Considerazioni essenziali nel trattamento delle lesioni osteocondrali dell’astragalo

Offrendo un’approfondita introduzione al trattamento delle lesioni osteocondrali di varie dimensioni e presentazioni concomitanti, questo autore discute i principi diagnostici chiave e la selezione della procedura ottimale.

I chirurghi hanno visto miglioramenti significativi negli ultimi dieci anni per il trattamento delle lesioni osteocondrali dell’astragalo. Ora c’è una rivoluzione delle opzioni di trattamento per quello che una volta era un problema preoccupante e difficile.

Le lesioni osteocondrali dell’astragalo sono comunemente associate a una lesione traumatica all’articolazione della caviglia. La causa più comune di una lesione dell’astragalo è dovuta a una distorsione della caviglia e fino al 50% delle distorsioni comporta una lesione della cartilagine.1-3 Due lesioni comuni sono notevoli sull’astragalo. La prima è una lesione mediale posteriore e la seconda è una lesione laterale anteriore. Entrambe sono dovute a diverse forme di distorsione della caviglia, che causano la formazione di lesioni con una lesione da inversione o da eversione.4 Durante la distorsione, l’astragalo sfrega o sbatte contro la tibia, con conseguente danno alla cartilagine astragalica sottostante e alla regione ossea. La maggior parte delle lesioni osteocondrali può essere di natura silente e non causare dolore significativo. Tuttavia, quando è presente una lesione osteocondrale, i pazienti possono notare dolore con un senso di dolore profondo all’articolazione, blocco, presa o instabilità associata all’articolazione della caviglia.5

I pazienti si presentano spesso dal medico per la cura di una distorsione della caviglia, sia in un ambiente acuto che in un ambiente di lesioni croniche. Il trattamento della caviglia è diverso nell’ambiente acuto e in quello cronico. Più comunemente nell’impostazione acuta, il paziente si presenta con una distorsione della caviglia e il trattamento si concentra sulla distorsione acuta. Le radiografie standard sono spesso normali. L’unica eccezione è nel caso di una lesione allentata della cupola talare, che si presenterà sulle radiografie con una chiazza di cartilagine e un osso allentato o fluttuante nell’articolazione. Tuttavia, la maggior parte delle radiografie non mostra i sintomi della lesione osteocondrale.

Nell’impostazione acuta della distorsione della caviglia, i pazienti proteggono la caviglia con uno stivale o un tutore. C’è un periodo da quattro a sei settimane di riposo, ghiaccio e terapia fisica per riportare la funzione della caviglia a un livello normale. Se c’è un dolore cronico e difficoltà di deambulazione dopo le sei settimane, ci dovrebbero essere ulteriori test e il trattamento di una lesione cronica, che descriverò in dettaglio in questo articolo.

Le distorsioni croniche della caviglia sono distorsioni che persistono sia dopo il trattamento della fase acuta della distorsione per le prime quattro-sei settimane, o comportano un dolore prolungato alla caviglia derivante da una lesione precedente che non sta guarendo normalmente. In questi casi, considerare una lesione osteocondrale come parte della lesione se c’è un dolore profondo nell’articolazione della caviglia con o senza un blocco o una presa dell’articolazione della caviglia. Ci possono essere ulteriori fattori che contribuiscono al dolore alla caviglia come la sinovite dell’articolazione, l’instabilità dei legamenti collaterali della caviglia e una possibile lacerazione dei tendini circostanti, più comunemente i tendini peronei, ma anche eventualmente il tendine tibiale posteriore.

L’esame della parte osteocondrale della lesione è un po’ difficile, ma si concentra sul dolore nell’articolazione della caviglia. Spesso c’è dolore con la pressione sui canali mediali e laterali dell’articolazione della caviglia, e ci può essere anche dolore con la compressione dell’articolazione o la rotazione dell’articolazione. Uno dei migliori test diagnostici di una lesione osteocondrale dell’astragalo è un’iniezione anestetica diagnostica dell’articolazione della caviglia. Spesso, un’iniezione guidata dagli ultrasuoni permette di infiltrare l’articolazione della caviglia con un’anestesia locale, che diminuisce la sensazione di dolore nell’articolazione. Questo blocco nervoso anestetico permette anche una migliore valutazione delle fonti extraarticolari del dolore, come le lesioni tendinee e l’instabilità della caviglia.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

I test diagnostici più comuni della caviglia e delle lesioni osteocondrali dell’astragalo sono la risonanza magnetica (MRI) della caviglia. Uno studio di Verhagen e colleghi ha scoperto che la risonanza magnetica ha una maggiore sensibilità rispetto alla tomografia computerizzata (TC).6

Eseguire il test iniziale senza iniezione di colorante di contrasto. La risonanza magnetica, nei casi acuti o semi-acuti, mostrerà un edema dell’astragalo con sovrastante danno condrale. Si noti che nelle lesioni che sono croniche per diversi anni, l’edema del sito della lesione può essere negativo e, a meno che non ci sia un danno condrale significativo, una risonanza magnetica può non mostrare il vero livello di danno alla regione. In questi casi, una risonanza magnetica con contrasto può mostrare una regione di danno articolare che è poco profonda e non coinvolge la superficie ossea sottostante. Nella maggior parte dei casi, una risonanza magnetica mostrerà un certo livello di danno all’astragalo ed è la migliore fonte di informazioni dettagliate per quanto riguarda una lesione osteocondrale.

Spesso, in un contesto di lesione acuta che non risponde alle cure conservative, una risonanza magnetica può sovrastimare il livello di danno.7 In tali casi, la contusione ossea sottostante che circonda il sito della lesione può far sembrare la lesione più grande di quanto sia in realtà, il che può cambiare il trattamento sottostante. Pertanto, se si sospetta una lesione osteocondrale e si prende in considerazione un intervento chirurgico, una valutazione secondaria con una TAC della caviglia può mostrare le reali dimensioni della lesione. Questo facilita una migliore pianificazione chirurgica per una procedura che comporta la rimozione dell’osso subcondrale e della regione circostante di edema.8 Una TAC non è la prima linea di diagnostica per immagini, in quanto non mostra altri potenziali problemi della caviglia come i danni ai legamenti e ai tendini. In questi casi, i chirurghi spesso usano la TC come esame di conferma.

Dopo aver stabilito la presenza di una lesione osteocondrale, le opzioni di trattamento sono spesso definite dalla posizione e dalle dimensioni della lesione. Attualmente, il mio sistema di classificazione si basa sulla definizione delle dimensioni circonferenziali della lesione, la profondità della lesione, l’edema subcondrale sottostante alla lesione e i cambiamenti cistici associati alla lesione. Ognuno di questi fattori influisce sul tipo di trattamento che suggerisco al paziente.

Punti chiave sulla cura conservativa

La cura conservativa di una lesione osteocondrale si concentra sul riposo della superficie condrale per permettere al sito della lesione di guarire. Spesso, nelle lesioni croniche che durano da diversi mesi a diversi anni, c’è una mancanza di apporto di sangue e l’infiammazione necessaria alla lesione condrale, che può annullare il periodo di riposo e di protezione del sito della lesione. Tuttavia, un periodo di non portanza con l’uso di stampelle e protezione dello stivale può consentire la guarigione di una lesione superficiale con o senza edema osseo.

Spesso iniettiamo l’articolazione, l’osso talare o entrambi con un aspirato di midollo osseo e/o un’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) per stimolare la guarigione. L’iniezione di PRP fornisce l’infiammazione necessaria per permettere la guarigione della zona. I medici spesso iniettano il PRP nell’articolazione della caviglia per infiammare l’articolazione e fornire cellule di guarigione alla regione.

Se c’è un edema osseo sottostante, un aspirato di midollo osseo è meglio per l’iniezione nella superficie ossea. Si può raccogliere l’aspirato dalla cresta iliaca, dalla tibia o dal calcagno per usarlo in un concentrato di midollo osseo. Iniettare il concentrato attraverso un piccolo foro nella regione dell’osso subcondrale. Si può eseguire questa operazione in ufficio o in sala operatoria. Il medico può anche iniettare l’aspirato di midollo osseo in modo intraarticolare nell’articolazione della caviglia per stimolare la guarigione condrale. Un’altra opzione è l’iniezione subcondrale. Nella mia esperienza, ho trovato che la stimolazione della lesione migliora notevolmente il trattamento conservativo di una lesione osteocondrale. Attualmente tendo ad avvicinarmi alle lesioni con un’iniezione di PRP e/o di midollo osseo se il paziente può permettersi ed è disponibile al trattamento.

Come la dimensione della lesione può dettare il trattamento

Più grande è la dimensione di una lesione, maggiore è la possibilità che sia necessario un trapianto di cartilagine. La nostra attuale definizione di dimensione è divisa in meno di 5 mm, da 5 mm a 10 mm e più grande di 10 mm. Considerando il fatto che la superficie dell’astragalo è di 40 mm per 40 mm circa nella maggior parte dei pazienti, una lesione più grande di 10 mm è circa un quarto della superficie dell’astragalo e quindi comprende una grande porzione della regione. La maggior parte delle lesioni più piccole non sono dolorose o complicanti se sono più piccole di 3 mm.

Trattare le lesioni da 1 mm a 5 mm con debridement artroscopico e micro-perforazione. Diversi studi hanno dimostrato che l’artroscopia con microfrattura delle lesioni talari di questi parametri dimensionali ha facilitato il miglioramento della funzione e la riduzione del dolore nel 65-90% dei pazienti.9-13 Si può aggiungere un’iniezione di midollo osseo o PRP per stimolare la guarigione, e questo può anche essere utile per la salute generale dell’articolazione. Il chirurgo può anche aggiungere una sostituzione di cartilagine come la sostituzione di cartilagine morselizzata per un’ulteriore impalcatura. Il nostro sistema cartilagineo preferito per le lesioni più piccole è BioCartilage (Arthrex).

Di solito si trattano le lesioni tra i 5 mm e i 10 mm in modo simile alle lesioni di 5 mm o più piccole, ma uno sbrigliamento adeguato può richiedere una piccola incisione della grondaia per consentire una migliore visualizzazione, lo sbrigliamento e la sostituzione della cartilagine. Suggeriamo di aggiungere un’impalcatura cartilaginea per lesioni di queste dimensioni. Si noti che le lesioni più grandi hanno spesso fattori associati più profondi che i medici dovrebbero affrontare, di cui parlerò più avanti nell’articolo.

Trattare le lesioni più grandi di 10 mm con un’impalcatura o una vera sostituzione di cartilagine. Abbiamo trovato che l’impalcatura morsettizzata è inferiore a un vero sistema di sostituzione della cartilagine con cellule vive. Pertanto, preferiamo DeNovo (Zimmer/Biomet) o Cartiform (Arthrex) come sistema migliore. Il sistema DeNovo è una cartilagine viva morsettizzata che è più adatta a lesioni di difficile accesso come le lesioni posteriori profonde.

Utilizzare un’incisione a grondaia per accedere all’articolazione ed eseguire una distrazione anteriore per visualizzare il danno cartilagineo. Se è richiesta anche la stabilizzazione della caviglia, il rilascio dei legamenti prima della distrazione anteriore dell’articolazione consentirà un migliore accesso. Posizionare la cartilagine nel sito della lesione dopo il curettage e poi riparare i legamenti della caviglia con una riparazione Broström-Gould modificata. Se l’accesso è abbastanza facile con una lesione mediale di medio livello o una lesione laterale, il disco di cartilagine è leggermente migliore perché è più stabile. Curare la lesione, trapanarla, modellare il disco di cartilagine per adattarlo al sito della lesione e posizionarlo nella lesione. Suturare il disco alla lesione circostante o inserire un’ancora nell’astragalo e suturare il disco cartilagineo. Con DeNovo, Cartiform e il sistema di cartilagine morselizzata BioCartilage, si può mettere la colla di fibrina sulla lesione per far aderire meglio il materiale.

Quando le lesioni hanno cisti subcondrali associate

Se una lesione ha una formazione di cisti subcondrale associata e c’è un danno cartilagineo superficiale, spesso c’è una rottura nella superficie ossea sottostante, che permette al fluido articolare di fuoriuscire nell’osso e causare la formazione di cisti.
Spesso si può trattare la lesione e la cisti da un approccio intraarticolare. Sbrigliare la cartilagine superficiale e controllare la superficie dell’osso subcondrale. Se dopo lo sbrigliamento è presente una lesione profonda, è necessario un innesto osseo, che può essere di natura allogenica o prelevato dal paziente. L’osso spongioso allogenico può riempire il vuoto e poi si coprirebbe la lesione come ho descritto sopra con cartilagine morselizzata o sostituzione della cartilagine. Anche in questo caso, un sistema discale è preferibile al DeNovo in quanto il disco ha una struttura migliore e può tenere meglio in posizione l’innesto osseo.

Se la superficie ossea è stabile ma alla RMN è presente una cisti subcondrale significativa, una subcondroplastica intraarticolare può riempire la cisti e incorporare. Si può usare uno qualsiasi dei sistemi cartilaginei per coprire la lesione. Di nuovo, un’iniezione di PRP o di aspirato osseo è utile in questi casi.

Come trattare una cisti subcondrale senza danno alla cartilagine

Una cisti subcondrale senza danno superficiale della cartilagine è rara e richiede un approccio diverso. In tal caso, lasciate stare la cartilagine e controllate solo con l’artroscopia della caviglia. Se la cartilagine è danneggiata, eseguire un approccio alla cisti subcondrale come ho dettagliato sopra. Se, invece, la cartilagine è stabile, utilizzare una micro guida vettoriale per trattare solo la cisti, al fine di evitare danni alla cartilagine. Nell’utilizzare un tale sistema, il chirurgo collocherebbe la guida micro vettoriale artroscopica nella regione di sfaldamento della cartilagine e userebbe un approccio retrogrado attraverso il seno tarsi per riempire solo la cisti.

Ci sono due approcci che attualmente suggerisco. Trattare le lesioni più piccole con una subcondroplastica e il riempimento della cisti. Spesso aggiungo un concentrato di aspirato di midollo osseo all’iniezione per la stimolazione. Se la lesione è grande, cioè più di 10 mm, la trapano e la riempio con una combinazione di innesto osseo e concentrato di aspirato midollare. Nella mia esperienza, questo è meglio per il vero riempimento della cisti e la sostituzione dell’osso con un vero materiale osseo.

Quando i pazienti hanno un edema subcondrale associato a una lesione talare

Il trattamento dell’osso subcondrale è avanzato ed è cambiato con una migliore comprensione. Proprio come le lesioni della cartilagine, l’osso subcondrale alveolare sottostante può avere dei danni, che si traducono in dolore. Il trattamento dell’osso subcondrale aiuterà ad alleviare il dolore anche se si tratta la cartilagine sovrastante.

Trattare l’edema subcondrale attraverso un approccio retrogrado dal seno del tarso o da un approccio intraarticolare attraverso il sito della lesione tramite la subcondroplastica con o senza l’aggiunta di un aspirato di midollo.

Cosa si deve sapere sulle lesioni da bacio

Le lesioni più difficili da trattare sono quelle che combaciano sulla superficie di tibia e astragalo. I chirurghi spesso si riferiscono a queste lesioni come lesioni da bacio. A causa dei danni sulle superfici ossee, c’è spesso un dolore maggiore e il trattamento è più significativo. Il nostro trattamento preferito di tali lesioni è con un sistema di sostituzione della cartilagine e il sistema a disco ha le migliori possibilità di successo in quanto consente ai chirurghi di collocare cartilagine viva su entrambe le superfici.

È importante avvertire i pazienti che le grandi lesioni da bacio tendono ad essere molto difficili da trattare e, anche se il dolore migliorerà, potrebbe non risolversi completamente. Ci può anche essere la necessità di un secondo sguardo e di un’ulteriore riparazione della cartilagine su una o entrambe le superfici se il dolore continua. Infine, se il trattamento primario non ha successo, il modo migliore per trattare le grandi lesioni da bacio con danni significativi è una fusione della caviglia o una sostituzione della caviglia.

Affrontare le lesioni osteocondrali massive

Una lesione massiva è una lesione che comprende un terzo della superficie cartilaginea. Spesso, se non sempre, queste lesioni hanno grandi lesioni cistiche sottostanti e fino a metà dell’astragalo manca o è stato mangiato via dalla cisti.

In questi casi, è necessario un nuovo allotrapianto di cartilagine e un sistema di sostituzione ossea. Eseguire un’osteotomia malleolare mediale o laterale, rimuovere la regione di cartilagine e rimuovere il danno osseo in toto con un’osteotomia. Sostituire la regione con un blocco di allotrapianto di sostituzione fresco. Fissare la regione di sostituzione con un sistema di fissazione assorbibile, in polietere etere chetone (PEEK) o senza testa. Proteggere il sito dell’innesto fino all’incorporazione, che i chirurghi possono spesso verificare con una TAC. È essenziale essere consapevoli del fatto che questi tipi di lesioni spesso falliscono, con conseguente perdita massiccia di osso e la necessità di una fusione subtalare e della caviglia con un grande innesto osseo in circa il 13-33% dei pazienti.14-16

In conclusione

Anche se il trattamento delle lesioni osteocondrali dell’astragalo si è evoluto e migliorato, è necessario comprendere l’intero spettro di trattamenti ed essere ben preparati in tutte le forme di trattamento per avere una borsa completa di strumenti necessari per trattare questi eventi complicati. La dimensione della lesione è il fattore principale da considerare. Anche la formazione di cisti secondarie e l’edema subcondrale aggiungono fattori di complicazione, ma si possono affrontare queste condizioni al momento del trattamento della lesione. Infine, le lesioni da bacio e le lesioni massive richiedono un livello avanzato di conoscenza e di abilità. La gestione di queste lesioni dovrebbe essere lasciata a coloro che eseguono questo tipo di cura regolarmente e sono a proprio agio con le difficili opzioni di trattamento per queste lesioni.

Il dottor Baravarian è un professore clinico assistente presso la UCLA School of Medicine, e il direttore e direttore della Fellowship presso l’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

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