La presidenza del presidente George H. W. Bush è finita nel gennaio 1993. I risultati del suo primo mandato non includevano una riforma sanitaria completa, ma cosa sarebbe successo se fosse stato rieletto? La sua recente morte ha fornito un’opportunità per quelli di noi che hanno lavorato per lui di riflettere su questa domanda.
Il presidente Bush ha inquadrato il dibattito sulla politica sanitaria come contenimento dei costi prima, accesso dopo. Ha dichiarato questa posizione nel suo discorso sullo stato dell’Unione del 1992, affermando che “i costi sanitari americani sono esplosi” e che “semplicemente non possiamo permettercelo”. Ha proceduto a presentare la sua proposta per espandere l’accesso, che era incentrata su un nuovo credito d’imposta per aiutare gli americani a basso reddito ad acquistare un’assicurazione sanitaria.
Questa dichiarazione pubblica rifletteva il dibattito sulla politica sanitaria all’interno della sua amministrazione. Il suo discorso inaugurale, in cui disse: “Abbiamo più volontà che portafoglio”, prefigurava quel dibattito. Chiunque abbia considerato le grandi questioni di politica sanitaria sapeva che le risposte erano follemente costose. Qualsiasi proposta per aiutare più americani a ottenere un’assicurazione sanitaria sarebbe stata una sconfitta. Una parte sarebbe stata sicura di attaccarla come “inadeguata”. E non c’era un’altra parte. Coloro che sostengono il contenimento fiscale arrivano alla loro posizione per necessità, non per entusiasmo. In politica, non sempre si affronta l’agenda di propria scelta.
Un presidente può spostare argomenti nell’agenda nazionale. Ma i presidenti possono anche trovarsi ad affrontare argomenti che non si trovano in un momento di loro scelta. E così è stato con l’assistenza sanitaria e l’amministrazione Bush.
Poco dopo il discorso sullo stato dell’Unione del 1992, l’amministrazione Bush pubblicò un documento di 94 pagine intitolato “Il programma completo di riforma sanitaria del presidente”. Il direttore del bilancio del presidente, Richard G. Darman, capì che ci si aspettava che qualsiasi nuovo piano di assistenza sanitaria fosse “completo”. Per soddisfare la definizione, un piano doveva dire qualcosa di significativo (uno standard non definito) sull’accesso. Piuttosto che sfidare quell’etichetta, Darman mirava ad ampliare il termine “completo”. Ha detto che l’amministrazione doveva offrire un piano che non poteva essere liquidato per non essere “completo”, ma che avrebbe portato avanti l’idea che il contenimento dei costi crescenti dell’assistenza sanitaria deve andare di pari passo con l’aumento dell’accesso.
Il piano completo dell’amministrazione Bush è iniziato con dei principi. In primo luogo, mirare a coloro che avevano più bisogno di aiuto. Questo significava un credito d’imposta piatto per gli americani a basso reddito non coperti da Medicaid. L’importo del credito sarebbe diminuito per gli individui sopra il livello di povertà, e quelli nella fascia di reddito medio avrebbero ricevuto una deduzione. Poi vennero le misure di contenimento dei costi. Queste includevano sforzi per promuovere l’assistenza coordinata, impedire le leggi sui benefici imposti dallo stato, influenzare l’approccio del sistema legale alla negligenza medica e riformare il pagamento nei programmi pubblici. Il programma ha anche stanziato risorse per programmi di prevenzione e sistemi computerizzati di cartelle cliniche – iniziative che sottolineavano come il miglioramento della salute potesse contenere i costi.
L’uso di un credito d’imposta come leva politica per espandere l’accesso era una dichiarazione sia politica che politica. Questo approccio affermava l’impegno dell’amministrazione ad usare le risorse del governo per aiutare le persone a comprare l’assicurazione sanitaria nel mercato privato. Ma offriva anche un’alternativa a Medicare-per-tutti o ai mandati play-or-pay – strumenti politici che figuravano nei piani che erano stati offerti come riforma “completa”.
Se Bush fosse stato rieletto, la sua proposta di riforma sanitaria del 1992 avrebbe fornito un punto di partenza per il processo legislativo. I Democratici hanno perso seggi alla Camera nel 1992, ma i loro 258 seggi li collocano ancora molto al di sopra dei 219 richiesti per la maggioranza. Al Senato, i Democratici persero un seggio ma ne tennero ancora 56. Anche se Bush fosse stato rieletto, avrebbe continuato ad affrontare un Congresso con una maggioranza democratica.
Come presidente che affronta un Congresso con una maggioranza del partito politico opposto, Bush aveva due fonti di influenza. Poteva stabilire un’agenda e sollecitare il Congresso ad agire, e poteva firmare o porre il veto a qualsiasi legislazione che arrivava sulla sua scrivania. I due risultati legislativi caratteristici del suo primo mandato furono gli emendamenti al Clean Air Act e l’Americans with Disabilities Act. In entrambi i casi, aveva fissato i parametri per una legislazione accettabile, dando ai membri del Congresso un metro di giudizio che diceva loro cosa avrebbe o non avrebbe firmato in legge.
Il Budget Enforcement Act del 1990 ha creato regole “pay-as-you-go” per vincolare la spesa del Congresso. Queste regole avrebbero assicurato che qualsiasi nuova legislazione sull’assistenza sanitaria non avrebbe aumentato il deficit federale. La riforma sanitaria avrebbe dimostrato che questo accordo aveva avuto un impatto. Un principio vincolante più significativo sarebbe stato l’insistenza dell’amministrazione sul fatto che la “riforma globale” fosse finanziata all’interno dell’impegno federale esistente per l’assistenza sanitaria. I fornitori avrebbero inteso quelle efficienze di programma come “tagli” e sarebbero stati abituati a condurre una guerra di bilancio.
Il piano dell’amministrazione Bush avrebbe dovuto affrontare l’opposizione su diversi fronti. Datori di lavoro, sindacati e assicuratori sanitari si sarebbero opposti a un cambiamento nel trattamento del codice fiscale dell’assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro. I Democratici del Congresso, nel frattempo, avrebbero lamentato l’inadeguatezza dei crediti d’imposta proposti dall’amministrazione. L’amministrazione avrebbe risposto chiedendo quanto più stretto quei membri del Congresso erano disposti a rendere il limite d’imposta per pagare crediti d’imposta più generosi.
Il limite d’imposta era la misura più significativa e politicamente più impegnativa del piano per compensare i costi. Il limite fiscale appariva nel foglio di calcolo interno che sosteneva la proposta di Bush del 1992, ma era una prova di concetto; sì, c’erano modi per pagare il piano. Anche prima che l’amministrazione rilasciasse la sua proposta, i repubblicani del Congresso hanno spinto indietro. Il rappresentante Willis Gradison (R-OH), la principale voce repubblicana della Camera su molte questioni di politica sanitaria, si sedette con il capo dello staff della Casa Bianca Sam Skinner per mettere in guardia dal fare la proposta, innescando un momento di “stop alle stampe”. Il Government Printing Office smise di stampare il documento di bilancio in modo che potesse essere preparata una nuova versione che non facesse riferimento al tetto delle tasse.
I negoziati sulla sanità del 1993 avrebbero potuto svolgersi in uno dei due modi: Ci sarebbe potuto essere il tipo di negoziazione che presupponeva un “momento Rose Garden” (una cerimonia di firma della nuova legge), o non ci sarebbe potuto essere alcun accordo. Il senno di poi suggerisce che il risultato “nessun accordo” era il più probabile. L’assistenza sanitaria era una questione opzionale per il presidente Bush. Non l’aveva messa nell’agenda nazionale. Doveva incolpare il Congresso controllato dai Democratici se non fosse stato in grado di approvare una legge da fargli firmare.
Il tetto fiscale si era dimostrato una politica con pochi amici al di fuori dei membri dell’American Economic Association. I repubblicani al Congresso, a cui non piaceva quello che era successo alla promessa di “nessuna nuova tassa” nell’accordo sul bilancio del 1990, sarebbero stati probabilmente scettici. Il limite avrebbe avuto un impatto sproporzionato su coloro che vivevano nei sobborghi rappresentati dai repubblicani come Gradison. Questi erano due colpi contro di esso.
E che dire dei Democratici del Congresso? Quelli che più volevano aumentare l’accesso sarebbero stati meno entusiasti di uno schema basato sul credito d’imposta. Volevano “Medicare per tutti” o “giocare o pagare”, entrambi approcci che il presidente Bush ha chiarito che non avrebbe firmato. Per molti democratici, l’opposizione dei sindacati avrebbe reso un tetto massimo d’imposta difficile da digerire.
Un possibile compromesso sarebbe stato quello di fissare l’imposta in modo che solo i piani più costosi avessero un impatto. Questo avrebbe ridotto sia il dolore politico associato alla proposta che l’importo disponibile per pagare l’espansione dell’accesso. Un altro percorso verso il Rose Garden sarebbe stato quello di riconoscere che una riforma “completa” non era politicamente realistica e di accontentarsi dell’incrementalismo. Il rappresentante Henry Waxman (D-CA), presidente di una sottocommissione sanitaria della Camera, aveva sfruttato con successo questo approccio per espandere la popolazione coperta dai programmi statali Medicaid. Senza dubbio, avrebbe potuto suggerire un’espansione di Medicaid.
Qualunque sia il risultato, lo sforzo dell’amministrazione Bush per attuare la riforma sanitaria avrebbe dimostrato quanto sia difficile espandere l’accesso risistemando gli importi che il governo federale già dedica all’assistenza sanitaria. È molto più facile aumentare l’accesso quando il processo è additivo piuttosto che a somma zero. Un processo additivo allarga le basi imponibili o aumenta le tariffe. Un tale approccio sarebbe stato politicamente possibile solo se i repubblicani fossero stati in disparte, come lo sono stati per i primi due anni delle amministrazioni Clinton e Obama, quando i democratici controllavano la presidenza ed entrambi i lati di Capitol Hill.
L’amministrazione Bush potrebbe essere finita nel 1993, ma la sua affermazione che una riforma “completa” richiede di affrontare i costi e di espandere l’accesso è rimasta nel discorso politico. C’erano molte ragioni per cui l’amministrazione Clinton non ha raggiunto un “momento Rose Garden” per la riforma sanitaria, e le complessità dei meccanismi di controllo dei costi erano tra queste.
L’effetto più importante di un secondo mandato di Bush sarebbe stato quello di mantenere i repubblicani del Congresso dentro la tenda della politica sanitaria. Quelli che non approvavano la volontà del presidente Bush di impegnarsi con i democratici del Congresso avrebbero potuto brontolare, riducendo probabilmente il numero di voti repubblicani a favore di qualsiasi pacchetto finale.
Senza un presidente del proprio partito, i repubblicani del Congresso erano liberi di giocare il ruolo del partito di opposizione. Lo fecero con grande successo. Sia la Camera che il Senato passarono al controllo repubblicano nelle elezioni del 1994, la Camera per la prima volta in 40 anni. Sarebbero passati 14 anni prima che la Camera, il Senato e la Casa Bianca fossero di nuovo nelle mani di un partito che mettesse una riforma sanitaria “completa” in cima all’agenda, e questa volta i Democratici non avrebbero sprecato l’occasione.