Spero davvero che il turno di oggi sia migliore di quello di ieri. Hai dovuto dire a un barbone molto carino che la medicina interna ha rifiutato di ricoverarlo per la sua TVP femorale perché non soddisfa i “criteri di ammissione” e che avrebbe dovuto trovare da solo i mezzi per pagare il Lovenox ambulatoriale. Poi un paziente è arrivato al pronto soccorso con un dolore cronico al pacco, e lei ha finito per diagnosticargli un cancro alla prostata metastatico con metastasi spinali.
Il suo prossimo paziente sembra abbastanza simpatico. Ha 29 anni ed è accompagnata da suo marito al capezzale. Inizia dicendo: “Per favore, ditemi solo che il mio bambino sta bene. È tutto l’anno che cerchiamo di concepire!”. È una G1P0 che è altrimenti sana e senza condizioni coesistenti. È venuta al pronto soccorso perché ha avuto dei leggeri crampi e qualche spotting intermittente. Il suo appuntamento con l’ostetrica è la prossima settimana e non ha avuto alcuna cura prenatale. Sta prendendo regolarmente vitamine prenatali da banco e Tylenol per aiutarla con il dolore. Appare ansiosa e preoccupata e pende da ogni parola, gesto e movimento che fate nella stanza.
I suoi segni vitali sono normali e il suo esame fisico è degno di nota solo per una lieve tenerezza sovrapubica alla palpazione, e una piccola quantità di sangue vicino alla cervice chiusa nella sua volta vaginale. Inviate un livello quantitativo di hCG nel siero, dato che lei non sa esattamente quando ha avuto l’ultimo ciclo mestruale. Ordinate anche una flebo periferica in modo da poter inviare un emocromo di base con diff, BMP, pT/pTT, tipo & Rh, e le fornite dei FIV per prepararla all’ecografia pelvica e all’UA. Le dai del Tylenol per i suoi crampi addominali e la tieni NPO per il resto.
Ti interroga con gli occhi intenti e dice: “Cosa pensi che possa succedere al mio bambino? Il mio test di gravidanza a casa era positivo. Non so perché sto avendo tutto questo sanguinamento e dolore”
La porti delicatamente in posizione di litotomia in modo da poter eseguire una buona scansione pelvica transaddominale seguita immediatamente da una valutazione transvaginale del suo utero e degli annessi. Si inserisce la sonda intracavitaria con l’indicatore rivolto anteriormente verso la sinfisi pubica della paziente. Si spazia attentamente attraverso l’utero della paziente e questo è ciò che si vede (sopra).
Cosa vedi nella tua ecografia? Cosa deve fare adesso? Conclusione nel seguente
Dx: Blighted Ovum
All’interno dell’utero, si vede chiaramente un sacco gestazionale che misura quasi 30 mm nel suo diametro più largo. Mentre si apre a ventaglio, non si vede alcuna prova di un sacco vitellino o di un polo fetale (immagine sopra).
I laboratori della paziente iniziano a tornare e lei ha un livello quantitativo di hCG di 3500 mIu/mL. Con un livello quantitativo di hCG così alto, ci si aspetterebbe di vedere già un sacco vitellino.
Perché il sacco vitellino medio misura >14 mm, e non c’è nessun sacco vitellino visibile sull’ecografia, è probabile che la tua paziente abbia una gestazione anembrionale o un ovulo smussato in questo momento.
Torni nella stanza della tua paziente e prendi una sedia in modo da poter avere una conversazione ininterrotta con lei e suo marito sui risultati dell’ecografia. Le tieni la mano e spieghi loro che le immagini ecografiche ottenute oggi suggeriscono che lei ha un ovulo infetto nel suo utero e che non sembra promettente per una gravidanza vitale. Prendete il tempo necessario per spiegare a lei e a suo marito che non hanno fatto nulla di male e che non significa che non possano riprovare nel prossimo futuro. Rinforzate il fatto che molte coppie hanno avuto aborti spontanei o un ovulo danneggiato, e sono ancora in grado di concepire e avere bambini belli e sani in futuro. La vostra infermiera fornisce loro diversi opuscoli e riferimenti che possono leggere e a cui possono fare riferimento per qualsiasi domanda dopo aver lasciato l’ED. Raccomandate un’imaging successivo nella prossima settimana o due per assicurarvi che nient’altro sia progredito inaspettatamente. La paziente e suo marito ti ringraziano per il tuo tempo e la tua empatia, e fissano i loro appuntamenti ambulatoriali di radiologia e di ostetricia mentre escono dalla tua clinica. Non sembra che la tua nuvola nera clinica si schiarirà presto. Ti prepari per il tuo prossimo caso con la speranza che ci sia il sole e l’argento.
Tips &Tricks for Ultrasound Evaluation of a Blighted Ovum
01. Iniziare sempre l’ecografia pelvica con una vescica piena e una scansione transaddominale per mappare gli organi e le strutture importanti. Una vescica piena fornisce un’eccellente finestra acustica. Ricordate che l’anatomia di ognuno è diversa e una volta che iniziate ad eseguire la parte intracavitaria dell’esame, la vostra vista è più limitata a causa dello spazio ristretto.
02. Sulla vostra scansione transaddominale, determinare come l’utero è disteso e determinare se c’è qualsiasi liquido libero evidente o risultati intrauterini.
03. Per eseguire la parte endovaginale dell’ecografia pelvica, iniziare coprendo il trasduttore intracavitario con una guaina riempita di gel e applicare un’abbondante quantità di gel pulito all’esterno della guaina.
04. Inserire e far avanzare il trasduttore con l’indicatore che punta anteriormente verso la sinfisi pubica del paziente. In alternativa, si può lasciare che la paziente inserisca la sonda da sola, poiché questo metodo è spesso meno scomodo.
05. Esaminare l’utero su questo piano sagittale, notando la presenza o l’assenza del sacco gestazionale, del sacco vitellino, del polo fetale, del battito cardiaco fetale, ecc. Se la paziente ha un test delle urine o di gravidanza positivo e l’utero appare vuoto, si deve sospettare una gravidanza ectopica.
06. Se si vede un sacco gestazionale, valutare attentamente le dimensioni e la forma del sacco, e correlare le dimensioni del sacco al livello quantitativo di hCG e la data del LMP della paziente.
07. Quando il sacco gestazionale è più grande di 10 mm e non viene identificato nessun sacco vitellino, è probabile che la paziente abbia un ovulo avvizzito o una gravidanza anembionica.
08. Se si vede un sacco vitellino più grande di 7 mm ma non si vede un polo fetale in via di sviluppo, anche questo suggerisce una gravidanza intrauterina non vitale.
09. Ricordate che il polo fetale si vede tipicamente sull’ecografia transvaginale a circa 5-6 settimane di gestazione. Si dovrebbe vedere un polo fetale quando il sacco gestazionale è >18 mm sull’ecografia transvaginale o >25 mm sull’ecografia transaddominale.
10. A volte, è difficile determinare se il sacco che state vedendo è un vero sacco gestazionale o un sacco pseudogestazionale associato ad una gravidanza ectopica. Per determinare la differenza, guarda la posizione del sacco. Un sacco gestazionale sarà visto all’interno della decidua, mentre i sacchi pseudogestazionali sono di solito nel canale endometriale. Quando il Doppler a colori viene applicato su un sacco gestazionale, sarà “caldo” e si evidenzierà con il colore. Un sacco pseudogestazionale è di solito “freddo” e nessun colore viene visualizzato sul Doppler a colori.
11. Ricordate, il diametro medio del sacco gestazionale +42 dovrebbe = l’età gestazionale del feto in giorni. Usate questo numero per aiutare a determinare se vedete le strutture fetali attese per quella dimensione del sacco gestazionale.
12. I pazienti con un sospetto di ovulo infetto garantiscono un consulto ginecologico in ED o un follow-up ginecologico ambulatoriale molto ravvicinato. È importante che le pazienti si sottopongano a un’ecografia di follow-up con una macchina a ultrasuoni ad alta risoluzione per assicurarsi che un piccolo sacco vitellino o un polo fetale non siano trascurati.
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