Acute critical limb ischemia (ACLI) spesso presenta con più occlusione arteriosa distale da rottura della placca (“leg attack”) rispetto a un processo tromboembolico, tipicamente da una fonte cardiaca (es., fibrillazione atriale). Gli specialisti interventisti vascolari cercano di distinguere tra ACLI da afflusso e ACLI da deflusso quando pianificano una strategia di trattamento. In generale, la ACLI da afflusso coinvolge tipicamente i vasi aortoiliaci e l’arteria femorale comune (CFA), mentre la ACLI da deflusso coinvolge l’arteria femorale superficiale (SFA) e i vasi più distali, compresi i vasi tibiali e l’ansa plantare.
La malattia da afflusso che porta alla ACLI può presentarsi come occlusione acuta di un’arteria iliaca da una fonte embolica in un paziente “naïve” di malattia arteriosa periferica (PAD). Tuttavia, nei pazienti con PAD nota e precedente malattia di afflusso, spesso deriva dalla compromissione acuta di una via collaterale. Per esempio, l’occlusione dell’arteria profunda in un paziente con una preesistente occlusione SFA e una grave ostruzione del deflusso può portare alla ACLI. Se si può ricanalizzare l’occlusione più prossimale, anche se questo migliora solo il flusso collaterale distale, si può ottenere un sollievo dalla ACLI.
Rapporto di caso
Una donna di 59 anni con una storia medica passata di diabete mellito, ipertensione, uso di tabacco e PAD estesa è stata trasferita alla nostra struttura con un’insorgenza acuta di disagio all’estremità inferiore destra, parathesia e diminuzione del range di movimento per circa 12 ore. Il paziente ha riferito il peggioramento della claudicazione negli ultimi giorni e ha avuto un cambiamento acuto dei sintomi che l’ha spinta a cercare l’attenzione medica al suo dipartimento di emergenza locale.
L’esame vascolare dell’estremità inferiore destra ha rivelato un impulso femorale debolmente palpabile, con impulso assente e segnale Doppler delle arterie poplitee, pedis dorsale e tibiale posteriore. La gamba dalla metà della coscia in giù era fredda al tatto, con diminuzione della sensazione e della gamma di movimento. È stato determinato per avere ACLI di categoria IIb. Il paziente non era noto alla nostra istituzione e aveva, dall’anamnesi, una PAD estesa e grave con procedure multiple, sia chirurgiche che endovascolari.
Spesso, nei centri di cura terziari che ricevono pazienti da strutture esterne, il lusso di comprendere la storia medica e chirurgica passata del paziente è proprio questo: un lusso. Questo vuoto può essere subito evidente quando si tratta di ACLI in un paziente con una storia di PAD. Quando si porta la diagnosi generale di PAD, questa copre un ampio spettro dello stato di malattia, compresa la malattia SFA relativamente semplice a rivascolarizzazioni complesse che coinvolgono sia tecniche chirurgiche che endovascolari a più segmenti dell’albero vascolare.
In base all’anamnesi fornita dal paziente e alle precedenti incisioni notate all’esame (cicatrici inguinali multiple e bilaterali), abbiamo sospettato che avesse avuto un precedente posizionamento di stent endovascolare alle arterie iliache comuni ed esterne di destra con successiva occlusione, con conseguente bypass femoro-femorale da sinistra a destra. Il paziente ha anche riferito un precedente posizionamento di stent endovascolare nella SFA bilaterale, con occlusione e successivo innesto di bypass dell’arteria poplitea da femorale a sopra il ginocchio, più recentemente un bypass femoro-popliteo destro 3 mesi prima della presentazione.
Pianificazione dell’accesso (o mancanza di esso)
Un intervento endovascolare di successo inizia in definitiva con un accesso arterioso di successo. L’accesso durante qualsiasi procedura può essere una sfida, che diventa più grande durante le ACLI quando la terapia trombolitica può essere utilizzata, che può portare ad un aumento delle complicazioni di sanguinamento dal sito di accesso vascolare. Questo, giustapposto alla conoscenza incompleta dell’anatomia sottostante del paziente, crea ulteriori sfide, in particolare se sono necessari più siti di accesso per completare la procedura, come nel caso di questa situazione. Idealmente, l’uso di test non invasivi (ad esempio, ecografia arteriosa duplex o imaging con TAC o angiografia a risonanza magnetica) può definire meglio l’anatomia del paziente, in particolare per quanto riguarda la posizione e la pervietà dell’innesto di bypass.
Data l’acutezza della presentazione, abbiamo scelto di procedere direttamente all’angiografia di emergenza con accesso ecoguidato della CFA sinistra utilizzando un sistema introduttore Micropuncture 4-F (Cook Medical) e un 5-F Pinnacle Destination sheath (Terumo Interventional Systems) inserito nell’arteria. Le immagini iniziali di deflusso sono mostrate nelle figure 1, 2 e 3.
Procedura interventistica
Si supponeva che la CLI derivasse dall’occlusione del bypass femoro-femorale con preesistenti occlusioni di bypass SFA nativo destro e femoro-popliteo. Il piano di intervento prevedeva l’utilizzo di un accesso diretto al bypass femoro-femorale con due guaine separate ai lati opposti (porzione prossimale sinistra e distale destra) sotto guida ecografica. Avevamo previsto di utilizzare la trombectomia meccanica nell’intero innesto femoro-femorale e potenzialmente in entrambi i siti anastomotici. Questo si sarebbe rivelato impossibile con l’accesso su un solo lato dell’innesto.
Al paziente sono state somministrate 6.000 unità di eparina intra-arteriosa per un tempo di coagulazione attivato obiettivo di > 250 secondi; aveva già ricevuto la sua casa-dose di aspirina e clopidogrel prima di presentare alla suite di cateterizzazione. La porzione prossimale sinistra dell’innesto è stata accessibile per prima. Abbiamo considerato se la guaina di accesso iniziale nella CFA sinistra potesse essere ritirata dalla sua posizione originale e poi diretta all’origine dell’innesto, ma questo non è stato tentato. Si credeva che non ci fosse abbastanza acquisto nella CFA per fare questo, e non volevamo perdere l’accesso arterioso. Inoltre, l’angioplastica con palloncino e il posizionamento dello stent sono stati pianificati nell’arteria iliaca comune sinistra per ottimizzare l’afflusso, per il quale la guaina di accesso iniziale sarebbe stata necessaria. Sotto guida ecografica, una guaina Pinnacle 6-F (Terumo Interventional Systems) è stato inserito nel lato sinistro del femoro-femorale innesto. La Figura 4 mostra l’immagine iniziale, con un esteso trombo nell’innesto e nel sito dell’anastomosi, così come una stenosi di alto grado nell’arteria profunda (l’unico vaso che rifornisce l’estremità inferiore).
Utilizzando un Glidewire angolato rigido da 0,035 pollici (Terumo Interventional Systems), siamo stati in grado di cablare nell’arteria profunda e scambiare per un dispositivo di protezione embolica SpiderFX da 4 mm (Covidien) utilizzando un 0.035 pollici CXI angolato catetere di supporto (Cook Medical) nel tentativo di limitare l’embolizzazione distale durante la trombectomia meccanica, in quanto questo era l’unico vaso che alimenta l’estremità inferiore destra.
Il catetere per trombectomia meccanica reolitica AngioJet con spray PowerPulse (Boston Scientific Corporation) è stato poi avanzato nel bypass graft. Una corsa trombectomia iniziale è stata eseguita, e tenecteplase (TNK) (10 mg/500 mL) è stato pulsato nell’innesto trombizzato e sito anastomotico nel CFA, con un tempo di permanenza di 15 minuti. Sono stati usati 5 mg di TNK. Le figure 5 e 6 mostrano l’AngioJet e l’angiogramma dopo l’esecuzione iniziale. Si noti la stenosi nel profunda e il trombo (difetto di riempimento) nel dispositivo embolico SpiderFX.
Sapendo che ci sarebbe stata una quantità significativa di trombo prossimale al sito di accesso sul lato sinistro dell’innesto (che è stato confermato su angiografia), l’accesso è stato ottenuto tramite guida ecografica nel lato destro dell’innesto, e un altro 6-F guaina Pinnacle è stato collocato con successo. La Figura 7 mostra tutti e tre i siti di accesso.
La stessa tecnica è stata utilizzata per cablare l’innesto da sinistra a destra; tuttavia, abbiamo scelto di posizionare il filo distale in una direzione cefalad (nell’arteria iliaca esterna) al contrario di caudal a causa della posizione della guaina nella CFA sinistra e la mancanza generale di acquisto filo.
Il Glidewire angolato è stato scambiato per un filo rigido 0.014-inch X 300-cm Grandslam (Abbott Vascular) sopra il catetere CXI, e trombectomia meccanica con PowerPulse infusione trombolitica con TNK è stata eseguita come precedentemente descritto. La Figura 8 conferma che la maggior parte del trombo è stata rimossa, anche se ne rimaneva ancora un po’. Un palloncino da 5 mm è stato gonfiato alla pressione nominale per aiutare a macerare il coagulo, e la trombectomia meccanica è stata eseguita nuovamente, eliminando il trombo residuo (Figura 9). L’attenzione è stata poi diretta verso la stenosi nell’arteria profunda destra, e un palloncino AngioSculpt 5 X 20 mm (Spectranetics Corporation) è stato gonfiato a pressione nominale per 3 minuti con un eccellente risultato angiografico (Figure 10 e 11).
A questo punto durante la procedura, il paziente ha iniziato a segnalare un miglioramento della sensazione e della gamma di movimento, con una diminuzione del dolore nell’estremità inferiore destra che si estendeva al piede. Avevamo ora ripristinato il flusso al bypass femoro-femorale, così come all’arteria profunda, che è l’unico afflusso all’estremità inferiore destra, alleviando così la CLI e, in ultima analisi, portando al miglioramento dei sintomi. Il paziente non ha più avuto un’ischemia acuta alla gamba, ottenendo così il risultato clinico desiderato. Infine, ci siamo concentrati sulla stenosi di afflusso nell’arteria iliaca comune sinistra, che è stata affrontata con uno stent espandibile con palloncino da 8 X 27 mm, e sono state ottenute immagini angiografiche finali (Figure 12 e 13). I due siti di accesso nell’innesto di bypass sono stati chiusi utilizzando il dispositivo di chiusura Mynx 6/7-F (Cardinal Health) senza complicazioni di sanguinamento. Il paziente aveva un segnale Doppler al pedale dorsale destro e all’arteria tibiale posteriore alla fine della procedura ed è stato dimesso a casa 48 ore dopo. Il paziente è stato visto un mese dopo come paziente ambulatoriale, deambulando senza dolore a riposo senza sintomi.
CONCLUSIONE
Trattare l’afflusso ACLI con tecniche endovascolari è complesso, che spesso richiede piani e metodologia unici. Un ostacolo iniziale può essere la determinazione della posizione appropriata del sito di accesso, che può essere particolarmente impegnativa nei pazienti con PAD preesistente complessa e innesto di bypass. L’interventista vascolare curante deve avere una mente aperta alle posizioni di accesso uniche e pensare “fuori dall’arteria” quando gli innesti di bypass sono coinvolti in ACLI.
John A. Phillips, MD, è un cardiologo interventista con OhioHealth Heart & Vascular Physicians a Columbus, Ohio. Ha rivelato di essere un consulente retribuito e nell’ufficio dei relatori di Cook Medical e Boston Scientific. Il Dr. Phillips può essere raggiunto a [email protected].
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