Il giorno in cui ognuno di noi ha ricevuto la licenza dalla Drug Enforcement Administration, abbiamo potuto scrivere prescrizioni per l’ossicodone e il fentanyl, due farmaci che hanno alimentato l’epidemia di overdose da oppioidi. Ma non potevamo prescrivere la buprenorfina, un oppioide parziale molto più sicuro che è un trattamento efficace per il disturbo da uso di oppioidi, senza ottenere una formazione supplementare, una licenza speciale con un numero che inizia con “X”, e accettare di permettere agli agenti della DEA di ispezionare le nostre cartelle cliniche.
Questo non ha senso per noi, soprattutto perché il nostro paese è nel mezzo di un’epidemia di overdose.
Il disturbo da uso di oppioidi può causare enormi sofferenze alle persone che ne sono affette e alle loro famiglie. Come medici specializzati in medicina delle dipendenze, abbiamo visto gli effetti trasformativi del trattamento con farmaci come la buprenorfina. Quando è combinata con il naloxone, è venduta come Suboxone. Le persone che lo prendono riferiscono di non sentirsi più costrette a usare oppiacei illeciti. Possono concentrarsi sul loro recupero e sul ripristino delle loro relazioni.
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Nonostante il fatto che la buprenorfina sia disponibile come trattamento efficace per il disturbo da uso di oppioidi da 17 anni, le morti per overdose di oppioidi sono ora la prima causa di morte accidentale negli USA.Quasi 50.000 persone negli Stati Uniti sono morte per overdose di oppioidi nel 2017, l’ultimo anno per il quale ci sono statistiche complete. Questo equivale al numero di americani morti in combattimento durante la guerra del Vietnam. Dal 1999, quasi mezzo milione di americani sono morti per overdose da oppioidi.
Come noi e un collega abbiamo sostenuto in un Viewpoint in JAMA Psychiatry, una possibile soluzione a questa terribile epidemia è nascosta in bella vista: rimuovere le restrizioni governative sulla prescrizione di buprenorfina per trattare la dipendenza.
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Prima della svolta del 21° secolo, l’unico modo in cui le persone che soffrivano di disturbo da uso di oppioidi potevano ottenere un trattamento medico efficace era attraverso programmi di trattamento degli oppioidi strettamente regolati che somministravano metadone. Il metadone è un trattamento estremamente efficace e la struttura del dosaggio supervisionato può essere utile per alcuni pazienti. Tuttavia, l’obbligo di frequentare una clinica ogni giorno e aspettare in fila per il dosaggio, insieme allo stigma associato al ricevere cure per la dipendenza al di fuori del sistema medico tradizionale, ha impedito a molti di ottenere questo trattamento salvavita. La gente vuole la possibilità di ricevere le cure per il disturbo da uso di oppioidi nello stesso luogo e dagli stessi fornitori di fiducia che gestiscono il diabete, la depressione o l’ipertensione.
Quando il Congresso ha approvato il Drug Addiction Treatment Act del 2000, ha aperto la porta per consentire al segretario della Sanità e dei Servizi Umani di dare deroghe a medici qualificati – medici, infermieri e assistenti medici – che hanno permesso loro di trattare la dipendenza da oppioidi in ambienti diversi dalle tradizionali cliniche di metadone. La buprenorfina, che è stata approvata per il trattamento del disturbo da uso di oppioidi nel 2002, ha reso il trattamento in ufficio ancora più facile.
I medici che si qualificano per questa deroga ricevono licenze DEA che iniziano con la lettera “X.”
Molti esperti speravano che la maggior parte dei medici avrebbero fatto domanda per la deroga e avrebbero iniziato a trattare il disturbo da uso di oppioidi come trattano qualsiasi altro problema sanitario. Purtroppo, questo non è mai successo. Meno del 7 per cento dei medici statunitensi hanno attualmente deroghe DEA. Anche tra i medici di recente formazione, pochi completano i passi necessari per ottenere questa licenza. Come risultato, più della metà delle contee degli Stati Uniti non hanno nemmeno un prescrittore di buprenorfina.
Ci sono diverse ragioni per cui così pochi medici e altri prescrittori ottengono la deroga. La mancanza di formazione su come diagnosticare e trattare efficacemente il disturbo da uso di oppioidi è un ostacolo. Ottenere la deroga richiede una formazione supplementare (otto ore per i medici e 24 ore per infermieri e assistenti medici) e poi presentare una domanda per una licenza di deroga. Accettare le ispezioni dei registri dell’ufficio da parte degli agenti della DEA è un deterrente, poiché i medici temono questo tipo di controllo. Poi ci sono questioni pratiche, come trovare colleghi che hanno anche loro la deroga e che possono coprire una pratica, che scoraggiano i medici che hanno ottenuto la deroga a non usarla mai veramente.
Lo stigma è un’altra barriera, sia dal punto di vista dei medici che dei pazienti.
I media hanno a lungo demonizzato le persone che vivono con un disturbo da uso di oppioidi. Anche i medici usano un linguaggio stigmatizzante come “tossicodipendente” o “tossicodipendente” o si riferiscono al recupero come “disintossicarsi” o chiamano “urina sporca” un test delle urine che mostra prove di un uso continuo di oppioidi. Questo è un linguaggio che sarebbe inaccettabile per qualsiasi altra condizione medica. Immaginate un medico che dice a un paziente con colesterolo alto e obesità che è un abusatore di cibo e il suo sangue era sporco di colesterolo.
I malintesi sul ruolo dei farmaci nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi continuano anche a influenzare le decisioni di trattamento. Nonostante decenni di ricerche che dimostrano l’efficacia della buprenorfina nell’aumentare i tassi di remissione e nel prevenire le morti per overdose, persiste il mito che le persone che prendono la buprenorfina stanno semplicemente sostituendo una droga con un’altra e sono ancora “dipendenti”.
Alcuni medici si preoccupano, inutilmente, che le persone con disturbo da uso di oppioidi siano pazienti insolitamente difficili. Altri si preoccupano dell’impatto del trattamento della dipendenza sui loro altri pazienti.
Lo stigma è anche una barriera per i pazienti. I nostri pazienti spesso ci dicono che si sentono stigmatizzati da medici, infermieri, farmacisti e anche amici e familiari. Al di fuori del costo, lo stigma è la singola più grande barriera al trattamento degli oppioidi. Le rinunce “X” perpetuano questo stigma ed emarginano i pazienti, facendoli sentire meno degni. I pazienti spesso sperimentano barriere cercando di riempire le prescrizioni per la buprenorfina – gli viene detto che non possono riempirla se la “X” manca dal numero di licenza del prescrittore – o si sentono svergognati quando riempiono le prescrizioni di buprenorfina. Alcuni si sentono in imbarazzo a dire ad altri medici che stanno prendendo la buprenorfina.
La deregolamentazione della buprenorfina potrebbe aiutare in tre modi principali.
In primo luogo, la deregolamentazione eliminerebbe i passi extra necessari per i medici per prescrivere questo farmaco. Probabilmente incoraggerebbe i programmi di formazione per assicurare che i medici siano meglio preparati a prescriverlo.
In secondo luogo, ridurrebbe le barriere che i pazienti affrontano nel trovare i prescrittori, poiché qualsiasi medico con una licenza DEA potrebbe prescrivere la buprenorfina. La deregolamentazione aiuterebbe a normalizzare la prescrizione e ad assicurare che i medici che lavorano nei dipartimenti di emergenza o negli ospedali possano prescriverla.
In terzo luogo, e probabilmente il più importante, la deregolamentazione aiuterebbe a rimuovere lo stigma dal trattamento. Togliere la “X” dalle licenze dei prescrittori manderebbe un potente segnale alla comunità medica e ai pazienti che il disturbo da uso di oppioidi non è diverso dal diabete o da altri problemi di salute cronici.
La deregolamentazione funzionerebbe? Dopo che la Francia ha istituito questo approccio nel 1995, le morti per overdose da oppioidi sono diminuite di quasi l’80%. Un calo simile negli Stati Uniti significherebbe 37.000 morti in meno per overdose da oppioidi nel 2017. È vero che gli Stati Uniti non sono la Francia. Tutti i cittadini francesi hanno un’assicurazione sanitaria e gli americani con l’assicurazione pagano molto di più di tasca propria. Ma anche se la deregolamentazione della prescrizione di buprenorfina portasse a “solo” una diminuzione del 50%, ciò significherebbe 20.000 morti in meno.
Gli scettici si preoccupano che alcuni pazienti venderanno la loro buprenorfina, proprio come alcuni vendono il loro ossicodone. Questo potrebbe accadere. L’attuale carenza di prescrittori crea un mercato nero per la vendita illecita di buprenorfina. Ma se la buprenorfina fosse più ampiamente prescritta, il mercato nero potrebbe iniziare a prosciugarsi e meno persone cercherebbero di venderla. Anche se ci sono ricerche limitate sull’uso illecito della buprenorfina, diversi studi suggeriscono che le ragioni principali per cui le persone comprano buprenorfina illegale sono per autogestire l’astinenza da oppioidi o per autotrattare il loro disturbo da uso di oppioidi. Se questo è il caso, un maggiore accesso alla buprenorfina attraverso i canali legali sarebbe un intervento positivo.
Nelle comunità mediche e di salute comportamentale, alcuni professionisti si preoccupano che aumentare l’accesso alla buprenorfina senza richiedere la partecipazione al counseling non sarà efficace. Tuttavia, gli studi che confrontano l’aggiunta di interventi psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale alla terapia con buprenorfina con la sola gestione dei farmaci (cioè la consulenza da parte del prescrittore durante la visita, un po’ come fanno i fornitori di cure primarie per altre condizioni di salute in cui il trattamento comporta un cambiamento di comportamento, come il diabete, la pressione alta o l’obesità) hanno trovato questi due approcci equivalenti.
Per essere chiari, questo non significa che la cura psicologica e la consulenza sull’uso di sostanze non siano importanti. Le terapie comportamentali dovrebbero essere prontamente disponibili per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi e integrate quando possibile nella loro cura. Ma data la chiara evidenza che la gestione dei farmaci con la buprenorfina in ambienti di cura primaria è efficace con o senza consulenza aggiuntiva, la deregolamentazione della buprenorfina è un passo importante per espandere l’accesso.
Che dire della sicurezza? La buprenorfina ha un record di sicurezza molto migliore rispetto agli oppioidi come l’ossicodone o il fentanyl che sono comunemente prescritti per il dolore. Tra il 2002 e il 2013, 464 morti negli Stati Uniti sono state attribuite alla buprenorfina, o un millesimo del numero di morti attribuibili agli oppioidi durante quel periodo. La maggior parte dei decessi legati alla buprenorfina si verificano quando il farmaco è mescolato con alcol o sedativi.
Crediamo fortemente che deregolamentare la buprenorfina e rendere più facile per i medici prescrivere questo farmaco salverà, a conti fatti, molte vite. Crediamo anche che il Congresso dovrebbe prendere ulteriori misure, come richiedere una formazione di base su come prescrivere in modo appropriato la buprenorfina per il disturbo da uso di oppioidi e fornire incentivi per i medici e altri prescrittori a prescrivere la buprenorfina per il disturbo da uso di oppioidi e per incoraggiare le persone con disturbo da uso di oppioidi a cercare una consulenza per esso.
Siamo perplessi perché il Congresso deve ancora prendere questi semplici passi per aiutare a porre fine all’epidemia di overdose da oppioidi.
Kevin Fiscella, M.D., è professore di medicina familiare, scienze della salute pubblica e salute della comunità presso l’Università di Rochester e co-direttore del suo centro per la comunicazione e la ricerca delle disparità. Sarah E. Wakeman, M.D., è direttore medico della Substance Use Disorders Initiative al Massachusetts General Hospital e assistente professore di medicina alla Harvard Medical School.