Abstract
Gli odontomi rappresentano il tipo più comune di tumori benigni odontogeni delle mascelle tra i pazienti di età inferiore ai 20 anni. Questi tumori sono composti da smalto, dentina, cemento e tessuto pulpare. Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, vengono riconosciuti due tipi distinti di odontomi: odontoma complesso e odontoma composto. Negli odontomi complessi, tutti i tessuti dentali sono formati, ma appaiono senza una struttura organizzata. Negli odontomi composti, tutti i tessuti dentali sono organizzati in numerose strutture simili ai denti, note come denticoli. Gli odontomi composti sono spesso associati a denti permanenti adiacenti impattati e la loro rimozione chirurgica rappresenta la migliore opzione terapeutica. Viene presentato il caso di un paziente maschio di 20 anni con un odontoma composto associato a un canino mascellare impattato. Viene adottata una tecnica chirurgica minimamente invasiva per rimuovere la minor quantità possibile di tessuto osseo.
1. Introduzione
Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2005, l’odontoma è un tumore benigno odontogeno della giovane età. Nonostante questo, gli odontomi sono clinicamente considerati come formazioni simil-tumorali (amartomi dei tessuti dentali) o anomalie di sviluppo, piuttosto che vere neoplasie odontogene. Sono descritti due tipi principali di odontoma: (a) odontoma complesso, un modello amorfo e disordinato di tessuti dentali calcificati, e (b) odontoma composto, più denti miniaturizzati o rudimentali. L’odontoma composto ha una predilezione verso la mascella anteriore (61%), mentre solo il 34% degli odontomi complessi si verifica in questa zona; il tipo complesso mostra una predilezione per le mascelle posteriori (59%) e infine la zona premolare (7%). Entrambe le varianti sono costituite da tutti i tessuti dentali come smalto, dentina, cemento e polpa.
Gli odontomi composti hanno numerose strutture simili ai denti (con dimensioni e forma alterate) note come denticoli. Alla valutazione radiografica, gli odontomi composti appaiono come lesioni ben delimitate con un alone radiotrasparente contenente zone radiodense che rappresentano piccoli denticoli, separati da setti fibrosi, mentre nei tipi complessi gli elementi radiodensi appaiono come masse irregolari e disordinate senza alcuna somiglianza con strutture dentarie. Queste lesioni sono spesso associate a denti permanenti impattati. L’impattazione è stata definita come l’impedimento dell’eruzione di un dente ai tempi previsti in una posizione funzionale normale a causa della presenza di un ostacolo o di motivi di diversa natura. In tutti i casi, la rimozione chirurgica rappresenta la migliore opzione terapeutica e la prognosi dopo il trattamento è molto favorevole, con un’incidenza di recidive molto bassa.
Lo scopo di questo case report è di descrivere una procedura chirurgica minimamente invasiva per rimuovere un odontoma composto localizzato nella zona premascellare associato ad un canino permanente mascellare non erotto. Lo scopo di questa tecnica è quello di preservare il più possibile il tessuto osseo circostante al fine di promuovere la guarigione e causare meno disagio al paziente durante il periodo post-operatorio.
2. Descrizione del caso
Un paziente maschio di 20 anni in condizioni di salute apparentemente buone è stato indirizzato all’Unità Clinica Odontostomatologica, Dipartimento di Scienze Orali e Maxillofacciali (Università “Sapienza” di Roma, Italia), dal suo ortodontista per l’assenza del canino permanente superiore destro. Il soggetto non aveva una storia medica significativa e non aveva riportato traumi o infezioni orali. L’esame intraorale ha mostrato la presenza del canino primario destro nel periodo fisiologico di esfoliazione, il che significava nessuna corrispondenza tra l’età cronologica e quella dentale (Figure 1(a) e 1(b)).
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Un esame radiografico (radiografia panoramica) ha mostrato strutture radiopache multiple compatibili con una diagnosi provvisoria di odontoma composto e il canino destro non eretto in posizione mesiale (Figura 2).
Una tomografia computerizzata (CT) con il programma Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Germania) è stata eseguita per definire l’estensione della lesione e la topografia anatomica, mostrando il dente permanente non erotto posizionato oralmente rispetto all’odontoma (Figure 3(a) e 3(b)).
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In accordo con il paziente e il suo ortodontista, è stata pianificata la rimozione chirurgica dell’odontoma e del canino impattato associato. Il paziente ha ricevuto una singola dose di 2 g di amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima dell’intervento. L’intervento è stato eseguito in anestesia locale (2% mepivacaina con 1 : 100.000 epinefrina). Un lembo mucoperiosteo è stato inciso e sollevato e l’osso è stato rimosso dal lato vestibolare utilizzando un trapano manuale dentale a bassa velocità e una fresa in carburo di tungsteno fino a quando la corona del canino permanente impattato era esposta (Figura 4). Dopo la separazione della corona dalla radice con un trapano a mano dentale ad alta velocità e una fresa diamantata, il dente e il suo sacco follicolare sono stati estratti (Figure 5(a) e 5(b)). Anche l’estrazione del canino deciduo è stata eseguita (Figura 6). Un secondo lembo è stato eseguito sul lato vestibolare per l’estrazione di singole strutture dell’odontoma (Figura 7). La ferita è stata accuratamente irrigata con soluzione fisiologica e pulita con una medicazione sterile; il lembo è stato riposizionato e suturato con sutura assorbibile 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgio) (Figura 8).
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L’esame istologico ha confermato la diagnosi clinica e radiografica di odontoma composto. Il trattamento postoperatorio consisteva in amoxicillina e acido clavulanico (1 g due volte al giorno per 5 giorni), paracetamolo (500 mg due volte al giorno per 2 giorni, e poi secondo necessità), e spray digluconato di clorexidina (CHX, 0,2%).
Il paziente è stato rinviato all’ortodontista per continuare il trattamento e successivamente sarà programmato l’intervento per l’inserimento dell’impianto.
Dopo 2 anni, è stata programmata la riabilitazione implantare: l’impianto (impianto BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) è stato posizionato ed è stato adottato il tradizionale protocollo di carico in due fasi. Le radiografie periapicali eseguite al momento del posizionamento dell’impianto non hanno mostrato segni di recidiva o complicazioni nel sito chirurgico (Figura 9). Dopo tre mesi, il restauro protesico definitivo sarà eseguito con una corona monoblocco cementata in porcellana-fusa-metallo.
Confermiamo di aver letto la Dichiarazione di Helsinki e di aver seguito le linee guida riguardanti questo rapporto.
3. Discussione
Il termine “odontoma” fu introdotto da Paul Broca nel 1867 per descrivere “tumori formati dalla crescita eccessiva di tessuti dentali transitori o completi”. Gli odontomi sono lesioni intraossee localizzate principalmente nella mascella anteriore e nella mandibola anteriore, sebbene siano state riportate anche lesioni localizzate nei tessuti molli gengivali. La maggior parte degli odontomi sono asintomatici, anche se raramente sono stati osservati gonfiore, dolore, suppurazione, espansione ossea e spostamento dei denti. La loro patogenesi è stata associata a una serie di cause tra cui il trauma durante la dentizione primaria, anomalie ereditarie come la sindrome di Gardner, la sindrome di Hermann, e la sindrome nervosa delle cellule basali, iperattività odontoblastica, o alterazioni dei componenti genetici responsabili del controllo dello sviluppo dentale. Lo sviluppo dell’odontoma è comunemente associato alla mancata eruzione dei denti permanenti, all’impattazione e all’esfoliazione ritardata dei denti primari. In questo caso, la presenza dell’odontoma ha impedito l’eruzione fisiologica del canino mascellare permanente. In accordo con la letteratura, il paziente non aveva dolore ma la patogenesi della lesione è risultata sconosciuta: non sono stati riportati precedenti episodi traumatici o infettivi e l’anamnesi era negativa.
Il trattamento di scelta per gli odontomi composti è la rimozione chirurgica, seguita da analisi istopatologica per confermare la diagnosi. Secondo la letteratura, la gestione ottimale del dente impattato dovrebbe consentire la sua conservazione e il suo riposizionamento in arcata. D’altra parte, i denti impattati sono spesso segnalati per essere estratti contemporaneamente all’odontoma. In questo caso, il canino permanente non era recuperabile e quindi è stato rimosso insieme all’odontoma composto al fine di riabilitare il paziente con una protesi supportata da impianti.
In questo caso, la rimozione dell’odontoma è stata seguita dall’estrazione dei canini decidui e permanenti. La difficoltà chirurgica è stata determinata dalla necessità di adottare una tecnica il più conservativa possibile in previsione del successivo intervento di inserimento dell’impianto. Pertanto, la rimozione del tessuto osseo intorno alla ferita è stata ridotta al minimo, rendendo più complicate le fasi chirurgiche di rimozione della lesione e del dente.
Un’attenta valutazione con radiografie panoramiche e CT Dentascan ha rivelato una posizione buccale del canino permanente all’odontoma. Per questo motivo, è stato scelto un doppio accesso, creando due piccoli vuoti ossei con l’uso di un trapano a mano dentale a bassa velocità e una fresa in carburo di tungsteno per estrarre i componenti da due diversi piccoli siti invece di uno solo grande. Questo approccio conservativo ha permesso di risparmiare la preziosa cresta ossea e di evitare la formazione di difetti tissutali; non è stato quindi necessario utilizzare materiali di riempimento o eseguire procedure di rigenerazione ossea guidata a differenza di altri casi riportati in letteratura.
E’ stata infine effettuata un’analisi istologica per confermare la diagnosi di odontoma.
In conclusione, la presenza di odontoma in associazione al canino impattato richiede una diagnosi precoce e un trattamento chirurgico di rimozione. Un’attenta conoscenza e un’eccellente valutazione dei documenti radiografici sono essenziali per risolvere adeguatamente ogni caso clinico. L’adozione di un approccio chirurgico conservativo è consigliabile, al fine di preservare i tessuti dentali e ottenere una guarigione ottimale dei tessuti. Una valutazione istologica è necessaria per confermare la corretta diagnosi di odontoma.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai genitori del paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini che lo accompagnano.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.