Il riconoscimento precoce dei tumori della vescica è associato a una prognosi migliore. Un programma educativo progettato per la popolazione generale e per i medici di assistenza primaria è fondamentale per promuovere la diagnosi precoce, compreso lo screening nei pazienti asintomatici di età superiore ai 45 anni.
Siccome la maggior parte dei carcinomi sono associati a ematuria, il cancro della vescica dovrebbe essere escluso come causa di questo sintomo. In alcuni casi un tumore della vescica è stato identificato tramite un esame ecografico dei reni e della vescica. Allo stesso modo, l’urografia con contrasto endovenoso è stata utilizzata per diagnosticare il carcinoma della vescica. Una tomografia computerizzata (CT) può rivelare il tumore.
Tuttavia, l’esame cistoscopico con biopsie profonde delle aree alterate è essenziale per fare la diagnosi e seguire l’evoluzione del cancro alla vescica. La citologia delle urine è un test solitamente eseguito prima della cistoscopia e della biopsia, che macchia la superficie delle cellule nelle urine e rileva al microscopio le cellule maligne, con una sensibilità dell’80-90% circa. Per i tumori ben differenziati, la possibilità di scoprire le cellule cancerose è di solito insoddisfacente.
Sono recentemente diventati disponibili dei marcatori tumorali che hanno una sensibilità superiore all’urocitologia tradizionale, ma una specificità inferiore. Pertanto, possono migliorare la probabilità di individuare la malattia in uno stadio precoce.
La diagnosi definitiva viene fatta sulla resezione del tumore, come parte di un esame istologico. Dopo la diagnosi, è indicata una ricerca di metastasi. I carcinomi della vescica si diffondono attraverso il flusso sanguigno più comunemente ai polmoni, al fegato e allo scheletro. Una TAC della pelvi, ingrandita per i linfonodi, così come l’ecografia del fegato, l’esame radiografico del torace per le metastasi polmonari e ossee sono raccomandati.
- Esame fisicoModifica
- Test di imagingModifica
- urografia endovenosaModifica
- UltrasonografiaModifica
- Tomografia assiale computerizzataModifica
- Scansione osseaModifica
- Esami delle urineModifica
- Nuovi test per sostituire la citologiaModifica
- Cistoscopia e resezione transuretrale (TUR)Edit
- Sommario dei test minimi per il sospetto di cancro alla vescicaModifica
Esame fisicoModifica
L’esame fisico, compreso l’esame rettale digitale e la palpazione pelvica bimanuale, è raccomandato quando viene rilevata ematuria. Tuttavia, l’85% dei pazienti con cancro alla vescica si presenta inizialmente con un tumore superficiale e non palpabile. Tuttavia, l’esame fisico e l’anamnesi, compreso il controllo dei segni della malattia, come masse o qualsiasi altra cosa che appaia anormale, e l’anamnesi delle precedenti malattie e trattamenti del paziente, giocano un ruolo importante nella diagnosi del cancro alla vescica e nell’escludere altre patologie concomitanti.
Test di imagingModifica
urografia endovenosaModifica
I grandi tumori possono essere visti come difetti di riempimento della vescica o come un’asimmetria nell’espansione delle pareti della vescica durante il riempimento nei tumori invasivi. L’urografia endovenosa viene anche eseguita per rilevare difetti di riempimento nei calici, nella pelvi renale e negli ureteri e idronefrosi che possono indicare la presenza di un cancro uroteliale o l’invasione del muscolo vescicale nel meato ureterale. La necessità di un’urografia endovenosa di routine come metodo diagnostico iniziale è messa in discussione a causa della bassa incidenza di ottenere risultati significativi con questa tecnica.
UltrasonografiaModifica
L’Ultrasonografia è sempre più utilizzata come test di imaging iniziale del tratto urinario, non solo perché evita l’uso di agenti di contrasto endovenoso a cui alcuni pazienti possono essere allergici, ma anche perché i trasduttori stanno diventando più sensibili e consentono una migliore imaging del tratto urinario superiore e della vescica. L’ecografia addominale permette di distinguere le masse renali, l’idronefrosi e di visualizzare i difetti di riempimento intraluminale della vescica. Combinata con la radiografia addominale normale, l’ultrasonografia può essere più accurata nel chiarire la causa dell’ematuria rispetto all’urografia endovenosa e si dimostra più adatta per individuare i tumori della vescica.
Tomografia assiale computerizzataModifica
La tomografia assiale computerizzata CT fa parte della valutazione dei tumori invasivi della vescica e la valutazione delle metastasi linfonodali pelviche e addominali. È utile per prevedere l’estensione locale della malattia visualizzando il tessuto perivescicale, che può essere anormale a causa di processi infiammatori causati da precedenti resezioni transuretrali e può portare a uno stadio avanzato. La TAC permette di valutare l’ingrandimento dei linfonodi, ma non fornisce informazioni sull’aspetto microscopico della malattia. Pertanto, la sensibilità nel rilevare le metastasi linfonodali è bassa. Su questa base, l’utilità principale della TC è relegata al rilevamento dell’adenomegalia e delle possibili metastasi epatiche.
Scansione osseaModifica
Il significato clinico di eseguire una scansione ossea di routine prima della cistectomia radicale nei tumori infiltranti della vescica è discutibile, tranne in presenza di un elevato livello di fosfatasi alcalina o in pazienti che presentano dolore osseo.
Esami delle urineModifica
Cluster di cellule epiteliali vescicali dall’aspetto atipico, suggestivo di un tumore urinario.
Un’urinocoltura e un sedimento delle urine dovrebbero essere ottenuti per escludere altre patologie come un’infezione del tratto urinario. La visualizzazione di cellule maligne nelle urine è molto utile in presenza di un carcinoma maligno in situ di alto grado. I campioni per la citologia dovrebbero essere ottenuti quando il paziente è ben idratato per ottimizzare la visualizzazione delle cellule tumorali. I campioni di urina per la citologia non dovrebbero essere ottenuti dalla prima urina del mattino. Anche se gli studi di imaging del tratto urinario superiore o della vescica sono negativi, i risultati positivi dell’esame citologico delle urine possono indicare una fonte di cancro in qualsiasi punto del tratto urinario, nei calici renali, lungo gli ureteri, nella vescica e nell’uretra.
Inoltre, un esame citologico delle urine negativo non esclude necessariamente la presenza di un cancro a basso grado della vescica. L’interpretazione citologica può essere problematica a causa della bassa raccolta di cellule, dell’atipia, dei cambiamenti degenerativi e delle alterazioni terapeutiche che contribuiscono ad aumentare la difficoltà. Questi argomenti incoraggiano la ricerca di test delle urine più affidabili per rilevare i tumori uroteliali.
Nuovi test per sostituire la citologiaModifica
Molti studi sono stati effettuati per valutare i marcatori urinari. I test dell’antigene della vescica, i prodotti di degradazione della fibrina NMP22 (proteina della matrice nucleare) e altri sono disponibili in commercio. Molti di questi test hanno una maggiore sensibilità nel rilevare il cancro alla vescica, ma la specificità è molto più bassa. I falsi positivi possono quindi portare a test di imaging non necessari o a biopsie della vescica. Non è quindi chiaro se questi test forniscano informazioni aggiuntive con cui prendere decisioni utili per il trattamento e la prognosi dei tumori superficiali della vescica in assenza di dati da studi prospettici multicentrici. La combinazione di questi nuovi marcatori può ottimizzare le loro prestazioni, portando i vantaggi di un test per correggere gli svantaggi dell’altro. Fino a quando non saranno disponibili dati conclusivi sul beneficio dei nuovi marcatori o non saranno trovati marcatori migliori, la citologia delle urine rimarrà il test primario per il cancro alla vescica.
Cistoscopia e resezione transuretrale (TUR)Edit
Manipolazione di un cistoscopio. La cistoscopia fornisce informazioni sulle dimensioni, la posizione e l’aspetto del tumore all’interno della vescica. Queste osservazioni cistoscopiche, oltre ad essere descritte per iscritto, dovrebbero essere disegnate su uno schema o memorizzate in formato foto o video. La cistoscopia può essere inizialmente eseguita senza anestesia quando si valuta un paziente con cancro alla vescica. Se un cancro alla vescica è stato rilevato precocemente dai test di imaging o se una citologia urinaria è stata precedentemente positiva, la diagnosi cistoscopica può essere omessa e il paziente può essere programmato per la cistoscopia e la biopsia o la resezione del tumore sotto anestesia. Una porzione di tessuto o l’intera area interessata viene rimossa e inviata al laboratorio per le analisi. Con il paziente anestetizzato, si dovrebbe eseguire un esame bimanuale, prima per valutare la presenza di una massa palpabile nella vescica e, se presente, per valutare il suo attaccamento alla parete pelvica. L’esame bimanuale può essere eseguito prima o dopo la resezione transuretrale.
La presenza di una massa palpabile dopo la resezione implica l’esistenza di un tumore extravescicale. Può essere di particolare interesse nel follow-up dell’esito dell’irradiazione della precistectomia. La TUR per il cancro della vescica deve essere eseguita con la massima conservazione dell’architettura e del rapporto del tumore con gli strati della parete della vescica. La misura in cui il tumore invade i diversi strati della parete della vescica è sempre stata usata inizialmente per classificare il cancro della vescica e determinare la prognosi. Per la valutazione patologica, le componenti più superficiali del tumore dovrebbero essere resecate separatamente dalle componenti più profonde. La cauterizzazione elettrica dovrebbe essere usata il meno possibile, per preservare i dettagli patologici ed evitare gli artefatti della cauterizzazione. I campioni bioptici del tumore e delle aree sospette dovrebbero essere ottenuti dall’intera estensione della malattia. Entrambe le biopsie punch a freddo dovrebbero essere eseguite per preservare l’architettura istologica e le biopsie ottenute dalla TUR per determinare l’estensione della malattia. Le biopsie casuali di mucosa normale sono indicate in presenza di citologia positiva, anche in assenza di tumore o di qualsiasi tumore non papillare. Le biopsie casuali in pazienti con lesioni papillari solitarie sono controindicate perché non forniscono informazioni aggiuntive e perché possono essere pericolose, poiché le lesioni della mucosa possono portare all’impianto di cellule tumorali. Le biopsie TUR dell’uretra prostatica sono indicate nel sospetto di carcinoma in situ della vescica a causa dell’alta frequenza di coinvolgimento dell’uretra prostatica.
Sommario dei test minimi per il sospetto di cancro alla vescicaModifica
- Esame fisico, compreso l’esame rettale digitale e la palpazione pelvica.
- Ultrazione del rene e della vescica o urografia endovenosa.
- Cistoscopia con descrizione delle dimensioni, della posizione e dell’aspetto del tumore.
- Urinalisi.
- Resezione transuretrale con: biopsie dei diversi strati di tessuto, biopsie casuali in presenza di citologia positiva o tumore non papillare e biopsia dell’uretra prostatica in caso di sospetto Tis.
Nei casi di cancro alla vescica che infiltra lo strato muscolare ed è indicato un trattamento radicale, si dovrebbe eseguire quanto segue:
- Radiografia del torace.
- Urografia endovenosa o TAC addominopelvica.
- Esame del fegato.
- Scansione ossea in presenza di sintomi o fosfatasi alcalina elevata.
Scansione ossea in presenza di sintomi o fosfatasi alcalina elevata.