Cefalea cronica incessante associata a malattia di Lyme-like

DISCUSSIONE

BLDLI, noto anche come BYS, è una nuova zoonosi descritta in Brasile. Si differenzia dalla LD in quanto ad oggi il suo agente eziologico non è stato isolato, il suo vettore non appartiene al complesso Ixodes ricinus, e i suoi sintomi clinici sono spesso ricorrenti6,10,11.

Ricercatori del LIM-17 HCFMUSP ritengono che le condizioni geografiche e la biodiversità ecologica in Brasile hanno favorito l’evoluzione di spirochete con morfologie atipiche adattate alla sopravvivenza in ospiti vertebrati e invertebrati brasiliani6. Borrelias con morfologie atipiche tendono a sopravvivere all’interno delle cellule dell’ospite e diventare resistente agli antibiotici e anticorpi, spiegando la comparsa di sintomi recidivanti e bassa reattività immunitaria a B. burgdorferi sensu lato antigeni 5,9-11. Queste peculiarità BLDLI spiegano perché i pazienti brasiliani di solito non soddisfano i criteri del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) per la diagnosi sierologica di LD.

Alla luce di questo, LIM-17 HCFMUSP ha stabilito i seguenti criteri diagnostici per riconoscere la maggior parte dei casi sospetti di BLDLI in Brasile (Tabella 1)5: epidemiologia, manifestazioni cliniche e sierologia (criteri principali); e sintomi recidivanti, stanchezza cronica e/o disturbi cognitivi e identificazione di microrganismi simili a spirochete mediante microscopia in campo scuro (criteri minori). Una diagnosi positiva è fatta se i risultati per tre criteri principali o due criteri principali e due criteri minori sono positivi.

I pazienti con BLDLI presentano EM in quasi il 50% dei casi. Nella fase secondaria della malattia, l’artrite e la neuropatia sono osservate nel 35%, e la manifestazione cardiaca nel 5%6. Episodi recidivanti si trovano in quasi il 75% delle situazioni quando i pazienti sono diagnosticati nella fase avanzata della malattia (più di tre mesi dopo l’inizio della malattia) anche dopo il trattamento antibiotico6,10,11.

Entrambi i pazienti qui riportati sono venuti al servizio con precedente EM, artrite, e sierologia positiva per B. burgdorferi. È interessante notare che il paziente 1 aveva una lesione cutanea ricorrente (eritema anulare secondario) e lesione retinica bilaterale anche dopo il trattamento antibiotico, confermando che BLDLI ha sintomi recidivanti tardivi. Shinjo et al.11 hanno studiato 30 pazienti con sintomi neuropsichiatrici legati alla BLDLI e hanno trovato meningite nel 50% della loro serie, neuropatia motoria periferica nel 40%, neuropatia periferica sensibile nel 33,3%, encefalite/mielite nel 33%, paralisi facciale nel 26,7%, sintomi oculari nel 36,7%, disacusia nel 10%, disartria nel 6,7%, disfagia nel 6,7%, e sintomi psichiatrici nel 20%. È degno di nota che l’EM è stato riportato dal 43,3% dei pazienti neurologici e l’artrite dal 50%. Il follow-up esteso di alcuni di loro ha mostrato che il 73,3% aveva sintomi ricorrenti. Inoltre, la frequenza delle lesioni cutanee diminuiva con il progredire della malattia, rendendo molto difficile identificare la BLDLI nella fase recidivante tardiva.

Il trattamento della BLDLI è anche diverso da quello raccomandato per la LD. Nella fase acuta della malattia, si raccomanda la doxiciclina 100 mg due volte al giorno per almeno tre settimane. Se la malattia viene diagnosticata più di tre mesi dopo l’inizio, si raccomanda di continuare il trattamento con la stessa sostanza per tre mesi. Se sono presenti sintomi neurologici, è indicato l’uso di ceftriaxone 2 g/die per un mese con un ulteriore ciclo di tre mesi di doxiciclina.

Sono stati riportati diversi tipi di mal di testa associati alla LD4,12,13,15-18 (Tabella 2). In un ampio campione di pazienti con LD confermata, mal di testa, dolori orofacciali e dentali sono stati riportati come disturbi comuni12. L’emicrania è stata descritta in circa la metà dei pazienti con LD confermata ed è più comune in quelli con coinvolgimento del sistema nervoso centrale13. In uno studio di Avery et al.14, circa un terzo dei pazienti con cefalea LD aveva meningite o altri segni di coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Il mal di testa nella LD è stato descritto anche in associazione al coinvolgimento dei nervi cranici14, alla malattia oculare15 e all’arterite temporale16. Tuttavia, ci sono poche segnalazioni di LD in cui la cefalea cronica incessante è l’unico sintomo primario4,16-18.

La diagnosi di cefalee atipiche può rappresentare un problema, soprattutto in pazienti che in precedenza presentavano emicrania, poiché in questi pazienti quelle non emicraniche possono far parte dello spettro dell’emicrania19. Infatti, la diagnosi di cefalea cronica e non continuativa in associazione con LD o BLDLI è difficile e può essere confusa con la cronicizzazione della cefalea primaria o con cefalee da uso di analgesici13,17,18. Tuttavia, fare la diagnosi corretta è importante perché quando questo sintomo è associato con borreliosi, ha una tendenza a remit con la terapia antibiotica, come nei casi descritti.

Quindi, ecotravelers che presentano nuovi e/o cronici mal di testa devono essere attentamente controllati per le visite alle aree geografiche a rischio, episodi di puntura di zecca, e contatto con gli animali. La diagnosi di BLDLI richiede un’attenzione supplementare da parte dei medici, poiché la malattia ha la tendenza a progredire allo stadio tardivo e ricorrente o alla forma cronica. Purtroppo, l’anamnesi epidemiologica e clinica remota dei pazienti, che è importante per riconoscere la malattia, non può essere né indagata dai medici né ricordata spontaneamente dai pazienti stessi. In particolare, la fase acuta della malattia potrebbe verificarsi in settimane, mesi o anni dai sintomi attuali. A questo proposito, si dovrebbe prestare particolare attenzione ai pazienti che hanno viaggiato in aree endemiche.

La BLDLI è una sindrome infettiva e reattiva molto frequente, trascurata e non riconosciuta. La diffusione delle conoscenze sulla BLDLI tra i medici è di grande importanza in considerazione della natura elusiva della malattia.