Un uomo di 16 anni è stato portato alla clinica dermatologica dal padre per la valutazione di diversi piccoli “bozzi” bluastri che aveva notato per la prima volta almeno 6 mesi prima sul polso sinistro (Figura 1). Da allora, ha sviluppato lesioni simili sul tallone sinistro e sul polpaccio destro (Figure 2 e 3). Alcune delle lesioni sembrano essere cresciute, e quelle sul polso erano occasionalmente tenere, specialmente con l’attività o l’esercizio. Ha negato qualsiasi trauma recente alle aree, anche se ha riferito di essersi toccato la pelle con delle matite diversi anni prima della presentazione. Tuttavia, ha negato di essersi toccato la pelle nelle aree di queste lesioni. Il paziente aveva una storia di sindrome di Asperger e di disturbo oppositivo; non prendeva farmaci. Ha negato di aver mai preso la minociclina. L’esame fisico era degno di nota per un gruppo di macule blu/violacee da 2 a 4 mm non tenaci, non sbiadite, sul polso volare sinistro, che apparivano distinte dai vasi sottostanti. Due lesioni simili di 3 mm erano presenti sul polpaccio destro, e una lesione di 4 mm era presente sul tallone laterale sinistro. Il paziente ha negato qualsiasi sintomo gastrointestinale. Nessun altro membro della famiglia aveva lesioni simili. È stata eseguita una biopsia su una delle lesioni sul polpaccio destro.
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Diagnosi: Malformazione glomulovenosa
Le malformazioni glomulovenose (GVM), precedentemente conosciute come glomangiomi, sono considerate una variante del tumore del glomo. Sono rari e rappresentano circa il 10% di tutti i tumori del glomo.1-7 GVMs può clinicamente imitare malformazione venosa, ma sono istologicamente distinti. Sono costituiti da aggregati di vasi sanguigni rivestiti da cellule del glomo. Possono essere familiari o sporadici. I casi familiari mostrano un’eredità autosomica dominante e sono causati da una mutazione nel gene della glomulina, presente sul cromosoma 1p21-p22. Diverse altre mutazioni sono state descritte.4
Presentazione clinica
Mentre i tumori solitari del glomo sono localizzati sulle mani e sui piedi, i GVM tendono a presentarsi sugli arti e sul tronco (Figure 1-4). Sono stati trovati anche in sedi extracutanee tra cui il tratto gastrointestinale (GI), il mesentere, l’osso, il mediastino, i polmoni, la trachea, la cervice e la vagina.8-10 I GVM possono essere ulteriormente classificati come disseminati o localizzati e possono presentarsi come noduli o placche. Le placche sono di colore da bluastro a rosso, senza una depressione centrale3 ; mentre la piccola forma nodulare sottocutanea può essere di colore bluastro o non pigmentata.1 Le lesioni sono solitamente inferiori a 1 cm.3 La maggior parte delle lesioni non sono dolenti, sebbene alcune lesioni più grandi possano essere sensibili alla temperatura e alla pressione.4 Mentre i tumori del glomo solitario si vedono più spesso negli adulti, i GVM si presentano di solito nell’infanzia o nell’adolescenza.1-7 C’è una leggera predominanza maschile.3 In circa il 60% dei casi, c’è una storia familiare positiva di lesioni simili.3
Eziologia
I GVM tendono a presentarsi nella pelle non acrale dove i corpi glomerulari non si trovano normalmente. Si suggerisce che abbiano origine da cellule muscolari lisce modificate dei corpi glomerali.6 Si pensa che derivino da un difetto congenito del gene della glomulina sul cromosoma 1p21-p22.4 L’ereditarietà è autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressività variabile.7 Una revisione di Parsons e colleghi3 ha trovato che il 60% dei casi di glomangioma sono familiari. Si pensa che i GVM siano malformazioni a causa della loro presentazione precoce.10 I potenziali fattori scatenanti includono il trauma e l’aumento degli estrogeni, come la gravidanza.3 Sono stati riportati rari casi di trasformazione maligna e metastasi dei GVM e veri tumori del glomo.10
Diagnosi
La tipica presentazione istologica comprende spazi vascolari dilatati di forma irregolare circondati da un sottile strato di cellule del glomo nel derma e negli strati sottocutanei.6,7 I vasi possono essere ialinizzati e trombizzati, e le cellule del glomo appaiono piccole, cuboidali e rosa con nuclei arrotondati.3 La colorazione immunoistochimica può essere positiva per i marcatori muscolari lisci, tra cui l’actina alfa muscolare liscia, h-caldesmon, HHF35 (pan-actina) e calponina.4 Nel nostro caso è stata usata un’immunostain della catena pesante della miosina muscolare liscia per evidenziare le cellule. La distinzione istologica deve essere fatta dalle entità strettamente correlate. I tumori del glomo sono più solidi rispetto ai GVM e hanno una vascolarizzazione meno prominente. Il glomangiomioma è un’entità strettamente correlata con una prominenza di fasci di muscoli lisci vascolari mescolati a cellule del glomo. Le malformazioni venose non hanno una prominenza di cellule del glomo. La diagnosi delle GVM può essere aiutata da radiografia, ecografia e/o risonanza magnetica (MRI). La risonanza magnetica è la modalità di imaging più sensibile per rilevare le lesioni extracutanee e l’estensione del carico tumorale.7 Alla risonanza magnetica, i GVM mostrano un sottile miglioramento arterioso, un precoce shunting venoso e un progressivo riempimento degli spazi venosi dilatati.11
Diagnosi differenziale
Le diagnosi differenziali dei GVM includono altre lesioni pigmentate blu, tumori dolorosi o teneri e tumori o malformazioni vascolari (tabella). La sindrome del nevo di gomma blu è un disordine familiare di malformazione multivenosa che si presenta con lesioni bluastre sulla pelle, sull’intestino tenue e sull’intestino crasso. Questi noduli sono comprimibili e non teneri, possono sanguinare facilmente e possono presentarsi con sanguinamento gastrointestinale.6,7 La sindrome di Maffucci è una rara malattia genetica che si presenta con encondromi multipli, emangioma superficiale e profondo e, raramente, emangioendoteliomi sulle dita delle mani e dei piedi.6 Gli emangiomi sono proliferazioni benigne di cellule endoteliali che compaiono entro le prime settimane di vita e solitamente regrediscono entro gli 8-10 anni di età. I GVM possono anche essere scambiati per spiradenomi o tumori benigni delle ghiandole sudoripare, angiolipomi, leiomiomi o emangiopericitomi. Le malformazioni venose possono essere escluse con l’ecografia duplex a colori.
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Trattamento
In un paziente asintomatico, l’osservazione e la rassicurazione sono opzioni possibili. L’escissione chirurgica è il miglior trattamento per i GVM sintomatici isolati, ma non sempre pratico nei casi con GVM multipli, e la recidiva è ancora possibile nonostante l’escissione completa.1 La scleroterapia con soluzione di cloruro di sodio al 23,4% può essere usata come metodo di trattamento singolo o per ridurre le lesioni in preparazione all’escissione chirurgica.12 La terapia laser per i GVM sta guadagnando popolarità, con diversi studi di casi che dimostrano il successo. La terapia laser ad argon o biossido di carbonio è preferita per il trattamento delle GVM superficiali, ma non mira efficacemente alle lesioni più profonde.3,13 Il laser a colorante pulsato può diminuire il dolore e lo spessore delle lesioni, e in un caso studio è stato usato insieme al laser Nd:YAG per trattare efficacemente le GVM diffuse di grandi dimensioni in un bambino di 6 mesi.13,14
Il nostro paziente
L’istologia di una lesione del polpaccio destro ha dimostrato canali vascolari ectatici circondati da un rivestimento più interno di cellule endoteliali e un bordo circostante di cellule ovali leggermente più grandi nelle immediate vicinanze, compatibili con le cellule del glomo. Sparse cellule dermiche CD34+ erano presenti intorno allo spazio ectatico, e le piccole cellule condensate all’interno della parete della lesione cistica erano fortemente positive per la miosina muscolare liscia (Figure 5-8). Questo era coerente con un GVM. Molteplici lesioni simili erano presenti altrove all’esame clinico.
Sono state date rassicurazioni al paziente e a suo padre riguardo alla natura benigna di questa condizione, e lui è stato indirizzato per il trattamento con un laser a colorante pulsato poiché molte delle lesioni gli causavano disagio.
Figura 5. (Obiettivo 4×, vetrino colorato con ematossilina-eosina (H&E)
L’epidermide è nell’angolo superiore sinistro del campo,
e nel derma medio e inferiore, c’è uno spazio vascolare ectatico
con strati circostanti di piccole cellule ovali uniformi,
consistenti con cellule glomo.
Figura 6. (Obiettivo 10×, vetrino colorato con H&E) Vista ad alta potenza del canale ectatico
vascolare, con gli strati circostanti delle cellule ovali uniformi del glomo.
Conclusione
Le GVG sono rare e rappresentano circa il 10% di tutti i tumori del glomo. La condizione si presenta di solito nell’infanzia o nell’adolescenza. L’istopatologia dei GVM è caratterizzata da spazi vascolari dilatati di forma irregolare circondati da un sottile strato di cellule glomerulari nel derma e negli strati sottocutanei. Sono disponibili varie opzioni di trattamento per i GVM sintomatici, compreso il laser a colorante pulsato.
Il dottor Rusk è uno specializzando PGY-1 presso il Christ Hospital, a Cincinnati, OH.
La signora Rettig è un assistente medico che pratica la dermatologia presso l’Università di Toledo Medical Center a Toledo, OH.
Il dottor Arudra è un collega dermatopatologo al MD Anderson Cancer Center, a Houston, TX.
Il dottor Thomas è un dermatopatologo certificato dal consiglio di amministrazione presso il Mercy St Vincent Medical Center di Toledo, OH.
Il dottor Gottwald è un dermatologo certificato dal consiglio di amministrazione e capo divisione presso l’University of Toledo Medical Center di Toledo, OH.
Disclosure: Gli autori non riportano relazioni finanziarie rilevanti.
1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Caratteristiche cliniche dei tumori multipli del glomo. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Tumori multipli del glomo che presentano un’anomalia estetica. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Tumori multipli del glomo. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Malformazioni glomuvenose multiple disseminate: sappiamo abbastanza? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Radiol scheletrico. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presentare in un bambino: follow-up su un periodo di 8 anni. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.
7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Tumori multipli del glomo. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Glomangiomata polmonari e hamartoma nella sclerosi tuberosa. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Tumore del glomo dello stomaco: emangioglomocitoma. Am Surg. 1962;155:221-229.
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