Distonia

La distonia è un disturbo del movimento neurologico molto complesso e molto variabile caratterizzato da contrazioni muscolari involontarie. Ben 250.000 persone negli Stati Uniti hanno la distonia, il che la rende il terzo disturbo del movimento più comune dopo il tremore essenziale e il morbo di Parkinson. È una condizione che non conosce confini di età, etnici o razziali – può colpire dai bambini piccoli agli adulti di tutte le razze ed etnie.

La distonia deriva da un funzionamento anomalo dei gangli della base, una parte profonda del cervello che aiuta a controllare il coordinamento dei movimenti. Queste regioni del cervello controllano la velocità e la fluidità del movimento e impediscono i movimenti indesiderati. I pazienti con distonia possono sperimentare torsioni incontrollabili, movimenti ripetitivi o posture e posizioni anomale. Questi possono colpire qualsiasi parte del corpo, comprese le braccia, le gambe, il tronco, il viso e le corde vocali.

La causa esatta della distonia non è ancora nota, ma può comportare un’alterazione in diverse regioni del cervello o la comunicazione tra loro. La distonia può essere ereditata, acquisita o idiopatica (nessuna causa conosciuta). I disturbi ereditati sono trasmessi geneticamente. Nelle forme acquisite, la distonia è causata da un danno o dalla degenerazione del cervello (ad esempio dopo una lesione cerebrale o un ictus) o dall’esposizione a particolari farmaci. Nella distonia idiopatica non c’è una causa identificabile e nessun danno strutturale o degenerazione del cervello.

La distonia viene classificata in base a tre fattori principali: l’età in cui si sviluppano i sintomi; le aree del corpo colpite; e la causa sottostante.

La possibilità che la distonia colpisca più parti del corpo è generalmente legata all’età di esordio. Più si è giovani all’esordio, maggiore è la possibilità che i sintomi si diffondano. Al contrario, più si è anziani all’esordio, più è probabile che il disturbo rimanga più moderato.

• Inizio infanzia – da 0 a 12 anni
• Inizio adolescenza – da 13 a 20 anni
• Inizio adulto – oltre i 20 anni

La distonia focale è limitata ad una zona del corpo e può colpire il collo (distonia cervicale o torcicollo spasmodico), gli occhi (blefarospasmo), la mascella/la bocca/la parte inferiore del viso (distonia oromandibolare), le corde vocali (distonia laringea) o le braccia/gambe (distonia degli arti). Altri tipi meno comuni di distonie focali possono causare allungamenti, piegamenti o torsioni insolite del tronco (distonia troncale) o contrazioni sostenute e movimenti involontari e contorti della parete addominale (distonia della parete addominale).

La distonia focale colpisce più comunemente persone di 40 e 50 anni ed è spesso chiamata distonia a insorgenza adulta. Le donne sono colpite circa tre volte più frequentemente degli uomini. In generale, le distonie focali sono classificate come primarie (idiopatiche) e non sono ereditarie.

La distonia segmentaria colpisce due o più parti del corpo che sono adiacenti o vicine tra loro. Fino al 30% delle persone con distonia focale hanno spasmi in aree adiacenti al sito primario. Una forma comune di distonia segmentale colpisce le palpebre, la mascella, la bocca e la parte inferiore del viso.

Altri tipi di distonia includono quella multifocale, che coinvolge due o più parti del corpo distanti tra loro; l’emidistonia, che colpisce metà del corpo; e quella generalizzata, che inizia con il coinvolgimento delle gambe, ma generalmente si estende a una o più regioni aggiuntive del corpo.

Classificazione della distonia per causa

La distonia primaria (idiopatica) è l’unico segno, e le cause secondarie sono state escluse. La maggior parte delle distonie primarie sono variabili, hanno onse adulte e sono di natura focale o segmentale. Tuttavia, ci sono specifiche distonie primarie con esordio nell’infanzia o nell’adolescenza che sono state collegate a mutazioni genetiche.

La maggior parte delle distonie primarie ad esordio precoce, che possono comparire durante l’infanzia o nella prima età adulta, sono dovute a mutazioni di un gene noto come DYT1. Questo gene è stato mappato sul braccio lungo del cromosoma 9 a 9q34.1. In circa il 90-95% dei casi, i sintomi iniziano in un arto e poi si diffondono in altre regioni del corpo. Questa forma di distonia ha un’età media di esordio di 12 anni e raramente si sviluppa dopo i 29 anni.

La distonia DYT6 è una distonia primaria autosomica dominante che è stata mappata sul cromosoma 8 (8p21q22). È più rara della distonia DYT1 ed è stata studiata in due famiglie mennonite negli Stati Uniti. In quasi tutti gli individui con questa forma di distonia, il disturbo inizia in una sede iniziale ma si diffonde a più regioni del corpo, più comunemente agli arti, alla testa o al collo. Sono state notate gravi difficoltà con l’articolazione del discorso.

Altre distonie primarie familiari identificate sono DYT7, DYT2, e DYT4, che sono state tutte notate in specifici gruppi etnici, principalmente di discendenza europea.

Secondario (sintomatico) risulta principalmente da cause secondarie. Queste includono ambientali, come l’esposizione al monossido di carbonio, cianuro, manganese o metanolo; condizioni e malattie sottostanti come tumori cerebrali, paralisi cerebrale, morbo di Parkinson, ictus, sclerosi multipla, ipoparatiroidismo o malformazioni vascolari; lesioni cerebrali/spinali; condizioni infiammatorie, infettive o postinfettive del cervello; e farmaci specifici.

Le sindromi da distonia plus derivano da disturbi neurochimici non degenerativi associati ad altre condizioni neurologiche. Le sindromi distonia-plus includono la distonia dopa-responsiva (DRD) o sindrome di Segawa, la distonia-parkinsonismo ad insorgenza rapida (RDP) e la distonia mioclonica.

La distonia ereditaria deriva generalmente da disturbi neurodegenerativi in cui sono presenti altri sintomi neurologici e in cui l’ereditarietà gioca un ruolo. Questi includono numerosi disturbi come certe sindromi X-linked recessive, autosomiche dominanti, autosomiche recessive e/o parkinsoniane. Inclusi in questa categoria: Distonia-parkinsonismo X-linked (Lubag), malattia di Huntington, malattia di Wilson, neuroacantocitosi, sindrome di Rett, malattia di Parkinson e parkinsonismo giovanile.

La distonia è talvolta mal diagnosticata come stress, torcicollo o disturbo psicologico. Il carattere intermittente del disturbo può portare i medici a concludere che un disturbo psicologico sia la causa primaria o un fattore che contribuisce. La diagnosi è difficile perché i sintomi della distonia sono simili a quelli di molte altre condizioni e sono di natura così variabile.

La distonia insorge inizialmente dopo movimenti o compiti specifici ma, in fasi avanzate, può verificarsi a riposo. Di solito colpisce lo stesso gruppo di muscoli, causando così un modello ripetitivo di movimenti nel tempo. Generalmente si sviluppa gradualmente, con sintomi localizzati che suggeriscono la presenza del disturbo. L’irritazione degli occhi, l’eccessiva sensibilità alla luce intensa e l’aumento dell’ammiccamento possono essere un’indicazione di blefarospasmo. Sottili spasmi facciali, difficoltà a masticare o cambiamenti nella cadenza del discorso possono indicare distonia oromandibolare. Crampi alla mano durante la scrittura o affaticamento durante la camminata o altre attività manuali possono indicare distonia degli arti.

La distonia è anche variabile nella sua progressione. Per alcuni pazienti, la malattia peggiora costantemente; per altri, si stabilizza. Per alcuni, la distonia si stabilizza in uno stadio relativamente minore e non progredisce oltre. Lo stadio avanzato è caratterizzato da movimenti ritmici rapidi e involontari, posture tortuose, contorsioni del busto, andatura anormale e, infine, deformità posturali fisse.

Il disturbo di solito non è associato a dolore, ma certamente può portare a dolore nelle aree colpite. La distonia cervicale può essere particolarmente dolorosa a causa della degenerazione della colonna vertebrale, dell’irritazione delle radici nervose o di frequenti mal di testa. La distonia degli arti può non causare dolore inizialmente, ma può diventare dolorosa nel tempo. I movimenti muscolari incontrollati possono causare il deterioramento delle articolazioni, portando eventualmente all’insorgenza dell’artrite.

I primi segni di distonia sono spesso lievi, poco frequenti e legati ad una specifica attività. Consulta il tuo medico se stai sperimentando contrazioni muscolari involontarie.

Non esiste un test definitivo per la distonia ma i medici possono fare la diagnosi conoscendo i sintomi ed eseguendo un esame neurologico. A volte i medici usano altri test come una risonanza magnetica del cervello per assicurarsi che qualcos’altro non stia causando i sintomi. Per i pazienti con distonia precoce o quelli con un parente affetto, i medici possono suggerire test genetici.

Non esiste una cura per la distonia e il trattamento è quindi diretto ad alleviare i sintomi. Esiste un approccio a tre livelli per trattare la distonia: iniezioni di tossina botulinica (botox), diversi tipi di farmaci e la chirurgia. Questi possono essere usati da soli o in combinazione. I farmaci e il botox possono entrambi aiutare a bloccare la comunicazione tra il nervo e il muscolo e possono ridurre i movimenti e le posture anormali.

La tossina botulinica di tipo A è stata sviluppata negli anni ’80. Nel 2001, la U.S. Food and Drug Administration ha approvato la tossina botulinica di tipo B per il trattamento della distonia cervicale. I ricercatori hanno creato il nuovo farmaco dopo che alcuni pazienti hanno iniziato a sviluppare resistenza alla forma di tipo A. Il farmaco di tipo B ha effetti collaterali da lievi a moderati come secchezza delle fauci, disfagia (difficoltà di deglutizione) e indigestione.

Il trattamento chirurgico può essere considerato se i farmaci e altri trattamenti non forniscono un sollievo adeguato, e se i sintomi influenzano negativamente la qualità della vita. Il pilastro del trattamento chirurgico per la distonia è la stimolazione cerebrale profonda (DBS). Durante l’intervento di DBS, uno stimolatore a batteria simile a un pacemaker viene impiantato nel corpo e fornisce una stimolazione elettrica alle aree del cervello responsabili dei sintomi della distonia. La stimolazione al cervello è regolata da un telecomando per ottenere le impostazioni appropriate per ogni singolo paziente.

La DBS ha sostituito altre tecniche chirurgiche come la talamotomia stereotassica, la pallidotomia e la rizotomia cervicale per il suo successo e il minor rischio di effetti collaterali. Tuttavia, i benefici di qualsiasi intervento chirurgico devono sempre essere valutati attentamente rispetto ai rischi. Anche se alcuni pazienti affetti da distonia riportano una significativa riduzione dei sintomi dopo l’intervento chirurgico, non c’è alcuna garanzia che la chirurgia possa aiutare ogni individuo.

I nuovi approcci al trattamento della distonia includono la terapia genica e la stimolazione magnetica transcranica. La terapia genica può essere un’opzione futura per i pazienti con forme ereditarie di distonia in cui si pensa che sia coinvolto un gene specifico. La terapia genica per la distonia, però, non è ancora stata testata nei pazienti. Anche la stimolazione magnetica transcranica viene studiata come stimolazione non invasiva per trattare la distonia. Finora è stata studiata solo in piccoli studi controllati per la distonia focale delle mani o cervicale. Sono necessarie ulteriori indagini.

Per maggiori informazioni sulle storie dei pazienti visitare: https://www.dystonia.org.uk/pages/category/personal-stories Esiste anche una serie di gruppi di supporto locali, nazionali e internazionali che affrontano alcuni dei problemi e delle domande che i pazienti e le loro famiglie possono affrontare dopo una diagnosi di distonia.

• https://dystonia-foundation.org/living-dystonia/support/
• https://www.rarediseasesnetwork.org/cms/dystonia/Get-Involved/Patient-Advocacy
• https://www.dystonia.org.uk/what-is-dystonia
• https://www.thebraincharity.org.uk/how-we-can-help/social-activities/events/534-dystonia-society-support-group

Alex P. Michael, MD

Divisione di Neurochirurgia, Istituto di Neuroscienze

Southern Illinois University School of Medicine

Importante – Includere il disclaimer:

L’AANS non approva alcun trattamento, procedura, prodotto o medico menzionato in queste schede informative per i pazienti. Queste informazioni fornite sono un servizio educativo e non sono destinate a servire come consiglio medico. Chiunque cerchi consigli o assistenza neurochirurgica specifica dovrebbe consultare il proprio neurochirurgo, o trovarne uno nella propria zona attraverso lo strumento online dell’AANS “Find a Board-certified Neurosurgeon”.