Densità fibroghiandolare e densità mammaria

(Questo articolo è stato aggiornato a luglio 2016)

Si è parlato molto ultimamente della densità mammaria, della sua associazione con il rischio di cancro al seno e degli sforzi legislativi per rendere obbligatoria la sua segnalazione alle pazienti. Questo articolo affronta le ragioni per cui la densità del seno è diventata una questione così scottante e cosa potremmo aspettarci da questo argomento in futuro.

La connessione tra densità del seno e cancro al seno

Nel 1976, John Wolfe ha proposto una classificazione a quattro livelli di modelli parenchimali mammografici, dopo aver notato una forte associazione tra il modello parenchimale e il rischio di cancro al seno. Più complesso (e generalmente più denso) è il parenchima, maggiore è il rischio di successivo cancro al seno. La sua categoria superiore aveva un rischio di cancro al seno che era 31 volte superiore a quello della categoria inferiore. Anche se analisi successive conclusero che questo rischio citato era ampiamente sovrastimato, gli esperti consideravano ancora valida la connessione densità-cancro.

Nei primi anni ’90, i ricercatori che studiavano la densità del seno (piuttosto che i modelli parenchimali) hanno scoperto che la densità stessa era un predittore del rischio di cancro al seno. Questa è stata la base per la decisione dell’American College of Radiology di incorporare una classificazione a quattro livelli della composizione del seno come parte del suo Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Le quattro categorie attuali sono:

– Quasi interamente grasso (meno del 25 per cento ghiandolare)

– Densità fibroglandolare sparsa (circa 25-50 per cento ghiandolare)

– Eterogeneamente denso (circa 51-75 per cento ghiandolare)

– Estremamente denso (più del 75 per cento ghiandolare).

Decine di studi che hanno valutato l’associazione tra densità del seno e cancro al seno hanno trovato una probabilità da quattro a sei volte maggiore di sviluppare il cancro nella categoria più densa rispetto alla categoria meno densa.

Guarda una video intervista sulla densità del seno da NCoBC 2016

Altri problemi con il tessuto denso del seno

Il tessuto denso del seno non solo aumenta il rischio di cancro al seno, ma lo rende anche più difficile da rilevare mammograficamente. I tumori, che sono bianchi sulle mammografie, diventano nascosti su uno sfondo di tessuto denso, che è anche bianco. Mentre la sensibilità della mammografia per mostrare il cancro al seno è del 98% per i seni grassi, scende solo al 48% per i seni estremamente densi. In altre parole, solo la metà di tutti i tumori al seno sono visibili sulla mammografia quando i seni sono densi. Un altro problema è che le donne con parenchima denso hanno più probabilità di avere dolore al seno o tempi di esposizione più lunghi, entrambi i quali possono portare a mammografie sfocate a causa del movimento del paziente.

Leggi l’articolo del 2015 “Making Sense of Dense Breasts,” che discute le nuove tecnologie disponibili per l’immagine dei seni densi.

Come possiamo migliorare l’individuazione del cancro al seno nei seni densi?

Nel multicentrico Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), la mammografia digitale è stata significativamente migliore nel mostrare il cancro al seno in donne in pre- e perimenopausa più giovani di 50 anni con seni densi rispetto alla mammografia analogica. Quindi, le donne più giovani con seni densi dovrebbero sforzarsi di avere le loro mammografie fatte su unità digitali.

L’American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) ha condotto il trial #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) in più siti nel mondo, compreso il centro di imaging dell’autore. Tra le donne ad alto rischio di cancro al seno e con >50 per cento di densità del seno, l’aggiunta di ultrasuoni al seno alla mammografia ha aumentato il tasso di rilevamento del cancro del 55 per cento, ma con più del doppio del tasso di falsi positivi. L’aggiunta di un singolo esame di risonanza magnetica del seno (MRI) alla fine dello studio ha raddoppiato il tasso di rilevamento del cancro rispetto a quello della mammografia più gli ultrasuoni, ma anche con un ulteriore aumento del tasso di falsi positivi.

L’American Cancer Society attualmente raccomanda lo screening MRI del seno per le donne con almeno un rischio di cancro al seno del 20% nel corso della vita. Circa il 2% delle donne statunitensi soddisferebbe questa soglia. Tuttavia, poiché i vari calcolatori del rischio di cancro al seno non considerano la densità del seno, il numero di donne che potrebbero qualificarsi per lo screening MRI sarebbe più alto se la densità fosse inclusa.

Altre opzioni per valutare i seni densi includono l’imaging gamma specifico del seno (BSGI), noto anche come imaging molecolare del seno, e la mammografia a emissione di positroni (PEM). Sebbene questi test usino radiazioni ionizzanti, hanno un notevole vantaggio rispetto all’ecografia e alla risonanza magnetica – il loro basso tasso di falsi positivi porta a meno biopsie non necessarie.

La densità del seno nelle notizie

Negli ultimi anni, gruppi di difesa del cancro al seno, come il giustamente chiamato AreYouDense.org, hanno diffuso la parola sui problemi associati al parenchima denso. Hanno anche evidenziato molte donne che ritengono che i loro tumori sarebbero stati individuati molto prima se fosse stato detto loro del loro tessuto mammario denso.

Questi sforzi sono stati coperti ampiamente dai media tradizionali. Nel 2010, il Los Angeles Times ha detto della densità del seno: “Potrebbe essere il più grande rischio di cancro di cui non avete mai sentito parlare.”

Legislazione sulla densità del seno

Tutta questa attenzione dei media ha spinto i legislatori ad agire. Nel 2009, il Connecticut è diventato il primo stato a richiedere che le pazienti siano informate della loro densità mammaria e che le polizze assicurative coprano l’ecografia mammaria di screening per le pazienti con una densità superiore al 50%. Da allora, anche il Texas e la Virginia hanno approvato leggi sulla notifica della densità del seno. Sforzi simili sono in corso in numerosi altri stati. La copertura assicurativa è stata richiesta in Illinois dal 2009, ma senza l’obbligo di informare le pazienti.

A livello federale, il Breast Density and Mammography Reporting Act del 2011, sponsorizzato da Rep. Rosa DeLauro del Connecticut, richiederebbe la notifica scritta alle pazienti sulla loro densità del seno e la disponibilità di test di screening supplementari per le donne con seni densi. Questa legge della Camera è attualmente in fase di revisione a livello di comitato.

Anche se i sostenitori di queste leggi sostengono che più informazioni i pazienti hanno sulla loro salute, meglio possono prendere decisioni informate, molti gruppi medici hanno espresso preoccupazioni. Essi sottolineano che la densità del seno è una determinazione soggettiva che varia da un radiologo all’altro e persino da un giorno all’altro per lo stesso radiologo. Questo può portare a confusione quando alle pazienti viene detto che hanno un seno denso un anno, ma non l’anno prima o l’anno dopo. Il loro rischio è effettivamente cambiato o è stato solo un lettore diverso?

I sostenitori si preoccupano anche che i pazienti possano chiedere a gran voce ulteriori test non ancora provati di cui hanno letto su Internet, facendo così salire i costi sanitari in un momento in cui il nostro paese sta cercando di trovare modi per contenere i costi. Poiché c’è molto che non si conosce sul modo migliore di trattare i seni densi, c’è una valida preoccupazione per le conseguenze non volute. Infine, è possibile che le donne a cui viene detto che hanno un seno grasso possano avere un falso senso di sicurezza e fare mammografie di screening meno frequentemente o per niente.

Leggi le domande che i pazienti sono più propensi a fare sulla densità del seno.

Standardizzare la misurazione della densità del seno

E’ chiaro che, affinché le informazioni sulla densità del seno siano utili e per affrontare le preoccupazioni sulla variabilità, ci deve essere un modo migliore per misurare la densità, un modo che sia più obiettivo e riproducibile. Negli studi di ricerca più vecchi, i radiologi dovevano disegnare i confini del tessuto denso su un chiaro overlay o scegliere arbitrariamente una soglia di colore grigio tra il tessuto denso e quello non denso sul monitor di un computer. Questi non erano certamente facilmente riproducibili.

Studi più recenti hanno utilizzato algoritmi automatici per determinare la soglia ottimale tra tessuto denso e non denso sulle immagini mammografiche. Tuttavia, Kopans ha messo in discussione la validità dell’utilizzo di dati mammografici 2-D per valutare la densità di un organo 3-D. Ha sostenuto l’uso di informazioni volumetriche 3-D per tutte le indagini future.

Sono ora disponibili software commerciali per la valutazione della densità volumetrica del seno, tra cui Volpara di Matakina e iCAD (per i sistemi mammografici digitali GE e Hologic, il sistema utilizzato nella pratica dell’autore) e Quantra di Hologic (per i sistemi mammografici digitali Hologic).

Direzione futura

Saranno necessari ulteriori studi per determinare se le valutazioni automatizzate e volumetriche della densità mammaria prevedono il rischio di cancro meglio delle valutazioni visive soggettive. Con un modo quantitativo e standardizzato di segnalare la densità del seno, ora non c’è motivo di non incorporare i dati di densità nei numerosi modelli che calcolano il rischio di cancro al seno, soprattutto perché la densità del seno è uno dei più forti fattori di rischio indipendenti per il cancro.

Altre domande da considerare sono: Tutti gli individui con seni densi dovrebbero sottoporsi a test supplementari, come l’ecografia, la risonanza magnetica o il BSGI, o solo quelli il cui rischio di cancro al seno calcolato supera una certa soglia? Quale test supplementare è il migliore? La chemioprevenzione, come il tamoxifene, è indicata in queste donne? I test supplementari o la chemioprevenzione sono efficaci nel ridurre la mortalità per cancro al seno, o si limitano ad aumentare i costi senza influenzare i risultati finali? Poiché la mammografia digitale ha dimostrato di migliorare l’individuazione del cancro nei seni densi, la mammografia digitale ovvia alla necessità di test supplementari? Restate sintonizzati per le risposte.

Guarda una video intervista sugli ultimi progressi nella tecnologia di imaging del seno e di segnalazione della densità

In sintesi

La densità mammaria mammografica è uno dei più forti fattori di rischio indipendenti per il successivo cancro al seno, più forte persino dell’età o della storia familiare. Avere un tessuto mammario denso non solo aumenta le probabilità di sviluppare un cancro al seno, ma rende anche i tumori che si sviluppano più difficili da individuare.

L’ecografia del seno, la risonanza magnetica e il BSGI aumentano la nostra capacità di individuare piccoli tumori al seno nel tessuto denso, ma aumentano anche il numero di biopsie benigne. Molte legislature statali e il Congresso degli Stati Uniti hanno approvato o stanno lavorando su leggi che richiedono che le pazienti sottoposte a mammografia siano informate della loro densità mammaria, in modo che possano richiedere test supplementari, se lo desiderano. Due stati ora richiedono che l’assicurazione sanitaria paghi questo test supplementare per le donne con densità del seno nelle due categorie di densità più alte, che comprendono circa la metà di tutte le donne.

Questi mandati rendono particolarmente importante avere un modo standardizzato e riproducibile per misurare e segnalare la densità del seno. La ricerca continua sul modo migliore per valutare la densità del seno e su cosa si dovrebbe fare con queste informazioni.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, è un radiologo presso Weinstein Imaging Associates, uno studio specializzato in imaging femminile a Pittsburgh, Penn. Lo studio è stato uno dei partecipanti principali al trial dell’American College of Radiology Imaging Network sullo screening ecografico del seno e sulla risonanza magnetica del seno nelle donne ad alto rischio ed è stato uno dei primi ad adottare l’imaging gamma specifico per il seno/imaging molecolare del seno. Chang è stato presidente della Mammographer’s Society of Pittsburgh e della Pittsburgh Roentgen Society e ora è primo vicepresidente della Pennsylvania Radiological Society. Revisiona manoscritti di imaging mammario e ginecologico per l’American Journal of Roentgenology.

Risorse aggiuntive su ITN per l’imaging del seno e informazioni sulla tecnologia del seno denso

VIDEO: Screening personalizzato del seno e densità del seno

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Densità del seno: Are You Informed?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breas cancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Confronto delle prestazioni della mammografia di screening, dell’esame fisico e degli esami del seno e valutazione dei fattori che li influenzano: un’analisi di 27.825 valutazioni di pazienti. Radiologia 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Fisica di base e dubbi sulla relazione tra densità di tessuto determinata mammograficamente e rischio di cancro al seno. Radiology 2008; 246:348-353.
– Legislative update. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, 21 giugno 2010.
– Sickles EA. Wolfe modelli mammografici parenchimali e rischio di cancro al seno. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Modelli del seno come indice di rischio di sviluppare il cancro al seno. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.

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