Diagnosi differenziale delle ulcere vulvali

Cosa sono le ulcere vulvali?

Le ulcere vulvali (piaghe o erosioni) sono rotture nella pelle o nelle mucose della vulva che espongono il tessuto sottostante. Possono essere pruriginose o dolorose. Possono produrre uno scarico. In alternativa, possono essere completamente asintomatiche.

Chi si ammala di ulcere vulvari?

Qualsiasi donna o ragazza può sviluppare ulcere vulvari, indipendentemente dall’età, dalla regione, dalla razza, dall’etnia, dalle preferenze sessuali o dallo stato socioeconomico (a seconda della causa dell’ulcera).

L’incidenza globale della malattia dell’ulcera genitale è stimata a più di 20 milioni di casi all’anno.

Cosa causa le ulcere vulvali?

Le ulcere vulvali sono il risultato della morte dei tessuti a causa dell’infiammazione focale. Possono essere causate da cause infettive o non infettive.

Cause infettive delle ulcere vulvali

Le cause infettive delle ulcere vulvali includono le infezioni trasmesse sessualmente (STI) e le infezioni non trasmesse sessualmente.

Infezioni sessualmente trasmesse

Le IST che possono causare ulcere vulvari possono includere:

• Herpes genitale – causato dal virus herpes simplex (HSV); HSV 2 è più comune di HSV I
• Sifilide primaria – causata da Treponema pallidum
• Chancroid – causato da Haemophilus ducreyi
• Linfogranuloma venereo (LGV) – causato da Chlamydia trachomatis sierotipi L1 e L2
• Granuloma inguinale (donovanosis) – causato da Klebsiella granulomatis

Infezioni non trasmesse sessualmente

Le infezioni virali che possono causare ulcere vulvari includono:

• Herpes simplex per autoinoculazione
• Virus di Epstein-Barr (EBV)
• Citomegalovirus (CMV)
• Varicella o herpes zoster – causato dal virus varicella-zoster (VZV).

Le infezioni batteriche che possono causare ulcere vulvari includono:

• Infezioni da streptococco del gruppo A
• Micoplasma.

L’infezione fungina più comune che può causare ulcere vulvali è la candidosi vulvovaginale.

Cause non infettive di ulcere vulvali

Le cause non infettive di ulcerazione della vulva includono aftosi, malattie infiammatorie, malattie vescicali e tumori maligni.

Aftosi vulvare

Dopo l’herpes simplex, l’aftosi o ulcerazione genitale non acquisita sessualmente è la seconda causa più comune di ulcere vulvari, con i tassi più alti che si verificano nei caucasici e negli adolescenti.

Altri nomi per le aftosi vulvali includono ulcere aftose vulvali, ulcera di Lipschütz, ulcera di Mikulicz, ulcera di Sutton e ulcus vulvae acutum. L’aftosi vulvare è comunemente associata all’ulcerazione orale.

Le ulcere vulvali aftose possono essere reattive – a seguito di un’infezione (come la mononucleosi infettiva) o di un trauma – o essere legate a una malattia sistemica sottostante come:

• Malattia di Crohn
• Malattia di Behçet
• Enteropatia da glutine (celiachia)
• Lupus eritematoso sistemico
• Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
• Malattia mieloproliferativa.

Malattie infiammatorie

Una serie di malattie autoimmuni e autoinfiammatorie possono presentare un’ulcerazione vulvare. Queste includono:

• Dermatite – dovuta a grattamento o infezione secondaria
• Lichen planus erosivo
• Lichen sclerosus
• Eruzione fissa da farmaci – più comunemente causata da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo, sulfamidici, e tetracicline
• Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) / necrolisi epidermica tossica (TEN)
• Malattia di Crohn – si presenta tipicamente con ulcere lineari
• Lupus eritematoso sistemico
• Malattia di Darier
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Malattie vescicolari

Le malattie autoimmuni della pelle vescicolare possono presentarsi con erosioni e ulcere. La vulva è raramente l’unico sito colpito.

• Il pemfigo volgare è una malattia erosiva non cicatriziale. La mucosa orale, la vulva, l’ano e il cuoio capelluto sono siti comuni di coinvolgimento.
• Il pemfigoide delle mucose (pemfigoide cicatriziale) causa ulcerazioni croniche e cicatrici. Di solito colpisce più di un sito mucosale tra cui la vulva, l’ano, la bocca, gli occhi, le narici, e può anche coinvolgere il cuoio capelluto.
• Il pemfigoide bolloso produce bolle tese (vesciche piene di liquido) sulla pelle normale o, più spesso, placche eczematose o urticate. Raramente coinvolge le superfici delle mucose ma è comune nelle pieghe del corpo (cioè, la parte posteriore delle ginocchia, l’interno delle ascelle, i gomiti e l’inguine) nelle persone anziane.
• L’eritema multiforme è una condizione reattiva acuta o ricorrente. L’eritema multiforme maggiore può causare ulcerazioni vulvali molto dolorose, di solito associate a ulcerazioni orali e lesioni bersaglio sulle estremità distali.

Le malattie genetiche possono presentare ulcerazioni croniche della pelle vulvare e perianale.

• L’epidermolisi bollosa è un gruppo di disturbi che si presentano con vesciche nell’infanzia. I sottotipi di epidermolisi bullosa che possono causare ulcere vulvali includono l’epidermolisi bullosa giunzionale e l’epidermolisi bullosa distrofica.
• Il pemfigo cronico benigno familiare (malattia di Hailey-Hailey) si presenta nella prima vita adulta con macerazione ed erosioni croniche e simmetriche della vulva, della pelle perianale e di altre flessure, comprese quelle sotto il seno e il collo.

Malignità

Le neoplasie che possono causare ulcerazione della vulva includono:

• Carcinoma a cellule squamose
• Neoplasia intraepiteliale vulvare (lesioni intraepiteliali squamose vulvari).

Meno comunemente, le seguenti possono anche causare ulcerazione della vulva:

• Malattia di Paget extramammaria
• Carcinoma a cellule basali
• Linfoma a cellule B
• Leucemia cutis
• Istiocitosi a cellule di Langerhans (istiocitosi X).

Quali sono le caratteristiche cliniche delle ulcere vulvari?

Le ulcere vulvari sono spesso raggruppate in base alle seguenti caratteristiche:

• Singole o multiple
• Dolorose o indolori
• Evoluzione dell’ulcera (cioè, comparsa iniziale e progressione)
• Ulcerazione preceduta da secchezza, desquamazione, ed escoriazioni è suggestiva di dermatite
• Frequenza degli episodi
• Le ulcere ricorrenti possono suggerire HSV, malattia di Behçet, eruzione fissa da farmaci
• Segni o sintomi associati
• Linfadenopatia inguinale indica una probabile infezione
• Uveite, artrite e/o una storia familiare di queste possono suggerire la malattia di Behçet
• L’esposizione a nuovi farmaci può indicare un’eruzione fissa da farmaci
• Il coinvolgimento della mucosa orale si verifica nell’aftosi o nel lichen planus erosivo
• La disuria può essere dovuta alla sede dell’ulcera o all’uretrite sessualmente trasmessa
• I sintomi costituzionali possono verificarsi nell’herpes simplex, sifilide secondaria, LGV o lupus eritematoso sistemico.

Le caratteristiche tipiche delle varie presentazioni con ulcerazione vulvare sono descritte di seguito.

Virus dell’herpes simplex

• I grappoli di piccole vesciche si fondono e si aprono per formare ulcere dolorose (o pruriginose) con una base rossa.
• Le ulcere possono presentarsi sulla vulva, cervice, vagina, perineo, gambe o natiche.
• La malattia atipica, estesa o di lunga durata colpisce pazienti con immunosoppressione.
• Linfonodi inguinali grandi e teneri e sintomi simili all’influenza si verificano con un’infezione primaria.

Cancroide

• Papule dolorose singole o multiple, unilaterali, diventano pustolose e si ulcerano.
• Le ulcere mostrano bordi irregolari e minati con perdite grigie o gialle.
• Con il progredire della malattia, circa il 50% dei pazienti sviluppa linfonodi inguinali teneri che possono rompersi e piangere.

Cancro primario della sifilide

• C’è un’ulcera singola, indolore con una base pulita e bordi in rilievo fermi.
• Si associa spesso a grandi linfonodi inguinali non dolenti.

Linfogranuloma venereo

• C’è un’ulcera singola, transitoria e indolore.
• Si associa spesso a uretrite ed è seguita da linfonodi inguinali dolenti settimane dopo.

Granuloma inguinale

• Ci sono ulcere singole o multiple, croniche, rosse, indurite, indolori che sanguinano facilmente.

Aftosi

• Ci sono ulcere intensamente dolorose, perforate, che sono spesso bilaterali, con una base giallo-bianca e bordi rossi.
• Ci sono associati gonfiore labiale, dolore intenso e disuria e, a volte, grandi linfonodi inguinali teneri.
• Eventi ricorrenti di ulcerazione sulla mucosa genitale e orale associati a uveite sono suggestivi della malattia di Behçet.

Malattia di Crohn

• Si riscontrano lesioni infiammatorie miste, fessure e ulcere “a coltello” di gravità variabile.
• Le ulcere più profonde possono progredire in fistole; più comunemente, in siti perianali o rettovaginali.
• Può verificarsi un edema vulvare indolore.

Pyoderma gangrenosum

• Una pustola infiammatoria tenera evolve rapidamente in una profonda ulcera purulenta con bordi violacei e possibili lesioni satellite.
• Spesso precipitato da una piccola ferita nel sito di ulcerazione.

Hidradenitis suppurativa

• Si presenta con pseudocisti, noduli infiammatori, seni drenanti e ascessi.
• L’ulcerazione può essere associata a noduli simili a granulomi piogenici.
• Può essere colpita la pelle delle grandi labbra, del mons pubis, delle cosce, delle natiche e sotto le ascelle e i seni.

Carcinoma a cellule squamose

• Un nodulo o una placca rossa, rosa o bianca irregolare che si allarga e ha una superficie verrucosa e/o ulcerata.
• Il carcinoma a cellule squamose può sorgere all’interno di neoplasie intraepiteliali, lichen sclerosus, lichen planus erosivo o pelle normale.

Come vengono diagnosticate le ulcere vulvari?

La diagnosi dell’ulcerazione vulvare implica un’attenta anamnesi e l’esecuzione di un esame fisico per valutare il rischio di IST, guidare le indagini appropriate e determinare la necessità di una terapia empirica.

È importante considerare che:

• Può coesistere più di una causa
• Ci sono diverse presentazioni della malattia, quindi il solo aspetto clinico può essere fuorviante
• I soggetti con immunosoppressione possono avere presentazioni atipiche.

Nessun agente patogeno viene identificato fino al 25% dei pazienti; tuttavia, l’obiettivo delle indagini iniziali è solitamente focalizzato sulla diagnosi delle IST. I pazienti dovrebbero, come minimo, avere le seguenti indagini:

• Tamponi virali dalla lesione genitale per la reazione a catena della polimerasi di HSV (PCR)
• Sangue per la sierologia della sifilide.

Siccome le coinfezioni sono comuni e molte IST sono asintomatiche, i pazienti con recenti contatti sessuali non protetti dovrebbero essere testati anche per le IST non ulcerative tramite:

• PCD per clamidia e gonorrea
• Sangue per HIV e sierologia per epatite B e C.

Il luogo geografico di acquisizione dell’IST, la storia sessuale e di viaggio dell’individuo e la prevalenza locale di chancroide, LGV e granuloma inguinale devono essere considerati prima di effettuare il test per queste IST.

Nei pazienti con un basso rischio di IST o in quelli che hanno avuto risultati negativi, a seconda della presentazione clinica, è ragionevole considerare:

• Tamponi batterici per la colorazione di Gram, e colture batteriche e di lieviti
• Tamponi virali per VZV PCR
• Sangue per:
  • HSV (HSV 1 e HSV 2), EBV (immunoglobuline M e G) o un test Monospot, CMV, e sierologia del micoplasma
  • Un emocromo completo, proteina C reattiva, e test degli anticorpi antinucleari
  • Test per HLA-B51 se la malattia di Behçet è una possibilità.

Una biopsia può essere necessaria se:

• Non è possibile fare una diagnosi con metodi non invasivi
• Le ulcere non si risolvono dopo la terapia standard
• Le lesioni sono sospette per una malattia sottostante o malignità.

Qual è il trattamento per l’ulcerazione vulvare?

Misure generali

Qualunque sia la causa, i pazienti con ulcere vulvali possono aver bisogno di educazione, rassicurazione e sollievo dei sintomi.

I soggetti colpiti possono:

• Minimizzare le sostanze irritanti (niente saponi, lavande, assorbenti, biancheria intima o indumenti stretti)
• Considerare l’uso di bottiglie spray o di fare la pipì in un bagno per ridurre il dolore alla minzione
• Provare bagni di sale
• Applicare impacchi freschi (es, una flanella imbevuta di acqua fredda)
• Utilizzare unguenti barriera blandi (es. petrolato, ossido di zinco)
• Applicare un anestetico topico (es. lignocaina gel, lignocaina/prilocaina crema)
• Utilizzare analgesici orali (paracetamolo, FANS) come richiesto.

Gli antistaminici orali possono anche essere utili in certi casi.

Nota: il dolore grave e la ritenzione urinaria possono richiedere l’ospedalizzazione e il cateterismo.

Trattamento specifico

Il trattamento delle cause infettive può includere:

• Aciclovir orale, famciclovir o valaciclovir per l’herpes simplex o zoster
• Penicillina G intramuscolare (benzilpenicillina) per la sifilide primaria
• Ceftriaxone intramuscolare o azitromicina orale, ciprofloxacina o eritromicina per la chancroide
• Dossiciclina orale per LGV e granuloma inguinale.

Nota: il trattamento empirico viene iniziato quando c’è stata un’esposizione nota a un’IST, le ulcere genitali sono suggestive di HSV, c’è un alto rischio di sifilide, o quando il fallimento del follow-up del trattamento è probabile.

Il trattamento di cause non infettive può includere:

• Corticosteroidi topici o corticosteroidi intralesionali
• Corticosteroidi orali
• Antibiotici o agenti antifungini in caso di infezione secondaria
• Agenti immunomodulatori come il metotrexato, ciclosporina topica o sistemica
• Rinvio a specialisti appropriati (es. reumatologo, dermatologo, ginecologo, medico della salute sessuale, medico delle malattie infettive).

Nota: molte condizioni che coinvolgono l’ulcerazione vulvare richiedono un approccio multidisciplinare.

Qual è l’esito dell’ulcerazione vulvare?

La prognosi delle ulcere vulvari dipende dalla causa.

• La maggior parte delle IST può essere curata rapidamente con un trattamento appropriato.
• HSV non può essere curato, ma le recidive possono essere controllate con il riconoscimento precoce e la profilassi antivirale. La gravità e la frequenza degli episodi possono diminuire nel tempo.
• Le ulcere genitali non acquisite sessualmente generalmente si auto-risolvono senza cicatrici entro 2-6 settimane.

Se non trattate, le ulcere vulvari possono avere gravi implicazioni per la salute, tra cui:

• Aumento del rischio di trasmissione dell’HIV per gli individui sessualmente attivi
• Infezione latente persistente della sifilide non trattata, con conseguente trasmissione occulta ai partner sessuali e progressione verso la sifilide secondaria o terziaria
• Rischio di trasmissione di IST a un feto in gravidanza o a un neonato durante la nascita
• Scaricature, aderenze o distruzione dell’architettura vulvare nel lichen planus erosivo, lichen sclerosus, malattia di Behçet, pemfigoide mucoso (pemfigoide cicatriziale), pemfigo vulgaris, eritema multiforme major, epidermolisi bullosa e hidradenitis suppurativa
• Aumento del rischio di malignità nelle aree colpite da infiammazioni gravi come lichen planus erosivo, lichen sclerosus, e occasionalmente hidradenitis suppurativa cronica
• Distress psicosociale in corso.