Epatite autoimmune ad insorgenza acuta: Presentazione clinica e risultati del trattamento | Annals of Hepatology

4Discussione

In questo studio, abbiamo analizzato le caratteristiche cliniche, biochimiche e istologiche insieme ai risultati del trattamento e alla mortalità nei pazienti con AIH ad insorgenza acuta. Questa presentazione è unica e differisce dalla AIH classica. In uno studio precedente, abbiamo dimostrato che quasi un terzo dei pazienti con AIH aveva una presentazione acuta al momento della diagnosi. Questa cifra era vicina al 36,4% riportato per l’Arabia Saudita occidentale. D’altra parte, i rapporti internazionali sull’AIH ad insorgenza acuta hanno rivelato tassi diversi da diversi studi. Per esempio, quando la diagnosi di presentazione acuta era basata su parametri biochimici, l’EAI ad insorgenza acuta variava dal 5,6% al 26%. Tuttavia, quando la definizione di presentazione acuta si è basata sulle caratteristiche istologiche e sulla presenza di necrosi centrilobulare (CLN), il tasso di insorgenza acuta dell’EAI è aumentato al 31,7% e fino all’87% in alcuni rapporti. Nella nostra coorte, l’età di presentazione dell’EAI ad insorgenza acuta non era diversa da quella riportata per l’EAI classica. Tuttavia, l’età media dei nostri pazienti è molto più bassa rispetto ad alcuni studi internazionali che hanno riportato un’età media di 42-58 anni. Inoltre, l’EAI ad insorgenza acuta coinvolge una vasta gamma di gruppi di età (da 13 a oltre 80 anni). La maggior parte dei nostri pazienti era di sesso femminile, un modello tipico delle malattie autoimmuni, compresa l’AIH, e abbiamo confermato che la forma acuta non era un’eccezione. Sulla base dei parametri biochimici e istologici, diversi rapporti precedenti sull’AIH ad insorgenza acuta hanno suddiviso la malattia in vera (autentica) AIH ad insorgenza acuta ed esacerbazione acuta di AIH cronica preesistente. Questo è in linea con il nostro studio, in cui l’8,6% dei pazienti aveva evidenza di splenomegalia, che è suggestiva di ipertensione portale, e le biopsie epatiche di quasi il 40% presentavano fibrosi avanzata. Questo risultato non è insolito, dato che l’AIH è caratterizzata da un decorso insidioso con fasi di esacerbazione e remissione. I sistemi di punteggio diagnostico originali e semplificati per l’AIH sono meno accurati nella diagnosi di AIH ad insorgenza acuta. Questo rappresenta tradizionalmente una sfida diagnostica che porta a ritardi nella diagnosi e, quindi, nell’inizio dell’immunosoppressione. Tali ritardi nella gestione della malattia possono consentire la progressione della malattia nella forma fulminante dell’EAI, che può richiedere un trapianto di fegato immediato. Nella nostra coorte, il follow-up relativamente lungo ci ha permesso di considerare la risposta al trattamento e ha aiutato a identificare i casi che avrebbero potuto essere esclusi sulla base dei loro punteggi iniziali. Abbiamo usato livelli di transaminasi elevati oltre 10 volte il limite superiore normale come parte della definizione di epatite acuta. Rapporti precedenti hanno utilizzato una definizione simile per l’AIH ad insorgenza acuta con una ALT sierica di 5-10 volte il limite superiore normale. Il profilo autoimmune ha mostrato una positività ANA e ASMA isolata o entrambe insieme in circa il 90% dei casi. Questo è simile ai rapporti di Yamamoto et al. e Fujiwara et al. Le IgG sieriche elevate sono un importante indicatore biochimico utilizzato nella diagnosi di AIH. Nel presente studio, i livelli di IgG erano più alti rispetto a quanto riportato in precedenza per l’AIH classica. Mentre Dohmen et al. hanno riportato una tendenza simile, alcuni autori hanno riportato IgG sieriche più basse rispetto all’AIH cronica e IgG normali in circa il 30-47% dei pazienti. L’analisi istologica ha rivelato che la maggior parte dei nostri pazienti aveva un’infiammazione da moderata a grave, tuttavia, non era chiaro se questo avesse un impatto sulla prognosi complessiva.

La fibrosi era altamente prevalente in questa coorte di pazienti nonostante la loro presentazione acuta ed era associata a una scarsa sopravvivenza. Allo stesso modo, studi precedenti sull’AIH ad insorgenza acuta hanno trovato una grave infiammazione acuta con CLN nei pazienti con AIH ad insorgenza acuta. Diversi ricercatori hanno dimostrato che il 55-65% dei pazienti con EAI ad insorgenza acuta mostrava prove di cronicità all’esame istologico. La risposta complessiva iniziale al trattamento è stata eccellente con un tasso di risposta completa dell’80%. Il tasso di risposta per l’EAI ad insorgenza acuta è stato dimostrato essere simile all’EAI cronica in diversi rapporti, tuttavia, i tassi di risposta riportati variano dal 36 al 100%. Yamamoto et al. hanno scoperto che l’uso di steroidi a impulsi non ha influenzato il risultato del paziente rispetto a un regime convenzionale di dosaggio degli steroidi. Questa differenza osservata nel tasso di risposta può derivare dalle diverse definizioni di AIH ad insorgenza acuta utilizzate per la diagnosi.

Il fallimento del trattamento può portare alla progressione verso la forma fulminante di AIH ad insorgenza acuta, che richiede un trapianto di fegato urgente e causa mortalità. In questo studio, il 2,9% dei pazienti con AIH ad insorgenza acuta ha richiesto il trapianto di fegato e questo tasso è simile a quello riportato da Yamamoto et al. Al contrario, Yeoman et al. hanno riportato un tasso del 48% di trapianto di fegato nella loro coorte; questo potrebbe essere dovuto alla loro inclusione di pazienti con forme gravi (fulminanti) di AIH ad insorgenza acuta. Circa un quinto dei nostri pazienti non ha raggiunto la remissione. Questi pazienti hanno maggiori probabilità di progredire verso un esito fulminante o addirittura verso la mortalità. Yamamoto et al. hanno dimostrato che la presentazione acuta grave dell’EAI, ma non l’esacerbazione acuta dell’EAI cronica, aveva maggiori probabilità di progredire verso la morte durante il follow-up. Sfortunatamente, nell’AIH, non esistono biomarcatori specifici e misurabili che correlino con la sua patogenesi, la progressione della malattia, la ricaduta, la remissione o la risposta al trattamento. Tuttavia, alcuni biomarcatori sono utilizzati come importanti indicatori terapeutici: acidi micro-ribonucleici, morte programmata solubile-1 (sPD-1), fattore inibitorio della migrazione dei macrofagi (MIF), CD163 solubile, fattore di attivazione delle cellule B (BAFF), e modelli di metaboliti nel sangue. È stato proposto che questi marcatori possiedono caratteristiche specifiche che potenziano la loro importanza come marcatori surrogati del processo infiammatorio, che possono essere monitorati durante il trattamento. Nishikawa et al. hanno riferito che i livelli sierici di BAFF e di proteina 10 (IP-10), inducibile dall’interferone-γ, sono utili per valutare il grado di infiammazione epatica nell’AIH. Aarslev et al. hanno studiato pazienti con AIH attiva, risposta parziale e risposta completa alla terapia standard. Hanno scoperto che i livelli di sPD-1 erano più alti nei pazienti con AIH attiva e nei rispondenti parziali rispetto ai rispondenti completi. Assis et al. hanno dimostrato che un polimorfismo MIF è associato alla gravità della malattia nell’AIH, come indicato da ALT elevate, e richiede il mantenimento della terapia steroidea.

Il presente studio ha alcune limitazioni. Non siamo stati in grado di testare nessuno dei suddetti biomarcatori perché non erano disponibili per la pratica clinica quotidiana nei nostri centri. Un profilo biochimico esteso dovrebbe essere incluso negli studi futuri per facilitare l’identificazione dei biomarcatori prognostici. La natura retrospettiva di questo studio e la mancanza di un protocollo standardizzato per il trattamento e il follow-up limitano anche la nostra capacità di tracciare collegamenti causali tra i dati. Sono necessari futuri studi a lungo termine, multicentrici e prospettici per comprendere meglio la malattia e informare la sua diagnosi, in particolare per i pazienti con epatite acuta con eziologia non chiara. I vantaggi di questo studio includono l’essere uno studio multicentrico con un numero relativamente alto di pazienti, data la natura non comune della malattia di interesse. Inoltre, la lunga durata del follow-up ha permesso un’indagine senza precedenti sui risultati del trattamento a lungo termine dell’AIH ad insorgenza acuta. Questo studio ha illuminato diversi aspetti clinicamente rilevanti di una malattia relativamente rara con indagini limitate in tutto il mondo. I risultati qui descritti confermano che la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono fondamentali per arrestare la progressione verso l’insufficienza epatica, ridurre la necessità di trapianto di fegato e aumentare la sopravvivenza.

5Conclusione

L’AIH ad insorgenza acuta è una malattia che richiede una diagnosi e una gestione precoci per garantire un esito favorevole al paziente. In questo studio, abbiamo descritto le caratteristiche cliniche, biochimiche e istologiche di questa malattia, oltre alla risposta a lungo termine alla terapia e alla sopravvivenza. Le transaminasi e le IgG elevate con ANA e ASMA positivi sono i segni distintivi dell’AIH ad insorgenza acuta, tuttavia l’assenza di questi parametri non esclude totalmente una diagnosi positiva. Una gran parte dei nostri pazienti ha mostrato una notevole fibrosi e cirrosi nonostante la presentazione acuta. Nel complesso, abbiamo osservato un’eccellente risposta iniziale al trattamento; tuttavia, la mortalità a lungo termine è stata più elevata rispetto alla popolazione generale dei pazienti, in particolare per i pazienti con cirrosi.

Abbreviazioni

AIH

epatite autoimmune

LFT

test di funzionalità epatica

ALT

transaminasi di alanina

AST

transaminasi di aspartato

ALP

fosfatasi alcalina

GGT

gamma-glutamil transferasi

TB

bilirubina totale

INR

rapporto internazionale normalizzato

ANA

anticorpo antinucleare

ASMA

anti-anti muscolo liscio

AMA

anticorpo antimitocondriale

IgG

immunoglobulina G

IgM

immunoglobulina M

Sostegno finanziario

Gli autori di questo manoscritto non hanno ricevuto alcuna sovvenzione o finanziamento da agenzie pubbliche o commerciali.

Conflitti di interesse

Nessun conflitto di interesse da rivelare.