Ci sono un certo numero di situazioni in cui i pazienti assumono farmaci sia a livello sistemico che topico e le questioni riguardanti la modifica o la sospensione dei farmaci devono essere affrontate prima dell’intervento di cataratta.
Molti pazienti (se non la maggior parte) assumono diluenti del sangue. Questo non è molto preoccupante per i pazienti con cataratta di routine, specialmente con piccole incisioni corneali, tuttavia i pazienti che hanno una procedura combinata di cataratta e glaucoma standard potrebbero essere a rischio di emorragia coroideale. I pazienti che sono a rischio di emorragia includono pazienti con glaucoma, miopia elevata, discrasia ematica e semplicemente età avanzata. Si deve soppesare il rischio di emorragia contro le possibilità di problemi sistemici come ictus o problemi cardiaci che possono verificarsi se il farmaco viene interrotto. Non interrompo abitualmente i farmaci, specialmente il warfarin, senza discuterne con il medico di medicina interna, ma voglio soprattutto assicurarmi che i pazienti non siano sovracoumadinizzati (che il loro INR sia nel range desiderato) e durante l’operazione cerco di ridurre al minimo il tempo in cui c’è ipotonia. Uno dei grandi vantaggi di fare questi casi con l’anestesia topica è che il paziente avrà un forte dolore improvviso e può avvertire che sta succedendo qualcosa; questo può avvisare, e io chiuderò rapidamente tutte le incisioni e pressurizzerò l’occhio. Questo mi è successo cinque volte, e siamo stati in grado di mantenere la coroide relativamente combinata.
L’altro gruppo di farmaci che portano a problemi con la cataratta sono gli inibitori alfa-1 (classicamente la tamsulosina) e forse altri farmaci che causano la sindrome dell’iride floscia intraoperatoria. È stato dimostrato che questo può accadere anche con una breve esposizione ai farmaci, e non aiuta a smettere i farmaci, ma fortunatamente sono state sviluppate strategie chirurgiche che permettono di gestire l’iride floscia e portare a risultati eccellenti. Qui la storia è la chiave.
La questione dei farmaci topici è una questione con molte opinioni diverse. Fortunatamente la maggior parte dei moderni farmaci per il glaucoma non hanno effetto sulla pupilla, ma abbiamo ancora pazienti che sono sotto pilocarpina o ioduro di echothiophate; questi possono causare pupille piccole e persino sinechie che devono essere trattate e anche portare ad una maggiore rottura della barriera emato-acquosa. Cerchiamo di sospenderli prima dell’intervento, ma dobbiamo fare attenzione a monitorare le pressioni se il nervo ottico è significativamente a rischio. Poiché gli analoghi della prostaglandina possono segnalare il percorso infiammatorio, c’è la preoccupazione che i pazienti che li assumono possano essere a maggior rischio di edema maculare cistoide. Io non interrompo il farmaco e, come la maggior parte delle serie riportate, non vedo una maggiore incidenza di ECM. Mi piace iniziare i farmaci antinfiammatori quattro o cinque giorni prima dell’intervento, cosa che faccio anche nei pazienti che assumono altri farmaci per il glaucoma che possono indurre una congiuntiva arrabbiata attivata nei casi in cui vengono sottoposti a una procedura combinata. Sarebbe bello poter sospendere i farmaci prima dell’intervento, ma ancora una volta è importante conoscere il controllo del glaucoma e lo stato del nervo ottico. Se anche piccoli aumenti di pressione potrebbero rischiare ulteriori danni, allora continuo i farmaci fino all’intervento e li sospendo nella chirurgia combinata, ma di solito non nella cataratta pura, anche se è probabile che inizialmente si ottenga un calo di pressione di 4-5 mm.
Gestire il regime post-operatorio può essere difficile perché molti dei pazienti con glaucoma rispondono agli steroidi, ma anche la trabeculite derivante dall’intervento può portare a problemi di pressione; è importante uno stretto monitoraggio con una manipolazione agile degli steroidi. Molti chirurghi preferiscono il difluprednato perché è uno steroide molto potente, ma può portare a picchi di pressione elevati che devono essere monitorati frequentemente e ridotti il più rapidamente possibile. Spesso mantenere l’equilibrio tra l’infiammazione e la pressione può comportare più dosaggi o cambi di farmaci.
Nota dei redattori: Il Dr. Crandall è professore e vicepresidente senior, direttore del glaucoma e della cataratta, co-direttore, Moran International Division, Moran Eye Center, Università dello Utah, Salt Lake City. Ha interessi finanziari con Alcon (Fort Worth, Texas).
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