renale ed epatica devono essere eseguiti annualmente per identificare la nefropatia falciforme e/o la funzione epatica alterata.
- Schermo retinico. La retinopatia proliferativa è comune nei pazienti con SCD, in particolare nei pazienti con malattia da falce emoglobina C (HbSC), e può portare alla perdita della vista. Non ci sono prove randomizzate sul fatto che lo screening di routine debba essere eseguito o se i pazienti debbano essere sottoposti a screening solo se manifestano sintomi visivi, ma si raccomanda che le donne siano sottoposte a screening preconcezionale.
- Screening per il sovraccarico di ferro. Nelle donne che hanno subito molte trasfusioni in passato o che hanno un alto livello di ferritina, la risonanza magnetica cardiaca T2* può essere utile per valutare il carico di ferro del corpo. Una chelazione aggressiva del ferro prima del concepimento è consigliabile nelle donne che sono significativamente cariche di ferro.
- Screening per gli anticorpi dei globuli rossi. Gli anticorpi dei globuli rossi possono indicare un aumento del rischio di malattia emolitica del neonato.
Qual è l’importanza dello screening genetico e quali procedure sono coinvolte?
D – Le donne e gli uomini con SCD dovrebbero essere incoraggiati a far determinare lo stato di emoglobinopatia del loro partner prima di intraprendere una gravidanza. Se identificati come una ‘coppia a rischio’, come da indicazioni del Comitato Nazionale di Screening, dovrebbero ricevere consulenza e consigli sulle opzioni riproduttive.
Qual è l’importanza della profilassi antibiotica e dell’immunizzazione?
D – La profilassi con penicillina o l’equivalente dovrebbe essere prescritta.
D – Lo stato della vaccinazione dovrebbe essere determinato e aggiornato prima della gravidanza.
A coloro che sono allergici alla penicillina dovrebbe essere raccomandata l’eritromicina.
Le donne dovrebbero ricevere l’Haemophilus influenza tipo b e il vaccino meningococcico C coniugato come una singola dose se non l’hanno ricevuto come parte della vaccinazione primaria. Il vaccino pneumococcico (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, UK) dovrebbe essere somministrato ogni 5 anni.
La vaccinazione contro l’epatite B è raccomandata e lo stato immunitario della donna dovrebbe essere determinato preconcettualmente. Alle donne con SCD deve essere consigliato di ricevere il vaccino contro l’influenza e l’influenza suina ogni anno. La profilassi con penicillina e le vaccinazioni sono di solito monitorate e somministrate nelle cure primarie, ma dovrebbero essere riviste dallo specialista ematologo/ostetrico durante la gravidanza.
Quali integratori vitaminici dovrebbero essere somministrati?
D – L’acido folico (5 mg) dovrebbe essere dato una volta al giorno sia prima del concepimento che durante la gravidanza.
Quali farmaci dovrebbero essere rivisti prima del concepimento?
D – L’idrossicarbamide (idrossiurea) dovrebbe essere interrotta almeno 3 mesi prima del concepimento.
D – Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e i bloccanti del recettore dell’angiotensina devono essere sospesi prima del concepimento.
Assistenza prenatale
Aspetti generali
D – L’assistenza prenatale deve essere fornita da un team multidisciplinare che includa un ostetrico e un’ostetrica con esperienza di assistenza prenatale ad alto rischio e un ematologo con un interesse nella SCD.
D – Le donne con SCD dovrebbero essere sottoposte a revisione medica da parte dell’ematologo ed essere sottoposte a screening per i danni agli organi finali (se questo non è stato fatto prima del concepimento).
D – Le donne con SCD dovrebbero cercare di evitare fattori precipitanti delle crisi falciformi come l’esposizione a temperature estreme, disidratazione e sovraffaticamento.
D – Il vomito persistente può portare alla disidratazione e alla crisi falciforme e le donne dovrebbero essere consigliate di consultare un medico al più presto.
D – Il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere raccomandato se non è stato somministrato nell’anno precedente.
Schermo dell’emoglobinopatia prenatale
D – Se la donna non è stata vista prima del concepimento, le dovrebbe essere offerto il test del partner. Se il partner è un portatore, una consulenza appropriata dovrebbe essere offerta il più presto possibile in gravidanza – idealmente entro 10 settimane di gestazione – per consentire l’opzione della diagnosi del primo trimestre e l’interruzione della gravidanza se questa è la scelta della donna.
Quali farmaci dovrebbero essere dati durante la gravidanza?
D – Se le donne non si sono sottoposte a una revisione preconcezionale, dovrebbe essere consigliato loro di prendere giornalmente acido folico e antibiotici profilattici (se non controindicati). I farmaci che non sono sicuri in gravidanza dovrebbero essere interrotti immediatamente.
D – L’integrazione di ferro dovrebbe essere data solo se c’è evidenza di laboratorio di carenza di ferro.
D – Le donne con SCD dovrebbero essere considerate per l’aspirina a basso dosaggio 75 mg una volta al giorno da 12 settimane di gestazione nel tentativo di ridurre il rischio di sviluppare pre-eclampsia.
D – Alle donne con SCD dovrebbe essere consigliato di ricevere profilassi con eparina a basso peso molecolare durante i ricoveri ospedalieri prenatali.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) dovrebbero essere prescritti solo tra le 12 e le 28 settimane di gestazione a causa delle preoccupazioni relative agli effetti avversi sullo sviluppo fetale.
Quali cure aggiuntive dovrebbero essere fornite durante la visita prenatale?
D – Gli appuntamenti prenatali per le donne con SCD dovrebbero fornire le cure prenatali di routine così come le cure specifiche per le donne con SCD.
C – La pressione sanguigna e le analisi delle urine dovrebbero essere eseguite ad ogni consultazione, e l’urina media per la coltura eseguita mensilmente.
Ad ogni appuntamento, dovrebbero essere offerte opportunità per informazioni ed educazione. La situazione abitativa e lavorativa della donna dovrebbe essere rivista, e dovrebbero essere incoraggiati gli interventi che possono ridurre la potenziale provocazione di crisi acute (per esempio, un migliore riscaldamento, la possibilità di aumentare le visite in ospedale). La tabella 2 nel documento guida originale delinea la frequenza e il contenuto raccomandati degli appuntamenti prenatali per le donne con SCD.
Qual è il ruolo della trasfusione di sangue durante la gravidanza?
A – La trasfusione profilattica di routine non è raccomandata durante la gravidanza per le donne con SCD.
D – Se è necessaria una trasfusione di scambio acuto per il trattamento di una complicazione falciforme, può essere appropriato continuare il regime trasfusionale per il resto della gravidanza.
A – Il sangue dovrebbe essere abbinato per un fenotipo esteso che includa la tipizzazione rhesus completa (C, D ed E) così come la tipizzazione Kell.
La decisione di raccomandare la trasfusione dovrebbe essere presa da un ematologo esperto e un ostetrico. Le indicazioni per la trasfusione sono riassunte nella tabella 3 del documento guida originale.
Qual è la gestione ottimale della crisi dolorosa acuta durante la gravidanza?
D – Le donne con SCD che non stanno bene devono escludere con urgenza la crisi falciforme.
D – Le donne in gravidanza che presentano una crisi dolorosa acuta devono essere rapidamente valutate dal team multidisciplinare e deve essere somministrato un analgesico appropriato. La petidina non dovrebbe essere usata a causa del rischio associato di convulsioni.
D – Le donne ricoverate con crisi falciforme dovrebbero essere seguite dal team multidisciplinare, coinvolgendo ostetrici, ostetriche, ematologi e anestesisti.
D – Il fabbisogno di fluidi e di ossigeno deve essere valutato e, se necessario, devono essere somministrati fluidi e ossigeno.
D – La tromboprofilassi deve essere somministrata alle donne ammesse in ospedale con crisi acuta dolorosa.
Quali sono le altre complicazioni acute della SCD e come vengono trattate?
D – Tutti i pazienti, gli assistenti, il personale medico e infermieristico devono essere consapevoli delle altre complicazioni acute della SCD, compresa la sindrome toracica acuta (ACS), l’ictus acuto e l’anemia acuta.
D – Ogni ospedale dovrebbe avere un protocollo in atto per la gestione della ACS in gravidanza, compreso l’uso della terapia trasfusionale.
Cura intrapartum
Quali sono i tempi e le modalità ottimali per il parto?
D – Alle donne incinte con SCD che hanno un feto che cresce normalmente dovrebbe essere offerto un parto elettivo tramite induzione del travaglio, o tramite taglio cesareo elettivo se indicato, dopo 38+0 settimane di gestazione.
D – La SCD non dovrebbe essere considerata di per sé una controindicazione al tentativo di parto vaginale o di parto vaginale dopo parto cesareo.
D – Il sangue dovrebbe essere incrociato per il parto se sono presenti anticorpi atipici (poiché ciò potrebbe ritardare la disponibilità di sangue), altrimenti sarà sufficiente un “raggruppa e salva”.
Qual è la cura ottimale e il luogo del parto per una donna con SCD?
D – Alle donne con SCD dovrebbe essere consigliato di partorire in ospedali che sono in grado di gestire sia le complicazioni della SCD che le gravidanze ad alto rischio.
D – Il team multidisciplinare competente (ostetrica senior responsabile, ostetrico senior, anestesista ed ematologo) deve essere informato non appena il travaglio è confermato.
D – Le donne devono essere tenute al caldo e ricevere liquidi adeguati durante il travaglio.
D – Il monitoraggio elettronico continuo intrapartum della frequenza cardiaca fetale è raccomandato a causa dell’aumentato rischio di sofferenza fetale che può rendere necessario un parto operativo.
Durante il travaglio, se l’idratazione orale non è tollerata o è inadeguata, devono essere somministrati liquidi per via endovenosa utilizzando una tabella di equilibrio dei fluidi per prevenire il sovraccarico di liquidi. L’accesso venoso può essere difficile, specialmente se hanno avuto più ricoveri precedenti, e come tale la revisione anestetica/accesso endovenoso dovrebbe essere ottenuta presto. La richiesta di ossigeno aumenta durante il periodo intrapartum e l’uso della pulsossimetria per rilevare l’ipossia nella madre è appropriato durante il travaglio. L’analisi dei gas sanguigni arteriosi dovrebbe essere eseguita e l’ossigenoterapia istituita se la saturazione di ossigeno è pari o inferiore al 94%.
La profilassi antibiotica di routine durante il travaglio non è attualmente supportata da prove, ma dovrebbero essere effettuate osservazioni orarie dei segni vitali. Una temperatura elevata (oltre 37,5ºC) richiede un’indagine. Il medico dovrebbe avere una soglia bassa per iniziare gli antibiotici ad ampio spettro.
Qual è la modalità ottimale di analgesia e anestesia?
D – Alle donne con SCD dovrebbe essere offerta una valutazione anestetica nel terzo trimestre di gravidanza.
D – Evitare l’uso della petidina, ma altri oppiacei possono essere usati.
D – L’analgesia regionale è raccomandata per il parto cesareo.
Cura post-partum
Quale dovrebbe essere la cura ottimale dopo il parto?
D – Nelle donne incinte dove il bambino è ad alto rischio di SCD (cioè, il partner è portatore o affetto), dovrebbe essere offerto un test precoce per la SCD. I campioni capillari dovrebbero essere inviati a laboratori che hanno esperienza nell’analisi di routine della SCD in campioni neonatali. Questo sarà di solito in un centro regionale.
D – Mantenere la saturazione di ossigeno della madre sopra il 94% e un’adeguata idratazione basata sul bilancio dei liquidi fino alla dimissione.
D – L’eparina a basso peso molecolare deve essere somministrata durante la degenza e 7 giorni dopo la dimissione dopo il parto vaginale o per un periodo di 6 settimane dopo il parto cesareo.
Quali consigli contraccettivi post-partum dovrebbero essere dati alle donne?
B – I contraccettivi contenenti progesterone come la pillola di solo progesterone (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, UK), i contraccettivi iniettabili (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, USA) e il sistema intrauterino di levonorgestrel (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlino, Germania) sono sicuri ed efficaci nella SCD.
D – I contraccettivi contenenti estrogeni devono essere usati come agenti di seconda linea.
Definizioni:
Gradi di raccomandazioni
A – Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o studio controllato randomizzato valutato come 1++ e direttamente applicabile alla popolazione di riferimento; o
Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati o un insieme di prove consistenti principalmente in studi classificati come 1+ direttamente applicabili alla popolazione di riferimento e che dimostrano una coerenza globale dei risultati
B – Un insieme di prove che include studi classificati come 2++ direttamente applicabili alla popolazione di riferimento e che dimostrano una coerenza globale dei risultati; o
Prove estrapolate da studi classificati come 1++ o 1+
C – Un insieme di prove che include studi classificati come 2+ direttamente applicabili alla popolazione di riferimento e che dimostra la coerenza complessiva dei risultati; o
Prove estrapolate da studi classificati come 2++
D – Livello di prova 3 o 4; o
Prove estrapolate da studi classificati come 2+
Good Practice Point – Buona pratica raccomandata basata sull’esperienza clinica del gruppo di sviluppo della linea guida
Classificazione dei livelli di evidenza
1++ Metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi randomizzati controllati o studi randomizzati controllati con un rischio di distorsione molto basso
1+ Meta-analisi ben condotte, revisioni sistematiche di studi randomizzati controllati o studi randomizzati controllati con un basso rischio di distorsione
1- Meta-analisi, revisioni sistematiche di studi randomizzati controllati o studi randomizzati controllati con un alto rischio di distorsione
2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte o studi caso-controllo o di coorte di alta qualità con un rischio molto basso di confusione, di confondimento, distorsione o caso e un’alta probabilità che la relazione sia causale
2+ Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con un basso rischio di confondimento, distorsione o caso e una moderata probabilità che la relazione sia causale
2 Studi caso-controllo o di coorte con un alto rischio di confondimento, distorsione o caso e un rischio significativo che la relazione non sia causale
3 Studi non analitici, es.g., case report, serie di casi
4 Opinione di esperti