Questo grande studio di coorte retrospettivo ha valutato l’impatto della rifaximina sugli esiti dei pazienti cirrotici ospedalizzati con encefalopatia epatica (HE) (non tutta la cirrosi scompensata).1 L’endpoint primario di questo studio era la sopravvivenza globale con endpoint secondari che includevano la recidiva di HE epatica, lo sviluppo di peritonite batterica spontanea (SBP), la sindrome epatorenale (HRS) e il sanguinamento delle varici. Come notano gli autori, ci sono stati diversi studi che hanno esaminato parti di questo studio, ma avevano piccoli numeri e/o un breve follow-up e quindi, non erano abbastanza forti per trarre conclusioni definitive soprattutto su altre complicazioni come SBP e HRS.2 Hanno trovato che nei pazienti senza HCC, il trattamento con rifaximina era significativamente associato a una sopravvivenza complessiva prolungata e a rischi ridotti di SBP, emorragia varicea e HE ricorrente.
Anche se i risultati primari complessivi sono stati mantenuti quando le coorti dello studio sono state analizzate nel loro insieme, è interessante che gli autori hanno trovato una differenza significativa di sopravvivenza tra i pazienti con carcinoma epatocellulare (HCC) e quelli senza HCC che ha portato a un’ulteriore stratificazione di questi due gruppi con un follow-up mediano di 18 mesi.
Tra le due coorti di HE, la maggioranza aveva HCC (621 vs 421). Inoltre, la mortalità a 1 anno era del 65% nella coorte HCC ed è probabile che la morte e la maggior parte delle insufficienze epatiche fossero legate all’HCC.
In generale, l’HCC non è una popolazione ottimale per studiare gli esiti principali a meno che non abbiano una malattia stabile, altrimenti è tipicamente il fattore limitante in cui la prognosi dipende dall’HCC. È per questo motivo che molti studi clinici escludono i pazienti con HCC, a meno che non si tratti di uno studio sul cancro.
Il punteggio Child-Turcotte-Pugh (CTP) non era significativamente diverso tra i gruppi HCC e non-HCC 54,3% vs 55,1% e quindi non spiega la disparità di mortalità tra i due gruppi.
Non è sorprendente che nella coorte HCC la sopravvivenza non sia migliorata perché la rifaximina non tratta il cancro. Se si dovessero studiare i pazienti con HCC in questo contesto, la coorte richiederebbe una malattia stabile e nessuna progressione per un lungo periodo di tempo. La forza di questo studio risiede nella coorte non HCC.
Guardando più da vicino la Figura 2/Box A dei pazienti non HCC, la differenza di sopravvivenza tra i due gruppi è diventata più pronunciata dopo 12 mesi ed era abbastanza significativa negli anni 2, 3 e 4. Questo può suggerire che l’effetto di rifaximina sulla sopravvivenza richiede tempo per manifestarsi e quindi processi rapidamente progressivi (sia a causa di HCC o di un rapido tasso di progressione della malattia epatica) possono smussare l’effetto.
Rifaximina è utile nei pazienti HE e come suggerisce questo studio, potenzialmente in altre complicazioni dell’ipertensione portale a causa della modulazione del microbiota intestinale che può diminuire la traslocazione batterica e l’endotossinemia. Tuttavia, se la rifaximina abbia o meno un beneficio al di fuori dell’impostazione dell’HE è ancora sconosciuto.
È noto che più scompenso (o punteggio CTP più alto) è associato a una prognosi peggiore. Sarebbe stato interessante vedere dati separati in diversi gruppi di malattia. Quelli con un singolo scompenso possono beneficiare maggiormente della rifaximina; tuttavia, quelli con scompensi multipli possono avere un alto tasso di mortalità a breve termine e possono non fornire abbastanza tempo perché l’effetto della rifaximina sia manifesto.
Non è irragionevole presumere che, poiché l’HE è direttamente associato ad un aumento della morbilità e della mortalità, il trattamento dell’HE possa comportare il contrario. La diminuzione dell’incidenza dell’HE può essere associata a una migliore nutrizione, mobilità, conformità ai farmaci e alla dieta, diminuzione delle complicazioni come l’aspirazione, l’ospedalizzazione, la sepsi, ecc.
Nel complesso, questo è stato un bello studio che fornisce ulteriori dati che rifaximin può essere associato a una diminuzione delle complicazioni cirrotiche e a una migliore sopravvivenza in quelli con HE. I futuri studi clinici a lungo termine sono necessari per indirizzare quelli senza HE e con o senza altri scompensi cirrotici, al fine di valutare se rifaximina può diminuire il rischio di progressione o ritardare lo scompenso iniziale.