Fernando Carbonell dice: Prima di tutto vorrei ringraziare il dottor Carlos Cano, per averci inviato questo nuovo e interessante caso per conoscere le opinioni del nostro forum di chirurghi. Carlos Cano, per averci inviato questo nuovo e interessante caso per conoscere le opinioni del nostro forum di chirurghi.
Dr. Carlos Cano, nella nostra unità faremmo quanto segue:
1.- TAC dinamica (manovra di Valsalva), interpretata da un buon radiologo, che ci informerà dei difetti di parete, sia dell’eventrazione mediale che dell’ernia da colostomia; oltre allo stato dei muscoli e alla quantità di volume erniato.
Alla vista delle fotografie non sembra che ci sia una perdita del diritto di dimora, ma c’è una grande retrazione dei muscoli retti.
2.- Studio del moncone rettale, mediante colonscopia o clistere opaco, per vedere la sua lunghezza e le possibilità di anastomosi al sigmoide con autosutura attraverso l’ano. Questo spesso non è possibile o è impossibile a causa della rigidità e dell’accorciamento del moncone durante questi due anni. Questo cambierebbe la strategia della riparazione simultanea, poiché ripareremmo le ernie lasciando la colostomia definitiva. Il paziente ha 62 anni e deve essere ben informato delle possibili incidenze e complicazioni nel periodo postoperatorio dopo il tentativo di rianastomosi in condizioni inadatte.
3.- Se si decide di intervenire, e ristabilire il transito anale: “ginnastica” della zona perineale e anale per avere sensazione e ritenzione defecatoria. Sarebbero necessari due anni senza funzione dello sfintere anale.
4.- Esplorazione della pelle e del suo stato in dettaglio, se necessario consultare un chirurgo plastico, per vedere le possibilità. È molto importante sapere che possiamo chiudere la pelle alla prima intenzione o che abbiamo qualche risorsa per evitare l’infezione o la chiusura alla seconda intenzione perché la protesi potrebbe essere esposta se è sottocutanea e persino infettarsi anche se fosse sottomuscolare.
5. (Vedere i protocolli di preparazione).
6.- Una volta identificate le ernie, si possono considerare due soluzioni:
a) Con ripristino del transito intestinale: sapendo che il moncone rettale permette l’anastomosi al sigma, si considererebbe la riparazione attraverso un accesso mediano, con adesiolisi, liberando il moncone rettale e il sigma, staccando l’angolo splenico se necessario, assicurandosi che l’anastomosi sia senza tensione. Ripareremmo il difetto della parete con la nostra tecnica di separazione dei componenti a uno o due livelli, utilizzando una grande protesi 50 x 50 in polipropilene o PVDF.
c) Se la rianastomosi non è possibile, ripareremo le ernie come segue. Protesi a camino intraperitoneale per la colostomia, spostandola o meno a seconda che abbia funzionato. Separazione dei componenti a un primo livello e con un’incisione nella protesi per far posto alla colostomia. Due protesi: quella usata per riparare la colostomia e quella usata per riparare la parete.
Abbiamo presentato un caso risolto con questa tecnica che può essere consultato sul nostro sito: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
e anche:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Aggiungerei che tutto deve essere praticato con le più alte norme di asepsi, chiudendo la colostomia sulla pelle prima di introdurla nella cavità, lavaggi con soluzione antisettica, cambi di guanti, ecc. ecc. e naturalmente una buona profilassi antibiotica con preparazione del colon seguita da una potente antibiotica per e post-operatoria.
8.- Se c’è una rianastomosi c’è un drenaggio in Douglas e vicino all’autosutura. Lealtà al paziente prima dell’intervento chirurgico sollevando le possibili incidenze come è un intervento complesso e con molti fattori che possono influenzare negativamente la riparazione.
Come un commento finale, in attesa di vedere la dinamica CT e la decisione di prendere, vorrei aggiungere che si deve conoscere il paziente ed essere “lì” la decisione sarà sempre il vostro Dr. Cano. Posso anche assicurarvi, senza essere trionfalista in alcun modo, che i nostri casi sono andati bene. Posso inviarvi fotografie prima e dopo.
Ricevete affettuosi saluti dalla Spagna con tutto il mio rispetto e grazie per il vostro interesse.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spagna. Hospital La Fe. Wall Surgery)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spagna. Hospital La Fe. Cirugía Pared)