Cancro al colon in stadio II

Introduzione

Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo cancro più comune nel mondo occidentale, con una stima di 142.570 casi diagnosticati negli USA nel 2010 (database SEER: http://seer.cancer.gov). In tutto il mondo ogni anno vengono diagnosticati circa 1,23 milioni di nuovi casi e nel 2008 si sono verificati 608.000 decessi per CRC (1). Complessivamente, un quarto dei casi incidenti sono in stadio II, il che significa che il tumore ha superato la muscolatura (T3) e può invadere gli organi adiacenti (T4), ma non si è diffuso ai linfonodi drenanti o a siti lontani (Tabella 1). Tuttavia questa proporzione varia con la sede del tumore, dato che quasi un terzo dei tumori del colon sono in stadio II rispetto a poco più di un quinto dei tumori del retto (database SEER: http://seer.cancer.gov). Il CRC allo stadio II è una malattia eterogenea sia clinicamente che biologicamente. Per esempio, il rischio di ricaduta dopo la resezione di una lesione microsatellitare instabile T3 può essere inferiore al 10%, mentre un paziente che si sottopone a un intervento chirurgico per un tumore T4 con mismatch repair può avere un rischio di ricaduta della malattia superiore al 50%. La sovrarappresentazione dell’instabilità dei microsatelliti nei tumori di stadio II rispetto al CRC nel suo complesso illustra anche la variabilità della biologia del CRC nei diversi stadi della malattia. Alla luce di questa eterogeneità non sorprende che i benefici della chemioterapia adiuvante per il CRC allo stadio II varino ampiamente a seconda delle classiche caratteristiche istopatologiche e molecolari del tumore.

Tabella 1 Stadiazione del cancro colorettale
Tabella completa

In questa revisione, presentiamo una sintesi aggiornata sulla diagnosi e sulla stadiazione, sull’analisi patologica e sulla gestione terapeutica del CRC allo stadio II. Limitiamo la nostra discussione ai tumori del colon (circa due terzi del totale), poiché la gestione dei tumori del retto è sostanzialmente diversa e viene rivista altrove in questo numero. Oltre a fornire una panoramica dei tumori del colon in stadio II, ci concentriamo in particolare sul ruolo in evoluzione dei biomarcatori nel prevedere il rischio di ricaduta e guidare le decisioni sulla terapia adiuvante.

Diagnosi e stadiazione del CRC

In assenza di screening, il CRC viene solitamente diagnosticato dopo i sintomi del tumore primario o delle metastasi. Le analisi della popolazione hanno dimostrato che circa un quarto di tutti i tumori colorettali in una popolazione non sottoposta a screening sono di stadio II. È interessante notare che, sebbene si possa ipotizzare che l’introduzione dello screening comporti un aumento della percentuale di tumori allo stadio II, ciò non è avvenuto in diversi studi di screening (1-3), in cui la migrazione dello stadio in seguito all’implementazione del test del sangue occulto fecale si è manifestata principalmente come un aumento dello stadio I e una riduzione della malattia allo stadio IV. Di conseguenza, l’adozione diffusa dello screening potrebbe non comportare un’alterazione sostanziale della frequenza dello stadio II di CRC.

Mentre la resezione chirurgica della maggior parte dei tumori del colon allo stadio II mediante chirurgia aperta o laparoscopica è semplice, la gestione dei tumori T4 che invadono le strutture adiacenti è più difficile. Il ruolo dell’imaging nel predire la resecabilità si è evoluto sostanzialmente negli ultimi anni, e nella nostra unità si prende in considerazione l’uso della chemioterapia preoperatoria allo scopo di facilitare la chirurgia nei pazienti con lesioni T4 avanzate.

Dopo la resezione, un’accurata valutazione patologica è essenziale per confermare la diagnosi di malattia in stadio II, con l’esame di un minimo di 12 linfonodi raccomandato dalle linee guida di consenso (4), anche se l’evidenza suggerisce che la prognosi della malattia in stadio II migliora a seconda del numero di linfonodi analizzati – suggerendo che una parte dei pazienti con metastasi linfonodali occulte sono sotto-stagionati da una valutazione patologica non ottimale (5-8). L’estensione dell’invasione tumorale è anche essenziale per informare l’ulteriore gestione, così come la presenza o l’assenza di instabilità dei microsatelliti (MSI) (discussa di seguito). Altre caratteristiche patologiche comunemente suggerite come importanti dal punto di vista prognostico, ma in alcuni casi non convalidate, sono l’invasione vascolare del tumore e il grado. Sebbene sia spesso dato per scontato nella pratica quotidiana, il ruolo del patologo nella determinazione di questi fattori è di fondamentale importanza per informare la successiva gestione del paziente.

Biologia del cancro del colon allo stadio II

Anche se ci sono punti in comune con altri stadi di CRC, ci sono anche notevoli differenze tra il cancro del colon allo stadio II e altri stadi della malattia. La più nota di queste è l’alta frequenza di MSI nel cancro del colon allo stadio II, presente nel 15% dei casi complessivi e in circa il 25% dei tumori del lato destro, in confronto a una frequenza del 14 nel cancro del colon allo stadio III e del 4% nella malattia metastatica (9). Le proteine di riparazione del mismatch sono necessarie per la sorveglianza del filamento di DNA appena sintetizzato dopo la replicazione, dove servono a riconoscere le basi malridotte, piccole inserzioni e delezioni incorporate dalle DNA polimerasi (10). La mutazione germinale dei geni di mismatch repair MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2 causa la sindrome di Lynch (nota anche come cancro colorettale ereditario non poliposico – HNPCC), associata a cancro del colon e dell’endometrio a insorgenza precoce, oltre a tumori dell’ovaio, dello stomaco, dell’intestino tenue, del pancreas e di altri siti (11,12). La funzione difettosa di riparazione del mismatch nel cancro del colon sporadico è comunemente dovuta alla mutazione di MSH6, MSH2 o al silenziamento epigenetico di MLH1 tramite metilazione del promotore (12). Sia nei tumori ereditari che in quelli sporadici, l’aberrante funzione di mismatch repair porta alla mancata riparazione dei difetti causati dallo slittamento delle DNA polimerasi ai microsatelliti – brevi ripetizioni tandem del DNA – e alle mutazioni puntiformi, con conseguente fenotipo molecolare caratteristico di instabilità dei microsatelliti (MSI) e mutazione dei soppressori tumorali TGFβR2, IGF2R, BAX e PTEN, e dell’oncogene BRAF (12-15). I tumori ad alto MSI sono comunemente prossimali alla flessura splenica, scarsamente differenziati e dimostrano un prominente infiltrato linfocitario (12). La conferma dell’instabilità dei microsatelliti del tumore può essere eseguita mediante PCR – con la dimostrazione dell’instabilità di almeno 2 dei 5 marcatori di microsatelliti esaminati – o mediante immunoistochimica (IHC) per le proteine di riparazione del mismatch, poiché una colorazione assente dimostra un’eccellente concordanza con lo stato MSI-alto (16,17). Il test per l’MSI nel cancro del colon in stadio II, e in particolare nei tumori T3 è consigliato, in quanto ha importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche, come discusso di seguito.

Chemioterapia adiuvante per il cancro del colon in stadio II

Anche se i benefici della chemioterapia adiuvante con 5-fluorouracile (FU) dopo la resezione della malattia in stadio III sono stati ben riconosciuti per oltre due decenni, il ruolo della chemioterapia postoperatoria per la malattia in stadio II è rimasto poco chiaro fino alla pubblicazione dello studio QUASAR. Questo studio ha randomizzato 3.239 pazienti dopo la resezione di CRC, il 90% dei quali aveva una malattia in stadio II, alla chemioterapia adiuvante con FU e acido folinico (n=1.622) o all’osservazione (n=1.617). Dopo un follow-up mediano di 5,5 anni, il tasso di recidiva nel braccio della chemioterapia era del 20% inferiore a quello del braccio dell’osservazione, il che si traduce in una riduzione assoluta del rischio di recidiva del 3,6% (P=0,04) (18). Questa dimostrazione inequivocabile del beneficio della chemioterapia adiuvante per il cancro del colon in stadio II è supportata da altre analisi (19-22) e significa che una discussione informata dei rischi e dei benefici del trattamento è essenziale con i pazienti idonei dopo la chirurgia. Lo studio MOSAIC ha dimostrato che l’aggiunta di oxaliplatino alla FU migliora la sopravvivenza libera da recidiva dopo la chirurgia per la malattia in stadio III, anche se a spese di una maggiore tossicità (23). Tuttavia, i dati successivi di questo studio indicano che, sebbene questo si traduca in un beneficio di sopravvivenza a 6 anni dalla terapia combinata per la malattia in stadio III, nessun vantaggio è evidente per i tumori in stadio II (24). Di conseguenza, l’oxaliplatino non può essere raccomandato di routine per l’uso come terapia adiuvante nel cancro al colon in stadio II.

Biomarcatori nel CRC in stadio II

In considerazione del modesto beneficio complessivo della chemioterapia adiuvante nel cancro al colon in stadio II, si è cercato di limitarne l’uso ai pazienti con malattia ad alto rischio, sulla premessa che tali pazienti hanno maggiori probabilità di trarre vantaggio dalla terapia. I criteri utilizzati per identificare i ‘fattori prognostici negativi’ – T4 primario, alto grado, invasione linfovascolare ecc – sono stati generalmente identificati da analisi retrospettive di sottogruppi, e sebbene l’importanza prognostica del T4 primario sia ben riconosciuta (25), la maggior parte degli altri fattori non è stata validata prospetticamente. Infatti, quando si riflette sulla qualità dei dati sottostanti, è sconcertante che alcune di queste caratteristiche abbiano guadagnato terreno nella pratica clinica e siano state incluse nelle linee guida di trattamento per la malattia in stadio II. Tuttavia, recenti dati di alta qualità dall’analisi molecolare di grandi studi clinici prospettici hanno chiaramente dimostrato il significato prognostico dell’instabilità dei microsatelliti del tumore e hanno suggerito che l’analisi dei profili di espressione genica del tumore può aiutare nelle decisioni di trattamento in alcuni casi di cancro del colon.

Importanza prognostica dell’instabilità dei microsatelliti (MSI)

Anche se l’importanza prognostica dell’MSI era precedentemente poco chiara, i dati di diversi grandi studi clinici randomizzati (RCT) (9,26-30), e una meta-analisi (31) hanno definitivamente dimostrato che la presenza di MSI tumorale è associata ad un esito favorevole. La meta analisi di 7.642 pazienti, 1.277 dei quali avevano tumori MSI, ha mostrato un hazard ratio per la morte di 0,65 (95% CI, da 0,59 a 0,71) per i pazienti con tumori MSI rispetto a quelli con malattia stabile ai microsatelliti (MSS) (31). Anche trascurando il suggerimento che l’MSI può predire la mancanza di beneficio dalla chemioterapia adiuvante (31), i pazienti con T3 primario e MSI del tumore hanno un rischio sufficientemente basso di recidiva da significare che qualsiasi beneficio dalla chemioterapia post-operatoria è minimo, e questi pazienti possono quindi essere risparmiati dal trattamento. È interessante notare che la combinazione di T4 primario e MSI non è comune – circa il 2% dei casi di cancro del colon in stadio II – e sembra avere una prognosi simile a quella del T3 primario, malattia MSS, sebbene ci sia un ampio grado di incertezza in questa stima. Di conseguenza, la considerazione della chemioterapia adiuvante dovrebbe essere data ai pazienti di questo gruppo. I meccanismi alla base dell’esito favorevole dei tumori ad alto MSI non sono attualmente chiari, ma potrebbero essere dovuti a una risposta immunitaria antitumorale (32) o a una ridotta vitalità associata all’ipermutazione nei tumori (33). I dati riguardanti l’utilità della chemioterapia adiuvante per la maggior parte dei pazienti (85%) con tumori MSS, non sono sufficientemente forti per modificare il beneficio stimato dallo studio QUASAR (18). Un algoritmo di trattamento proposto, che tiene conto dello stadio del tumore e dello stato di mismatch repair è mostrato nella Figura 1.

Figura 1 Algoritmo proposto per la gestione del cancro al colon in stadio II. L’algoritmo incorpora caratteristiche prognostiche convenzionali e molecolari per guidare la gestione. I pazienti con primario T4 hanno un alto rischio di ricaduta e dovrebbero essere considerati per la chemioterapia adiuvante. I pazienti con T3 primario e instabilità dei microsatelliti (MSI) hanno una prognosi eccellente e possono essere risparmiati dal trattamento. Quelli con tumori primari T3 stabili ai microsatelliti sono candidati per il punteggio di recidiva, per predire il rischio di recidiva e il probabile beneficio della chemioterapia

Firme geniche prognostiche

Come tentativo di migliorare l’utilità delle caratteristiche clinicopatologiche convenzionali per la prognosi nel cancro al colon in stadio II, si è formata una collaborazione transatlantica tra QUASAR e NSABP Trials Groups, Cleveland Clinic e Genomic Health. Questo sforzo collaborativo ha cercato di esaminare se i livelli di espressione dell’RNA tumorale potessero servire a migliorare i parametri convenzionali per la classificazione del rischio di ricaduta. Lo studio di sviluppo comprendeva 1.851 pazienti reclutati negli studi clinici NSABP C-01/C-02/C-04/C-06 e una coorte di pazienti non trattati della clinica di Cleveland (34). L’RNA è stato estratto da blocchi di tumore fissati in formalina con inclusione di paraffina (FFPE) e l’espressione genica è stata quantificata mediante RT-PCR. L’analisi multivariata della correlazione dell’espressione di 761 geni candidati sulla sopravvivenza libera da recidiva (RFS), la sopravvivenza libera da malattia (DFS) e la sopravvivenza globale (OS) aggiustata per lo stadio, il grado, il numero di linfonodi esaminati e lo stato MSI, ha prodotto 18 geni informativi (7 geni prognostici, 6 geni predittivi di beneficio FU e 5 geni di riferimento interno per la normalizzazione), che sono stati utilizzati per generare un punteggio prognostico separato per la recidiva e firme predittive del trattamento. L’utilità di questi punteggi di espressione genica è stata poi esaminata in 1.436 pazienti con un follow-up mediano di 6,6 anni dallo studio QUASAR (35). Nell’analisi univariata, il punteggio di recidiva ha predetto il rischio di recidiva (hazard ratio/25 unità =1,58; 95% CI, da 1,15 a 2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) e OS (P=0,04). Il rischio di recidiva è aumentato con l’aumentare del punteggio di recidiva, con recidive a 3 anni del 12, 18 e 22% nei gruppi predefiniti di rischio di recidiva basso, intermedio e alto (Figura 2). Nelle analisi multivariate, il punteggio di recidiva ha mantenuto un significato prognostico (P=0,008) dopo l’aggiustamento per lo stadio primario del tumore, il numero di linfonodi esaminati, lo stato MSI, il grado del tumore e l’invasione linfovascolare del tumore. Tuttavia, il punteggio di trattamento non è riuscito a predire il beneficio della chemioterapia (P=0,19) (35). Quindi, il punteggio di recidiva continuo è in grado di migliorare la valutazione del rischio di recidiva e può essere di particolare utilità per la maggior parte (76%) dei casi di cancro al colon in stadio II con tumori T3 MSS, come mostrato nella Figura 2. In questo gruppo, il punteggio di recidiva può essere usato per separare coloro che hanno un rischio molto basso di recidiva, per i quali i benefici assoluti della chemioterapia sono troppo piccoli per raccomandarne l’uso, da quelli a rischio maggiore, per i quali un rischio di recidiva del 25-30% è associato a un maggiore beneficio assoluto dal trattamento adiuvante – forse 5-6 punti percentuali. Nel gruppo a rischio intermedio, può essere intrapresa una discussione più informata tra il paziente e il clinico sui probabili benefici della chemioterapia adiuvante di quanto sia attualmente possibile. Il punteggio di recidiva ha il vantaggio di utilizzare materiale patologico convenzionale, in contrasto con le alternative che richiedono tessuto congelato – non raccolto di routine nella pratica clinica quotidiana. Si spera che in futuro, un migliore punteggio predittivo del beneficio della chemioterapia fornirà ulteriori informazioni che possono essere utilizzate per guidare le decisioni di trattamento nei pazienti con cancro al colon in stadio II.

Figura 2 Rischio di recidiva del cancro al colon in stadio II nello studio QUASAR secondo lo stadio tumorale e il punteggio di recidiva. Il punteggio di recidiva, lo stadio T e l’MSI del tumore sono predittori indipendenti del rischio di recidiva. I casi di T4, tumori MSI-alti erano poco comuni (2% di tutti i pazienti), e avevano rischi di recidiva stimati approssimativamente quelli di T3, tumori MSS (con ampi intervalli di confidenza), e non sono inclusi in questa figura

Conclusioni

Approssimativamente un quarto dei pazienti con tumori colorettali hanno malattia di stadio II, e all’interno di questo gruppo c’è una sostanziale variazione nelle caratteristiche clinicopatologiche, biologia molecolare e risultato tra i casi. La prognosi varia dall’esito eccellente associato a MSI T3 primario a un rischio di recidiva di >50% per MSS T4 primario che presenta un’ostruzione intestinale. Di conseguenza, come abbiamo cercato di evidenziare in questa revisione, un approccio unico non può essere raccomandato, e le decisioni di trattamento devono essere individualizzate, informate dallo stadio del tumore e dallo stato MSI come minimo. In una parte dei casi, il punteggio di recidiva può fornire ulteriori informazioni sul rischio di recidiva rispetto alle sole caratteristiche clinicopatologiche convenzionali, e aiutare nel processo decisionale. Gli studi in corso dovrebbero chiarire il ruolo di ulteriori marcatori molecolari nella valutazione della prognosi e della probabilità di beneficio della chemioterapia.

Riconoscimenti

Discrezione: La dottoressa Rachel Midgley riceve finanziamenti per la ricerca da Genomic Health per un progetto che cerca una potenziale firma di espressione genica come marcatore di efficacia terapeutica. Riconosce con gratitudine il supporto del DH e dell’HEFCE (UK) sotto forma di una borsa di studio personale e dell’Oxford Biomedical Research Council (BMRC). La dottoressa Church riconosce il sostegno del BMRC di Oxford. Il professor David Kerr ha precedentemente ricevuto finanziamenti per la ricerca da Genomic Health per quanto riguarda un progetto di convalida di una firma di espressione genica per la prognosi del cancro colorettale.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Confronto dei tumori colorettali rilevati con lo screening e intervallo nel Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Studio controllato randomizzato di screening fecale-occulto-sangue per il cancro colorettale. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Riduzione della mortalità per cancro colorettale con lo screening del sangue occulto fecale in uno studio controllato francese. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Linee guida 2000 per la chirurgia del cancro al colon e al retto. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. Il numero ottimale di linfonodi esaminati nel cancro colorettale di stadio II e il suo impatto sui risultati. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impatto del numero di linfonodi recuperati sul risultato in pazienti con cancro rettale. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. La prognosi del cancro del colon T3N0 dipende dal numero di linfonodi esaminati. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. Il significato prognostico del prelievo linfonodale totale in pazienti con cancro colorettale T2-4N0M0. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Instabilità dei microsatelliti e perdita di eterozigosi nella posizione cromosomica 18q: valutazione prospettica dei biomarcatori per gli stadi II e III del cancro al colon – uno studio di CALGB 9581 e 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. Riparazione del DNA mismatch. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Eterogeneità fenotipica e genotipica nella sindrome di Lynch: implicazioni di diagnosi, sorveglianza e gestione. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Instabilità dei microsatelliti nel cancro colorettale. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Mutazioni somatiche ubiquitarie in semplici sequenze ripetute rivelano un nuovo meccanismo di carcinogenesi del colon. Natura 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Mutazioni somatiche frameshift nel gene BAX nei tumori del colon del fenotipo microsatellite mutator. Scienza 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Scienza 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Chemioterapia adiuvante contro osservazione in pazienti con cancro colorettale: uno studio randomizzato. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Efficacia del fluorouracile e dell’acido folinico adiuvante nel cancro del colon B2. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Terapia adiuvante per il cancro al colon in stadio II: una revisione sistematica dal Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Efficacia comparativa della chemioterapia adiuvante in pazienti con cancro al colon Dukes’ B contro Dukes’ C: risultati di quattro studi adiuvanti del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (C-01, C-02, C-03 e C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatino, fluorouracile e leucovorin come trattamento adiuvante per il cancro al colon. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Migliore sopravvivenza complessiva con oxaliplatino, fluorouracile e leucovorin come trattamento adiuvante nel cancro al colon in stadio II o III nello studio MOSAIC. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Tassi di sopravvivenza del cancro al colon con la nuova stadiazione dell’American Joint Committee on Cancer sesta edizione. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Ruolo prognostico di KRAS e BRAF nel cancro al colon resecato in stadio II e III: risultati dello studio traslazionale sul PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Analisi integrata dei fattori prognostici molecolari e clinici nel cancro al colon in stadio II/III. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Instabilità dei microsatelliti e squilibrio allelico 8p nei tumori colorettali di stadio B2 e C. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Impatto prognostico dell’instabilità dei microsatelliti e della ploidia del DNA in pazienti con carcinoma del colon umano. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Predittori molecolari di sopravvivenza dopo chemioterapia adiuvante per il cancro al colon. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Revisione sistematica dell’instabilità dei microsatelliti e della prognosi del cancro colorettale. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. Alta prevalenza di linfociti T citotossici intraepiteliali attivati e maggiore apoptosi delle cellule neoplastiche nei carcinomi colorettali con instabilità del microsatellite. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Migliori tassi di sopravvivenza nei pazienti con cancro colorettale ereditario associato a MLH1. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Relazione tra espressione genica del tumore e recidiva in quattro studi indipendenti di pazienti con cancro al colon in stadio II/III trattati con sola chirurgia o chirurgia più fluorouracile adiuvante più leucovorin. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Studio di convalida di un test quantitativo multigene di reazione a catena della trascrittasi inversa-polimerasi per la valutazione del rischio di recidiva in pazienti con cancro al colon in stadio II. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.