Complicanze dell’anestesia

Gestire le complicazioni postoperatorie: sei preparato per la sfida?

Oggi è un luogo comune per un hospitalero gestire i pazienti al di là della tradizionale serie di condizioni comorbide per cui la formazione in medicina interna ci ha preparato.

Nausea e vomito post-operatori, ipotensione dopo una sostituzione totale del ginocchio o febbre post colecistectomia sono diventati tutti problemi familiari che gli hospitalisti affrontano ogni giorno.

La domanda rimane comunque: siamo preparati e competenti per gestire questi problemi? Dato che la comanagement chirurgica diventa sempre più un punto fermo nella nostra pratica medica, la nostra capacità di utilizzare gli standard di pratica basati sull’evidenza (o le raccomandazioni del gruppo di esperti) per gestire questi problemi è fondamentale. Per curare al meglio la nostra nuova popolazione di pazienti, dobbiamo capire le complicazioni inerenti all’anestesia.

Trattare le complicazioni post-operatorie/anestesia

Gli ospedalieri devono essere in grado di gestire attivamente le complicazioni mediche dei loro pazienti derivanti dalla chirurgia. La grande maggioranza delle complicazioni iniziali di un intervento chirurgico sono dovute all’anestesia. L’hospitalero deve essere in grado di capire, riconoscere e trattare queste complicazioni iniziali.

Le complicazioni possono facilmente aumentare il rischio di morbilità grave ed eventualmente di mortalità. Il riconoscimento precoce dei segni di avvertimento del decesso del paziente permetterà all’hospitalero di curare il suo paziente in modo più efficiente ed efficace. È anche importante che l’hospitalero capisca le potenziali complicazioni associate al tipo di anestesia che il paziente riceverà durante l’intervento, cioè generale contro neurassiale contro blocchi nervosi contro sedazione moderata o di coscienza.

Gestire la scelta anestetica (prevenire le complicazioni)

Come hospitalisti, gestire il paziente chirurgico rimane una sfida. Parte di questa sfida è la gestione delle complicazioni mediche della scelta anestetica e della chirurgia.

Per servire al meglio i nostri pazienti dobbiamo essere in grado di identificare la scelta anestetica e riconoscere gli effetti collaterali di ciascuna. Il tipo di intervento chirurgico e le condizioni comorbide di un paziente alla fine guideranno la scelta dell’anestesia.

Il primo passo nel processo è che ci sia comunicazione tra l’hospitalero e il chirurgo (o l’anestesista). Chiedere semplicemente che tipo di anestesia sarà usata durante la procedura migliorerà notevolmente il risultato e la comprensione da parte dell’hospitalero dei potenziali effetti collaterali. Questo passo è spesso il più importante e di solito omesso.

Ci sono quattro tipi principali di anestesia. La prima, e più comune, è l’anestesia generale. L’anestesia generale è solitamente riservata ai pazienti che richiedono le procedure chirurgiche più complesse. Le complicazioni includono broncospasmo, infarto miocardico, polmonite da aspirazione, trombosi venosa profonda (TVP) e infezione del tratto urinario (UTI), per citarne alcune.

L’anestesia generale ha tre fasi: induzione, mantenimento (di solito sotto forma di agenti volatili come il protossido di azoto o gli alotani) ed emergenza. I problemi postoperatori che l’hospitalero deve riconoscere sono il rischio di aspirazione polmonare, il broncospasmo, lo stress cardiaco nei pazienti con fattori di rischio di coronaropatia (CAD), lo sviluppo di DVT data l’immobilità dei pazienti e l’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca secondaria ai maggiori spostamenti di liquidi durante l’intervento.

L’anestesia generale dovrebbe essere evitata, se possibile, nei pazienti con grave malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) o insufficienza cardiaca congestizia (CHF), a causa dell’aumento della morbilità e della mortalità.

Un secondo tipo di anestesia è quella neurassiale. Questa include sia l’approccio spinale che quello epidurale. Queste scelte sono più spesso utilizzate durante le procedure ortopediche dell’estremità. Hanno diminuito il rischio di complicazioni cardiache e polmonari; tuttavia portano piccoli ma significativi rischi di complicazioni: puntura durale, ematoma spinale o ascesso epidurale (tutti sono stati documentati utilizzando questi approcci di anestesia).

I pazienti che utilizzano la terapia antipiastrinica (clopidogrel ecc.) dovrebbero ritardare la loro terapia di 1 settimana prima di questo approccio.

Una terza scelta anestetica, il blocco nervoso periferico, è spesso usato in combinazione con l’anestesia generale al fine di diminuire il dolore post-operatorio. I blocchi nervosi periferici possono anche essere utilizzati come agenti indipendenti per alcune procedure locali o se il paziente è ad alto rischio di complicazioni cardiache o polmonari.

I siti comuni per un blocco nervoso periferico includono il plesso brachiale o il gruppo nervoso femorale. Questi approcci hanno tassi di complicazione estremamente bassi, specialmente quando sono somministrati con uno stimolatore nervoso o sono guidati dagli ultrasuoni. I blocchi nervosi sono superiori per il controllo del dolore postoperatorio e quindi diminuiscono le complicazioni come la polmonite da aspirazione e l’eccesso di sedazione da narcotici.

I blocchi nervosi periferici sono particolarmente utili nei pazienti con grave apnea ostruttiva del sonno, poiché l’uso di narcotici dovrebbe essere ridotto al minimo.

Infine, l’assistenza anestesiologica monitorata (MAC) è uno spettro di servizi anestetici che comprende il monitoraggio intraoperatorio, l’analgesia e l’assistenza di supporto. La MAC non comporta la perdita completa della coscienza. Spesso agenti come il propofol vengono utilizzati in combinazione con un blocco nervoso periferico quando viene attuata la MAC.

La MAC viene spesso utilizzata per i pazienti che richiedono procedure meno invasive. La MAC ha diminuito gli episodi di nausea e vomito nel postoperatorio. Uno svantaggio della MAC è l’incapacità di controllare le vie aeree del paziente e di aumentare potenzialmente il rischio di aspirazione. Un attento monitoraggio dovrebbe essere mostrato durante una procedura che utilizza la MAC.

Prima di qualsiasi procedura chirurgica dovrebbe avvenire la comunicazione tra tutte e tre le parti – l’hospitalista, il chirurgo e l’anestesista. La scelta dell’anestesia dovrebbe essere fatta in base alla procedura del paziente e al rischio medico. È importante che come hospitalisti abbiamo una comprensione operativa di ogni metodo e quando raccomandare medicalmente uno rispetto ad un altro.

Gli hospitalisti hanno un ruolo critico nell’influenzare la scelta dell’anestesia ma anche la gestione delle complicazioni di tutti i tipi di anestesia. Queste complicazioni sono spesso immediatamente successive alla procedura. Un approccio standardizzato al paziente nel periodo postoperatorio acuto diminuirà la variabilità nella cura e migliorerà anche i risultati. Alcune delle complicazioni più comuni includono: nausea e vomito postoperatori, depressione respiratoria, infarto miocardico acuto, delirio e febbre. Vedere di seguito le strategie di gestione specifiche per ciascuna di esse.

Nausea e vomito postoperatori

La nausea e il vomito postoperatori sono un problema importante non solo per il paziente (rischio di aspirazione) ma anche finanziariamente, poiché è stato dimostrato che aumentano il costo totale delle cure e la durata della degenza (LOS) dell’ospedale. I fattori che influenzano la nausea e il vomito includono il tipo di anestesia utilizzata (uso di protossido d’azoto), la durata dell’intervento chirurgico (aumento del rischio con ogni incremento di 30 minuti) e il tipo di intervento (aumento con laparoscopia, otorinolaringoiatria e neurochirurgia).

Nonostante le migliori intenzioni, nausea e vomito si verificano frequentemente nel post-operatorio. Le strategie per trattare questi sintomi includono inizialmente l’innalzamento della testa del letto di più di 30 gradi (se chirurgicamente stabile) per diminuire il rischio di aspirazione, l’uso di ondansetron 4mg, ossigeno supplementare (O2), e liquidi per via endovenosa (IV) per migliorare i sintomi fino a quando gli effetti dell’anestesia diminuiscono. Nei pazienti con un aumento del rischio di malattie cardiache si deve ottenere un elettrocardiogramma post-operatorio (ECG) per escludere l’ischemia post-operatoria come fonte di nausea e vomito. Bisogna anche fare attenzione alle complicazioni chirurgiche che contribuiscono alla nausea e al vomito, come l’ileo o la perforazione luminale.

Delirio nel paziente postoperatorio

La gestione del delirio postoperatorio è un approccio di squadra. Questo approccio richiede un contatto costante non solo con il paziente, ma anche con il personale infermieristico e la famiglia. Dopo aver escluso l’infezione e le cause cardiache di questo nuovo cambiamento dello stato mentale, il passo più importante nel trattamento del delirio postoperatorio è quello non chimico.

Alcune stime indicano che la percentuale di pazienti che soffrono di delirio postoperatorio varia dal 10-50%. È un problema importante che complica la cura del paziente (mancata estubazione e aumento del rischio di demenza a lungo termine) e aumenta l’onere economico per i sistemi sanitari attraverso l’aumento delle risorse dell’unità di terapia intensiva (ICU) e della degenza.

Un approccio iniziale al paziente con delirium dovrebbe essere non farmacologico. Riorientare il paziente alla sua situazione e circostanza attuale, chiamare i membri della famiglia e stimoli leggeri come una stanza vicina alla stazione di cura dovrebbero essere tutti utilizzati se possibile.

Se il delirio persiste dopo che tutte le cause reversibili sono state escluse, si possono usare agenti chimici. L’aloperidolo o il respiradone possono essere utili per la gestione dei comportamenti che rappresentano un rischio per la sicurezza del paziente. L’aloperidolo deve essere evitato nei pazienti con un QT prolungato o allergia, e in queste circostanze il respiradone può essere sostituito. Anche l’inclusione del personale infermieristico nei piani di trattamento è fondamentale, dato che sarà in grado di intervenire quando i medici o la famiglia non sono disponibili. Deve essere utilizzato un approccio di squadra totale.

Infarto del miocardio

La gestione di un vero infarto del miocardio va oltre lo scopo di questo capitolo. Tuttavia, dovrebbe essere menzionato che i pazienti con un rischio aumentato di morbilità e mortalità preoperatoria dovrebbero avere un esame fisico completo prima e dopo l’intervento. Un ECG postoperatorio dovrebbe essere ordinato anche per i pazienti ad alto rischio. La chiave per trattare l’infarto miocardico postoperatorio è la prevenzione attraverso la selezione appropriata dell’anestesia con il team anestetico/chirurgico.

Gestione della depressione respiratoria

Questa complicazione di solito si verifica in pazienti con patologia polmonare sottostante, comunemente COPD o apnea ostruttiva del sonno (OSA). Ancora una volta, lo screening preoperatorio per queste malattie rappresenta il miglior approccio con l’uso corretto dell’anestesia preoperatoria.

Un’anamnesi e un esame fisico insieme alla comunicazione è il migliore. Tuttavia, nel caso in cui un paziente abbia questa complicazione, le strategie iniziali per la gestione includono: il mantenimento della protezione delle vie aeree e l’uso di beta agonisti tramite nebulizzatori, evitare l’eccesso di sedazione con narcotici basali o al bisogno (il riconoscimento precoce e la consultazione per la gestione del dolore dovrebbero essere considerati), l’uso di O2 supplementare o la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), e infine il posizionamento corretto per diminuire il rischio di aspirazione.

Tutti i pazienti che non sono in grado di mantenere una via aerea sufficiente o che sono sentiti come clinicamente scompensati devono essere reintubati per il controllo delle vie aeree. Ovviamente, una radiografia del torace (CXR) deve essere ordinata se l’esame fisico rivela qualsiasi reperto suggestivo di polmonite o pneumotorace.

Febbre

Una delle manifestazioni più comuni nel contesto ospedaliero è spesso un’area di angoscia per gli hospitalisti. Un approccio molto comune alla febbre non è sempre il più prudente. La febbre postoperatoria dovrebbe essere affrontata in modo simile alla formazione della scuola medica: “Vento, acqua, camminare, ferite, farmaci meravigliosi”.

Le febbri postoperatorie sono estremamente comuni, si verificano fino al 60% dei pazienti indipendentemente dall’anestesia utilizzata. Nel giorno postoperatorio 1-3 la differenziale dovrebbe includere atelettasia (controversa) polmonite o embolia polmonare. UTI, DVT, infezioni della ferita, e farmaci ecc. come descritto dal mnemonico delle cinque W di solito presentano febbre postoperatoria giorno 3-7 e quindi vanno oltre lo scopo di questo articolo.

La febbre, dovrebbe essere inizialmente trattata in modo conservativo nell’immediato periodo postoperatorio e il riflesso di ottenere colture di sangue, CXR e un’analisi delle urine dovrebbe essere evitato a meno che non ci siano segni di un’infezione schiacciante o sepsi. La maggior parte delle cause di febbre nelle prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico sono infiammatorie secondarie all’intervento stesso.

Evitare il trabocchetto postoperatorio – comunicazione

La gestione delle complicazioni che si verificano dopo l’anestesia rientrano bene nell’ambito della pratica dell’hospitalista. Tuttavia, uno degli errori più comuni che un hospitalero può fare è la mancanza di comprensione della procedura e della scelta dell’anestetico.

È imperativo che la comunicazione avvenga “prima” dell’intervento. Basta chiedere al chirurgo e all’anestesista quale approccio hanno intenzione di attuare. Spesso l’input dell’hospitalista può migliorare il risultato dell’intervento o diminuire le complicazioni post-operatorie.

Per esempio, discutere la gravità dell’OSA di un paziente può educare il chirurgo/anestesista e quindi influenzare la scelta dell’anestesia. Ogni gruppo di medicina ospedaliera avrà un insieme unico di circostanze riguardanti le operazioni di autorizzazione preoperatoria e l’interazione con anestesisti/chirurghi. Tuttavia, è imperativo che esista un obiettivo comune.

L’obiettivo dovrebbe essere la stratificazione appropriata del rischio e la comunicazione di queste informazioni all’anestesista e/o al chirurgo. Un approccio iniziale a questo processo dovrebbe iniziare con la standardizzazione del processo. Sia che sia necessario un sistema di comunicazione giornaliero attraverso i giri del team multispecialistico o semplicemente un approccio concordato in base al quale nessun paziente può procedere verso la sala operatoria prima che l’hospitalista e l’anestesista abbiano comunicato, deve essere implementato un sistema. Il sistema di comunicazione permetterà una maggiore soddisfazione tra tutti i medici e migliori risultati per il paziente.

Misure del progetto di miglioramento della cura chirurgica e medicina ospedaliera

La relazione tra il chirurgo e l’hospitalista è in evoluzione. L’equazione del valore inizia con la misurazione dei dati. Al fine di dimostrare al meglio il valore del comanagement, dovrebbero essere discussi obiettivi specifici del rapporto o misure di qualità.

Mentre non esistono standard nazionali specifici di comanagement, il Surgical Care Improvement Project (SCIP) è una misura di base a cui i chirurghi attribuiscono un alto valore.

Aree mirate di collaborazione potrebbero essere le misure UTI/Foley, profilassi DVT o controllo glicemico. Anche se nessuna di queste metriche riguarda direttamente la complicazione dell’anestesia, è importante riconoscere la visione globale del rapporto hospitalista/chirurgo e come sfruttare al meglio il suo beneficio. Determinando obiettivi prestabiliti con il chirurgo, si può dare un quadro più chiaro del valore del ruolo dell’hospitalista in questo processo.

VI. Quali sono le prove?

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