Cosa fare con le lesioni renali accidentali

Il ritrovamento di una lesione renale accidentale può provocare ansia e incertezza per il paziente e il suo medico, sollevando preoccupazioni circa il significato e la gestione immediata e futura.

Studi post mortem suggeriscono che almeno il 50% delle persone hanno almeno un’anomalia renale,1 quindi non è sorprendente che le anomalie su imaging renale sono comunemente segnalate. Nelle cure primarie, l’ecografia addominale è il modo più comune in cui i reni sono sottoposti a imaging e questo è l’obiettivo di questo articolo.

Presentazione

I reni possono essere sottoposti a imaging durante qualsiasi ecografia addominale. I pazienti possono presentarsi con sintomi che spesso non sono collegati al tratto renale. Il dolore al quadrante superiore destro, i test di funzionalità epatica anormali o il dolore “lombo” non specifico sono motivi comuni per richiedere un’ecografia addominale. Anomalie accidentali possono anche essere rilevate su scansioni mirate al tratto renale, per esempio durante l’indagine di una nuova diagnosi di malattia renale cronica. In alternativa, una scansione può essere stata fatta per motivi completamente estranei, come l’ecografia ostetrica.

Quali anomalie potrebbero essere trovate?

Le anomalie più comuni del tratto renale rilevate sull’ecografia includono:

• Cisti renali.
• Massa renale solida.
• Discrepanza nelle dimensioni renali.
• Rene solitario.
• Anormalità del contorno renale o irregolarità dello spessore corticale.
• Pietra renale o altra calcificazione sospetta.
• Idronefrosi.
• Rene duplex.

Ignorare

Le cisti renali sono comuni e sono bilaterali nel 9% delle persone oltre i 70 anni.2 L’ecografia è una modalità affidabile per visualizzare la maggior parte delle cisti renali. Le cisti semplici hanno un aspetto caratteristico e sono benigne. Il medico refertatore aggiungerà ulteriori commenti se c’è un dubbio sulla natura della cisti. In generale, un singolo setto sottile o una piccola area di calcificazione all’interno della parete della cisti non altera la presunzione di benignità e non è necessario un follow-up. Ulteriori immagini saranno necessarie per cisti più complesse, ma questo dovrebbe essere chiaro da un referto ecografico. Le cisti multiple sono più comuni con l’aumentare dell’età, ma possono causare confusione diagnostica con una serie di malattie renali multicistiche. La più comune di queste è la malattia renale policistica autosomica dominante. L’età del paziente e l’anamnesi familiare devono essere considerate per evitare di mancare questa diagnosi (tabella 1).

Gli angiomiolipomi (AML) sono tumori benigni che possono essere identificati dall’ecografia. La maggior parte contiene elementi grassi. Anche se gli AML grassi possono avere un aspetto tipico, l’ecografia è meno affidabile di altre modalità di imaging e la conferma con la TC o la RM può essere raccomandata. Un approccio pratico è quello di eseguire un’ulteriore diagnostica per immagini se la lesione non ha un tipico aspetto ecografico o è di 1 cm o più grande. Una raccomandazione sarà spesso fatta nel rapporto del radiologo. Se la diagnosi di AML è stata confermata, piccole lesioni solitarie (<1 cm) non sono clinicamente significative,3 a condizione che non ci sia una storia familiare o caratteristiche cliniche di sclerosi tuberosa.4

Le AML più grandi possono richiedere un follow-up, poiché le lesioni maggiori di 4 cm hanno un rischio maggiore di emorragia spontanea e richiedono un intervento.

Gli ureteri duali sono presenti nell’1% della popolazione,5 sebbene molti non saranno visualizzati dall’ecografia. La maggioranza è asintomatica e non ha alcun significato clinico. In assenza di dilatazione di una parte del sistema di raccolta o di sintomi, come infezioni ricorrenti del tratto urinario, di solito non richiedono ulteriori indagini.

L’irregolarità del profilo renale può essere legata alla lobulazione fetale, che è una variante normale. La cicatrizzazione con assottigliamento irregolare della corteccia renale, tuttavia, suggerisce una patologia significativa. Nei pazienti più giovani questo è più spesso associato alla nefropatia da reflusso e alla conseguente pielonefrite cronica. Nei pazienti più anziani, l’infarto renale focale dovrebbe essere considerato, soprattutto in presenza di fibrillazione atriale.

≥4 cisti in ogni rene

	Età 15-29	30-59	≥60
Gene APKD1 conosciuto	≥2 cisti in totale	≥2 cisti in ogni rene	≥4 cisti in ogni rene
	Età 15-39		≥60
Genotipo sconosciuto	≥3 cisti in totale	≥2 cisti in ogni rene

Tabella 1

Monitor

I reni normali hanno una lunghezza di 10-14cm. Una differenza di lunghezza ≥2cm all’ecografia è considerata anormale.6 Una discrepanza minore può essere considerata entro i limiti della variazione normale. Le ragioni di una differenza significativa nelle dimensioni renali potrebbero includere la displasia renale congenita, la pielonefrite cronica secondaria al reflusso e all’infezione ascendente nell’infanzia, l’infarto renale o la stenosi o l’occlusione unilaterale dell’arteria renale. L’ipertrofia compensatoria del rene controlaterale implica che l’anomalia all’interno del rene più piccolo è sorta nei primi anni di vita, più comunemente a causa di una displasia renale unilaterale. Se la persona è asintomatica, normotesa, ha una funzione renale normale (eGFR), un dipstick delle urine negativo per il sangue e un normale rapporto albumina-creatinina (ACR), allora il monitoraggio nell’assistenza primaria con pressione sanguigna annuale, eGFR e ACR delle urine è appropriato. Se la diagnosi è incerta o se c’è evidenza di malattia renale, il rinvio alle cure secondarie può essere più appropriato.

Il rene solitario (agenesia renale unilaterale) ha un’incidenza di circa uno su 1.000.7 Le implicazioni per il monitoraggio sono le stesse della displasia.

Il ritrovamento accidentale di calcoli renali nella periferia del sistema di raccolta dovrebbe portare a un’esplorazione dei fattori di rischio per la formazione di calcoli, compresa la storia familiare, i fattori dietetici, l’assunzione di liquidi e uno screening metabolico dei calcoli. I fattori di rischio modificabili dovrebbero essere affrontati.

I calcoli renali all’interno della pelvi renale (compresi i calcoli del corno di cervo) o dell’uretere dovrebbero portare a un rinvio a un urologo per un intervento più attivo.

Riferimento

Le cisti complesse possono essere maligne e richiedono un rinvio per ulteriori indagini. Questo dovrebbe essere chiaro da un rapporto ecografico.

La maggior parte delle lesioni renali solide non grasse sono carcinoma a cellule renali. Una scoperta accidentale su una scansione eseguita per altri motivi è ora il modo più comune per il cancro del rene di presentare.

Tutte queste lesioni dovrebbero essere inviate per un’ulteriore valutazione utilizzando un percorso di riferimento per il cancro, a meno che non ci siano buone ragioni per pensare che un approccio conservativo sarebbe più appropriato. Questo potrebbe essere il caso in presenza di un’estesa comorbidità o di una breve aspettativa di vita.

Il ritrovamento di un’idronefrosi unilaterale o bilaterale solleva la possibilità di un’ostruzione del tratto renale da qualche parte tra la giunzione pelvi-ureterica e l’uretra. Tuttavia, l’idronefrosi è spesso sovradiagnosticata all’ecografia per due ragioni principali. In primo luogo, il mancato riconoscimento del grado minore di distensione pelvico-cefalica che è normale in un paziente ben idratato e il frequente misconoscimento di una normale variante anatomica, la pelvi extrarenale. In secondo luogo, le cisti parapelviche benigne vengono erroneamente identificate come calici dilatati. Un ecografista esperto o una seconda opinione può solitamente distinguere tra queste situazioni, ma a volte saranno necessarie ulteriori indagini per confermare che non vi sia una patologia significativa.

La vera idronefrosi porta a due domande importanti. In primo luogo, la funzione renale è normale? L’ostruzione bilaterale o unilaterale di un singolo rene funzionante porterà a una grave insufficienza renale e richiede una valutazione urgente. Secondo, qual è la causa dell’ostruzione? Mentre l’ostruzione del deflusso vescicale secondaria all’iperplasia prostatica benigna è la causa più comune di uropatia ostruttiva, i tumori maligni intrinseci al tratto urinario (carcinoma della prostata, della vescica, dell’uretere o della pelvi renale) o estrinseci al tratto urinario (carcinoma della cervice, del retto, linfoma retroperitoneale e metastasi retroperitoneali) sono anche considerazioni che richiedono una rapida indagine ed esclusione.

La fibrosi retroperitoneale primaria è una causa rara, ma trattabile di insufficienza renale dovuta a un’ostruzione ureterica bilaterale. La maggior parte dei pazienti con idronefrosi ha quindi bisogno di un riferimento urgente alle cure secondarie.

Il dottor Colin Jones è un medico renale consulente e il dottor Niall Warnock è un radiologo consulente presso lo York Teaching Hospital NHS Foundation Trust

1. Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
2. Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Dati di specificità per le malattie cistiche renali ereditarie. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
3. Itani M, Pandya A, Bude R. Sonograficamente identificati masse renali ecogene fino a 1 cm di dimensione sono così raramente maligni che possono essere tranquillamente ignorati. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
4. Sclerosi tuberosa nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
5. Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Non solo un giglio cadente. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
6. Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Reni. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
7. Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
8. Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8