Croup

Croup è una comune malattia virale del tratto respiratorio, principalmente pediatrica. Come indicano i suoi nomi alternativi, laringotracheite acuta e laringotracheobronchite acuta, il croup colpisce generalmente la laringe e la trachea, anche se questa malattia può estendersi anche ai bronchi. Questa malattia respiratoria, riconosciuta dai medici da secoli, deriva il suo nome da una parola anglosassone, kropan, o da una vecchia parola scozzese, roup, che significa gridare con voce rauca.

Il gruppo è l’eziologia più comune per la raucedine, la tosse e l’insorgenza di stridore acuto nei bambini febbrili. I sintomi della corizza possono essere assenti, lievi o marcati. La stragrande maggioranza dei bambini con croup si riprende senza conseguenze o sequele; tuttavia, può essere pericoloso per la vita nei bambini piccoli. (Vedere Eziologia, Epidemiologia, Prognosi, Clinica e Trattamento.)

Il croup si manifesta con raucedine, una tosse abbaiante come una foca, stridore inspiratorio e un grado variabile di stress respiratorio. Tuttavia, la morbilità è secondaria al restringimento della laringe e della trachea sotto il livello della glottide (regione subglottica), causando il caratteristico stridore inspiratorio udibile (vedi l’immagine qui sotto).

Bambino con croup. Si noti il segno del campanile o della matita della trachea prossimale evidente su questa pellicola anteroposteriore. Per gentile concessione del Dr. Kelly Marshall, CHOA al Rito Scozzese.

(Vedi Prognosi, Clinica, e Workup.)

Stridore

Lo stridore è un sintomo comune nei pazienti con croup. L’insorgenza acuta di questo suono anormale in un bambino allarma i genitori e gli assistenti, tanto da indurre una visita urgente o un dipartimento di emergenza (ED). Lo stridore è un suono aspro, acuto e musicale udibile durante l’inspirazione, prodotto da un flusso d’aria turbolento attraverso le vie aeree superiori parzialmente ostruite. Questa parziale ostruzione delle vie aeree può essere presente a livello della sopraglottide, della glottide, della sottoglottide e/o della trachea. Durante l’inspirazione, le aree delle vie aeree che sono facilmente collassabili (per esempio, la regione sopraglottica) sono aspirate chiuse a causa della pressione intraluminale negativa generata durante l’inspirazione. Queste stesse aree sono forzate ad aprirsi durante l’espirazione.

A seconda del tempo all’interno del ciclo respiratorio, lo stridore può essere sentito in ispirazione, in espirazione, o in entrambi (bifasico; inspiratorio ed espiratorio). Lo stridore inspiratorio suggerisce un’ostruzione laringea, mentre quello espiratorio suggerisce un’ostruzione tracheobronchiale. Lo stridore bifasico indica un’anomalia subglottica o glottica. Un esordio acuto di marcato stridore inspiratorio è il segno distintivo del croup; tuttavia, in concomitanza ci può essere uno stridore espiratorio meno udibile. (Vedi Clinica.)

I giovani neonati che presentano stridore richiedono una valutazione approfondita per determinare l’eziologia e, soprattutto, per escludere rare cause pericolose per la vita. Anche se il croup è di solito una malattia lieve e auto-limitata, l’ostruzione delle vie aeree superiori può causare distress respiratorio e rappresentare un rischio di morte. (Vedere Prognosi, Clinica e Workup.)

Educazione del paziente

Per informazioni sull’educazione del paziente, vedere il Centro di salute polmonare e respiratoria, così come Croup.

Eziologia

I virus che causano croup infettivo acuto si diffondono attraverso l’inalazione diretta da un colpo di tosse e/o starnuto, o dalla contaminazione delle mani dal contatto con fomiti con successivo contatto della mucosa degli occhi, naso e/o bocca. Le eziologie virali più comuni sono i virus parainfluenzali. Il tipo di virus parainfluenzale (1, 2 e 3) che causa focolai di croup varia ogni anno.

Le porte primarie di entrata virale sono il naso e il rinofaringe. L’infezione si diffonde e alla fine coinvolge la laringe e la trachea. Anche il tratto respiratorio inferiore può essere colpito, come nella laringotracheobronchite acuta. Alcuni medici ritengono che con il coinvolgimento delle vie aeree inferiori, sia necessaria un’ulteriore valutazione diagnostica per affrontare la preoccupazione di un’infezione batterica secondaria.

L’infiammazione e l’edema della laringe subglottica e della trachea, specialmente vicino alla cartilagine cricoidea, sono più significativi dal punto di vista clinico. Istologicamente, l’area coinvolta è edematosa, con un’infiltrazione cellulare situata nella lamina propria, nella sottomucosa e nell’avventizia. L’infiltrato contiene linfociti, istiociti, neutrofili e plasmacellule. Il virus parainfluenzale attiva la secrezione di cloruro e inibisce l’assorbimento del sodio attraverso l’epitelio tracheale, contribuendo all’edema delle vie aeree. L’area anatomica colpita è la parte più stretta delle vie aeree pediatriche; di conseguenza, l’edema può ridurre significativamente il diametro, limitando il flusso d’aria. Questo restringimento si traduce nella tosse a barre simile a una foca, nel flusso d’aria turbolento, nello stridore e nelle retrazioni della parete toracica. Si verificano anche danni endoteliali e perdita della funzione ciliare. Un essudato mucoide o fibrinoso occlude parzialmente il lume della trachea. La diminuzione della mobilità delle corde vocali dovuta all’edema porta alla raucedine associata.

Nella malattia grave, possono svilupparsi essudati fibrinosi e pseudomembrane, causando un’ostruzione ancora maggiore delle vie aeree. L’ipossiemia può verificarsi dal progressivo restringimento luminale e dalla ventilazione alveolare compromessa e dal mismatch ventilazione-perfusione.

La croup spasmodica (laryngismus stridulus) è una variante non infettiva del disturbo, con una presentazione clinica simile a quella della malattia acuta ma tipicamente senza febbre e con meno corizza. Questo tipo di croup si verifica sempre di notte e ha la caratteristica di ripresentarsi nei bambini; quindi è stato anche chiamato “croup ricorrente”. Nel croup spasmodico, l’edema subglottico si verifica senza l’infiammazione tipica della malattia virale acuta. Anche se le malattie virali possono scatenare questa variante, la reazione può essere di eziologia allergica piuttosto che un risultato diretto di un processo infettivo.

Cause

I virus parainfluenzali (tipi 1, 2, 3) sono responsabili di circa l’80% dei casi di croup, con i tipi 1 e 2 di parainfluenza, che rappresentano quasi il 66% dei casi. Il virus parainfluenzale di tipo 3 causa bronchiolite e polmonite nei neonati e nei bambini. Il virus parainfluenzale di tipo 4, con i sottotipi 4A e 4B, non è così ben compreso e tende ad essere associato ad una malattia clinica più lieve.

I diversi tipi di parainfluenza hanno un ruolo più importante nel processo infettivo, in relazione all’età del paziente. L’infezione con il tipo 3 si verifica più spesso nei bambini ed è l’eziologia della malattia del tratto respiratorio inferiore; all’età di 1 anno, il 50% dei bambini ha acquisito questa infezione. Le infezioni respiratorie nei bambini di 1-5 anni sono più spesso dovute al tipo 1, meno al tipo 2.

Altre cause infettive per malattie simili al croup includono le seguenti:

• Adenovirus

• Virus respiratorio sinciziale (RSV)

• Enterovirus

• Bocavirus umano

• Coronavirus

• Rhinovirus

• Echovirus

• Reovirus

• Metapneumovirus

• Rarer causa – virus del morbillo, virus dell’herpes simplex, varicella

L’infezione da influenza A è associata a gravi malattie respiratorie, in quanto è stata rilevata in bambini con una marcata compromissione respiratoria. L’agente patogeno batterico, Mycoplasma pneumoniae, è stato anche identificato in alcuni casi di croup. Prima del 1970, la difterite, nota anche come croup membranoso, era una causa comune di sintomi simili alla croup. La copertura vaccinale per la difterite ha eliminato questa infezione senza alcun caso riportato negli Stati Uniti per decenni.