Trattamento
FLUIDI
I pazienti con iperosmolarità che hanno un’adeguata produzione di urina e pressione sanguigna all’ammissione in ospedale possono diventare oligurici e ipotensivi dopo che l’insulina abbassa il loro livello di glucosio (e l’osmolarità) a 250-350 mg per dL (13.9-19.4 mmol per L) a meno che le perdite di liquidi corporei totali non vengano sostituite contemporaneamente. Una volta che il carico osmotico glucosurico si dissipa, la produzione di urina cade a livelli oligurici fino al ripristino dell’acqua corporea totale e del volume intravascolare. Questi pazienti soffrono dello “shock latente della disidratazione”.9 Questo stato può essere reso manifesto dalla rapida correzione dell’iperglicemia con l’insulina senza un’adeguata reintegrazione dell’acqua libera.
Nei pazienti con diabete non controllato, le perdite di liquidi vanno da 100 a 200 mL per kg. Nei pazienti con iperglicemia iperosmolare, la perdita media di liquidi è di circa 9 L.8
Un calcolo dell’osmolarità effettiva può servire da guida per determinare il tipo di sostituzione dei liquidi da utilizzare.4,10 L’osmolarità sierica normale è 290 ± 5 mOsm per L. Un’approssimazione del valore misurato può essere ottenuta come segue:
In questa equazione, Na+ è il livello di sodio nel siero, K+ è il livello di potassio nel siero e BUN è il livello di azoto ureico nel sangue. In alcuni calcoli, il livello di potassio sierico è omesso.
Perché l’urea è liberamente diffusibile attraverso le membrane cellulari, contribuisce poco all’osmolarità sierica “effettiva” per lo spazio intracellulare. È l’osmolarità effettiva che è critica per la patogenesi dello stato iperosmolare e la determinazione del contenuto osmotico delle soluzioni di sostituzione.
È necessario fare la distinzione tra osmolarità, che è la concentrazione di una soluzione osmolare, e tonicità, che è la pressione osmotica di una soluzione. La tonicità riflette più propriamente quella che viene definita l’osmolarità effettiva11 (Tabella 1).4 La prescrizione iniziale di fluidi in pazienti con diabete non controllato dovrebbe essere isotonica fino a quando non si conosce l’osmolarità effettiva.
Se l’osmolarità effettiva supera i 320 mOsm per L, esiste una significativa iperosmolarità e questo valore guida la tonicità della soluzione sostitutiva utilizzata.4,10 Al di sopra di un’osmolarità effettiva di 320 mOsm per L, possono essere impiegati cristalloidi ipotonici; al di sotto di questo valore, sono preferite soluzioni elettrolitiche isotoniche.
Il volume e il tasso di sostituzione dei fluidi sono determinati dalla funzione renale e cardiaca, nonché dalle prove di ipovolemia. Tipicamente, i volumi di sostituzione sono 1.500 mL nella prima ora (da 15 a 30 mL per kg all’ora), 1.000 mL nella seconda ed eventualmente nella terza ora, e da 500 a 750 mL nella quarta ora ed eventualmente oltre. Per il medico, la chiave della gestione dei fluidi è il monitoraggio vigile e la regolazione della risposta su base continua.
La sostituzione del volume è fondamentale nel determinare la sopravvivenza e nel correggere l’iperosmolarità iperglicemica. Uno studio12 su pazienti con chetoacidosi diabetica ha documentato che la sola idratazione (senza alcuna somministrazione di insulina) ha ridotto l’iperglicemia, l’iperosmolarità, l’acidosi e i livelli ormonali di controregolazione dell’insulina. Generalmente, tuttavia, viene somministrata anche l’insulina.
Le linee guida per la sostituzione dei fluidi nell’iperosmolarità iperglicemica sono fornite nella tabella 2.4 Il giudizio clinico può dettare la modifica di queste raccomandazioni.
Prima del trattamento, una diminuzione del livello di glucosio plasmatico serve come indice dell’adeguatezza della reidratazione e del ripristino della perfusione renale. La mancata diminuzione del livello di glucosio plasmatico da 75 a 100 mg per dL (da 4,2 a 5,6 mmol per L) all’ora di solito implica una somministrazione inadeguata di volume o una compromissione della funzione renale, piuttosto che la resistenza all’insulina.4
Il medico deve diffidare del diabete incontrollato nei pazienti con insufficienza renale. Questi pazienti possono presentare una marcata iperglicemia e livelli elevati di BUN e creatinina. Se l’insufficienza renale non viene riconosciuta e viene istituita una rapida sostituzione dei liquidi, le probabili conseguenze sono insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare.
Nei pazienti con iperglicemia e insufficienza renale, la somministrazione di insulina può essere tutto ciò che è necessario. L’insulina riduce i livelli elevati di potassio nel siero. Quando il livello di glucosio scende, l’acqua liberata dalla sua presa osmotica si sposta dal fluido extracellulare nello spazio intracellulare (fluido intracellulare), diminuendo così le manifestazioni della congestione circolatoria.
La perdita improvvisa del controllo diabetico in presenza di insufficienza renale può causare edema polmonare e iperkaliemia pericolosa per la vita. Entrambe queste condizioni possono essere invertite dalla sola insulina.4
Elettroliti
I deficit di elettroliti nei pazienti con diabete non controllato sono nei seguenti intervalli: sodio, da 7 a 13 mEq per kg; cloruro, da 3 a 7 mEq per kg; potassio, da 5 a 15 mEq per kg; fosfato (come fosforo), da 70 a 140 mmol; calcio, da 50 a 100 mEq; e magnesio, da 50 a 100 mEq.4,13
Cloruro. Una varietà di soluzioni multielettrolitiche fisiologiche (ad esempio, Plasmalyte, Isolyte, Normosol, soluzione di Ringer lattato) sono state utilizzate in preferenza alla soluzione salina normale2,4 per evitare lo sviluppo di ipercloremia, che è comune quando il cloruro è dato in quantità equivalenti con il sodio nel trattamento della chetoacidosi.14-16 Queste soluzioni correggono anche l’acidosi ipercloremica “mascherata” che a volte si verifica nei pazienti con chetoacidosi diabetica.14-16
Sodio. La perdita di sodio avviene a causa della diuresi osmotica e dell’assenza di insulina, che è essenziale per il riassorbimento tubulare distale del sodio. Poiché le perdite di sodio sono proporzionalmente inferiori a quelle di acqua, può verificarsi ipernatremia. In assenza di insulina, il glucosio è in gran parte confinato nel compartimento del liquido extracellulare. L’azione osmotica del glucosio fa sì che l’acqua fluisca dal fluido intracellulare nel compartimento del fluido extracellulare, con conseguente diluizione del sodio extracellulare.
Un gruppo di ricercatori17 ha dimostrato che la concentrazione di sodio sierico misurata in presenza di iperglicemia può essere corretta aggiungendo 2. 4 mmol per L alla concentrazione di sodio misurata.4 mmol per L alla concentrazione sierica misurata di sodio per ogni 100 mg per dL (5,6 mmol per L) che il livello di glucosio plasmatico supera il valore normale di 100 mg per dL.
Potassio. La deplezione totale del potassio del corpo è la regola nel diabete incontrollato e negli stati catabolici cronici correlati (ad esempio, la fame, il diabete cronico mal controllato), anche se la concentrazione di potassio sierico presente può essere normale o alta.18,19
Come per il fosfato e il magnesio, il grado di deplezione totale del potassio del corpo è spesso non riconosciuto o sottovalutato (a causa delle concentrazioni sieriche inizialmente elevate) fino alla correzione dello stato catabolico sottostante. A questo punto, quando il potassio ritorna al suo sito intracellulare (insieme al magnesio e al fosfato) sotto l’influenza dell’insulina e della rinnovata sintesi proteica, la carenza può diventare chimicamente e, occasionalmente, clinicamente evidente a meno che non vengano somministrati integratori durante le prime fasi della terapia.
Le raccomandazioni per la somministrazione di potassio negli adulti sono fornite nella Tabella 2.4 La sostituzione del potassio dovrebbe iniziare nella prima ora di trattamento se la produzione di urina è adeguata, l’elettrocardiogramma (ECG) non mostra segni di iperkaliemia e il livello di potassio nel siero è inferiore a 5 mEq per L (5 mmol per L). L’uso di acetato di potassio, fosfato di potassio o una miscela dei due evita la somministrazione di cloruro in eccesso.2,4
Protocollo di trattamento suggerito per i pazienti con iperglicemia iperosmolare
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L’obiettivo della sostituzione del potassio è quello di mantenere la normokalemia. Il deficit corporeo totale di potassio non può e non deve essere sostituito acutamente. La correzione completa del livello di potassio richiede da giorni a settimane di anabolismo costante.
Anche in presenza di insufficienza renale, la sostituzione precoce del potassio può essere indicata perché, con l’eccezione della perdita urinaria, tutti gli altri fattori che fanno scendere il livello di potassio sierico nel paziente trattato si stanno verificando. La cautela deve essere esercitata in pazienti con nefropatia diabetica che possono avere acidosi tubulare renale associata a iperaldosteronismo e iporeninemia (e conseguente iperkaliemia).
Una volta somministrata l’insulina, il potassio si muove intracellularmente a causa della stimolazione insulinica dell’adenosina trifosfatasi sodio-potassio o della sintesi indotta dall’insulina di esteri fosforici intracellulari. Questi anioni attirano il potassio nelle cellule.19 Il cloruro è prevalentemente un anione extracellulare. Pertanto, per sostituire le perdite intracellulari, il potassio deve essere somministrato con un anione che si distribuisce nel fluido intracellulare (cioè, fosfato invece di cloruro).
Fosfato. I benefici e i rischi della reintegrazione di fosfato nei pazienti con diabete non controllato sono stati studiati principalmente nei pazienti con chetoacidosi diabetica acuta.18,20,21 Nei pazienti a cui non veniva somministrato fosfato supplementare, il nadir medio della concentrazione di fosfato era solo nell’intervallo moderatamente ipofosfatemico.22 È stato suggerito23 che quando lo scompenso diabetico si verifica per un periodo di giorni o settimane in associazione con una diuresi osmotica prolungata (come è tipico negli stati iperglicemici iperosmolari), è più probabile che le riserve corporee totali siano esaurite rispetto a una malattia acuta (cioè una malattia con una durata di ore o alcune ore), una con una durata da ore a diversi giorni) come la chetoacidosi diabetica.
Gli stati catabolici cronici, compreso il diabete iperosmolare, sono probabilmente associati a una deplezione di fosfato corporeo totale più grave e al suo smascheramento durante il trattamento, come originariamente notato nella sindrome da refeeding.24 Questo non è sorprendente, perché il fosfato è l’anione intracellulare predominante.
Anche se la sostituzione del fosfato ha un senso fisiologico, nessun dato controllato dimostra che altera il risultato o contribuisce alla sopravvivenza nei pazienti con diabete non controllato, a meno che non siano evidenti gravi riduzioni del livello di fosfato nel siero (cioè, a meno di 1,0-1,5 mEq per L). L’unico rischio di dare fosfato è lo sviluppo occasionale di tetania ipocalcemica descritto nella chetoacidosi diabetica,22 ma questa condizione non si verifica quando il magnesio è integrato.4
Magnesio. Ben il 40% dei pazienti ambulatoriali con diabete e il 90% dei pazienti con diabete incontrollato dopo 12 ore di terapia sono ipomagnesemici.18 Manifestazioni precedentemente attribuite a ipokaliemia e ipofosfatemia possono anche essere dovuti a ipomagnesemia. Queste manifestazioni includono cambiamenti ECG, aritmie, debolezza muscolare, convulsioni, stupore, confusione e agitazione.25
Come il livello di potassio nel siero, la concentrazione di magnesio nel siero è un marcatore inaffidabile delle riserve corporee totali di questo catione prevalentemente intracellulare. Molti pazienti hanno livelli sierici di magnesio elevati alla presentazione, e l’ipomagnesiemia può non essere evidente per ore. I livelli sierici di magnesio e i depositi corporei sono paralleli e speculari a quelli del potassio nella sindrome iperglicemica iperosmolare. A meno che non sia preclusa dall’insufficienza renale dell’ipermagnesiemia, la somministrazione di routine di magnesio ai pazienti con diabete non controllato è sicura e fisiologicamente appropriata.
VITAMINE
Perché molti pazienti con diabete e sindrome iperglicemica iperosmolare rientrano nei criteri della malnutrizione catabolica, essi sono a rischio di sviluppo della sindrome da refeeding.26 Pertanto, la somministrazione di un integratore di vitamine del complesso B, soprattutto tiamina, è prudente.4,20
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