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Circa 28 milioni di americani di età superiore ai 12 anni soffrono di emicrania. Circa il 18% delle donne e il 6% degli uomini negli Stati Uniti soffrono di emicrania. Circa il 38% di coloro che soffrono di emicrania hanno bisogno di una terapia preventiva; mentre, solo dal 3% al 13% di coloro che soffrono di emicrania usano una terapia preventiva.

Il trattamento profilattico dell’emicrania dovrebbe essere considerato nei pazienti con più di 3 emicranie al mese o almeno 8 giorni di mal di testa in un mese. I pazienti con gravi mal di testa debilitanti nonostante il trattamento acuto appropriato o quelli che sono intolleranti o hanno controindicazioni alla terapia acuta. La profilassi dovrebbe anche essere considerata in pazienti con cefalee da uso eccessivo di farmaci, alcuni sottotipi di emicrania come l’emicrania emiplegica, emicrania basilare, emicrania con aura prolungata, o se il paziente preferisce.

Trattamento profilattico per l’emicrania

È importante determinare la frequenza, la durata e la gravità delle emicranie e qualsiasi fattore scatenante che possa far precipitare le emicranie.

Tutti i pazienti con emicrania dovrebbero tenere un diario delle emicranie per determinare la frequenza, la gravità e la durata delle emicranie. Aiuta anche a identificare eventuali fattori scatenanti che possono causare un’emicrania. Alcuni fattori scatenanti comuni includono fattori ambientali come rumore, odore, farmaci (come OCP, HRT, bloccanti H2), cibo (formaggio, vino, cioccolato), e fattori comportamentali come deficit di sonno o sonno eccessivo. Se i fattori scatenanti possono essere identificati e modificati, la terapia farmacologica preventiva potrebbe non essere necessaria.

1. Terapie farmacologiche per la prevenzione dell’emicrania

Vari farmaci sono disponibili per la profilassi e la prevenzione dell’emicrania. Scegliere l’agente giusto è importante. L’efficacia, gli effetti collaterali, le controindicazioni, il costo e la conformità devono essere considerati quando si decide l’agente giusto. È anche cruciale considerare le condizioni mediche in comorbilità e le interazioni farmacologiche. L’efficacia del trattamento può essere valutata solo dopo una prova di 2 o 3 mesi; una prova completa può richiedere fino a 6 mesi. Iniziare sempre con una dose bassa e aumentare lentamente. Si preferisce la monoterapia perché non ci sono benefici significativi nell’uso di più di un farmaco, a meno che non sia indicato per altre condizioni comorbide. I pazienti dovrebbero essere rivalutati e i farmaci preferibilmente interrotti dopo 1 anno, anche se mostrano un miglioramento dei sintomi. Il successo della terapia è definito come una riduzione degli attacchi di emicrania di almeno il 50%.

Gli attacchi di emicrania sono associati all’attivazione neuronale, che si pensa sia dovuta all’attivazione corticale di diffusione (CSD) o a un generatore del tronco encefalico. I farmaci preventivi inibiscono la CSD attraverso vari meccanismi, come il blocco dei canali del calcio e del sodio, il blocco delle giunzioni gap, e l’inibizione delle metalloproteinasi di matrice.

• Beta-Bloccanti

Il propranololo è il più comune e uno dei più efficaci farmaci di prima linea utilizzati per la profilassi dell’emicrania. La dose iniziale è di 40 mg a 160 mg e può andare fino a 320 mg al giorno. Può richiedere fino a 12 settimane ad una dose adeguata per i benefici terapeutici per diventare evidente.

Altri beta-bloccanti che possono essere utilizzati sono timololo, atenololo e metoprololo. Essi dovrebbero essere considerati in pazienti con malattia cardiovascolare sottostante. Gli effetti collaterali comuni di questo gruppo di farmaci sono affaticamento, nausea, vertigini, diminuzione della tolleranza all’esercizio fisico e depressione. Le controindicazioni includono asma grave, malattia vascolare periferica, bradicardia grave e blocchi cardiaci.

• Anticonvulsivi

Depakote e valproato di sodio sono due farmaci anticonvulsivanti che sono usati per la profilassi dell’emicrania. Sono tra gli agenti di prima linea utilizzati per la prevenzione dell’emicrania. Sono particolarmente utili per le emicranie prolungate e atipiche. Gli effetti collaterali comuni includono nausea, sonnolenza, perdita di capelli, tremori e iperammonemia. Sono controindicati nei pazienti con gravi malattie epatiche e pancreatite. Il valproato di sodio non può essere usato in gravidanza a causa della teratogenicità.

Topamax è un altro farmaco usato come opzione di trattamento di prima linea per la profilassi dell’emicrania. Topamax ha un’efficacia paragonabile al propranololo per prevenire l’emicrania. Dovrebbe essere iniziato ad una bassa dose con 25 mg al giorno e titolato lentamente fino a 100 mg due volte al giorno. I pazienti dovrebbero continuare il trattamento per almeno 2 o 3 mesi prima di valutare l’efficacia del trattamento. Gli effetti collaterali comuni includono problemi di memoria e concentrazione, parestesia, affaticamento, nausea e anoressia. Topamax può causare acidosi metabolica e anche precipitare calcoli renali, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso.

Gabapentin ha poca efficacia per la prevenzione dell’emicrania. La dose raccomandata è da 1200 a 2400 mg al giorno. Gli effetti collaterali comuni includono sonnolenza e vertigini.

• Antidepressivi

Amitriptilina ha dimostrato di avere qualche beneficio nella prevenzione dell’emicrania. Può essere più efficace del propranololo nel tipo misto di emicrania-tensione. Risposta al trattamento può essere visto in un massimo di 4 settimane ed è più rapido che con beta-bloccanti. La dose utilizzata è 20 a 75 mg al giorno.

Un altro antidepressivo che è probabilmente efficace nella prevenzione dell’emicrania è venlafaxina. E ‘probabilmente efficace come amitriptilina. La dose utilizzata è 150 mg al giorno. Fluoxetina è stato utilizzato anche per la profilassi dell’emicrania. Gli effetti collaterali comuni includono aumento di peso, sonnolenza, bocca secca e ritenzione urinaria. Controindicato nell’uso concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI).

• Bloccanti dei canali del calcio

L’efficacia dei bloccanti dei canali del calcio nel trattamento preventivo dell’emicrania è debole.

Verapamil ha mostrato debole efficacia nella prevenzione delle emicranie. È usato come una delle opzioni farmacologiche di seconda linea per la profilassi dell’emicrania.

Flunarizine è un CCB aspecifico che ha dimostrato una certa efficacia. Non è disponibile negli Stati Uniti.

• Angiotensin Blockers: ACE-Is/ARBs

Lisinopril e candesartan hanno mostrato una certa, anche se debole efficacia nella prevenzione dell’emicrania.

• NSAIDs

Sono usati per la prevenzione dell’emicrania mestruale. Iniziare il trattamento alcuni giorni prima dell’inizio previsto del ciclo mestruale e continuare per i primi giorni.

• Triptani

Zolmitriptan, frovatriptan, e naratriptan hanno mostrato benefici nella prevenzione a breve termine delle emicranie mestruali. Vengono iniziati diversi giorni prima dell’inizio previsto e continuati per 5-6 giorni.

• Terapia del peptide correlato al gene della calcitonina

La FDA statunitense ha approvato Erenumab per il trattamento della prevenzione dell’emicrania nel maggio 2018. Si tratta di un anticorpo monoclonale che media la trasmissione del dolore dell’emicrania legandosi al recettore del peptide legato al gene della calcitonina. Si presenta come un’iniezione sottocutanea mensile. Gli effetti collaterali comuni includono reazione al sito di iniezione, costipazione e crampi.

• Altri

Alcuni altri farmaci che hanno qualche ma poca efficacia per la prevenzione dell’emicrania includono magnesio, vitamina B2, coenzima Q10, tossina botulinica.

I benefici della tossina botulinica A non sono stati statisticamente provati per il trattamento di un’emicrania episodica; tuttavia, è dimostrato che è efficace per il trattamento delle emicranie croniche.

Metisergide e fenelzina sono usati come ultima risorsa per casi gravi e refrattari. L’uso per più di 6 mesi può causare fibrosi cardiaca e retroperitoneale.

• Terapie alternative

Butterbur e partenio sono due farmaci a base di erbe disponibili per la profilassi dell’emicrania. Gli studi non sono riusciti a dimostrare alcun beneficio sostanziale con il partenio. L’estratto di butterbur fatto da parti sotterranee della pianta è stato approvato dall’American Academy of Neurology e dall’American Headache Society per ridurre la frequenza delle emicranie.

2. Terapie non farmacologiche

Identificare e modificare il fattore scatenante, se possibile. È importante mantenere dei diari del mal di testa per identificare i fattori scatenanti e seguire le risposte quando i fattori scatenanti si modificano.

Le terapie che possono aiutare a prevenire le emicranie includono il rilassamento, l’agopuntura, il massaggio, la terapia del comportamento cognitivo e le tecniche di biofeedback.

La FDA ha approvato un dispositivo di stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) nel marzo 2014 per la prevenzione dell’emicrania. Altri studi sono necessari per determinare la sua efficacia a lungo termine.

2012 AHS/AAN linee guida per la prevenzione dell’emicrania negli adulti

I farmaci sono divisi in 3 gruppi:

Livello A (farmaci che hanno dimostrato efficacia e dovrebbero essere offerti ai pazienti che richiedono la profilassi dell’emicrania): Sodio valproato, acido valproico, propranololo, timololo, topiramato, butterbur.

Livello B (farmaci che sono probabilmente efficaci e dovrebbero essere considerati per la prevenzione dell’emicrania): Amitriptilina, partenio, naprossene, fenoprofene, ketoprofene, ibuprofene, magnesio, atenololo, venlafaxina, riboflavina, istamina.

Livello C (farmaci con possibile efficacia e può essere considerato per la prevenzione dell’emicrania): Candesartan, carbamazepina, lisinopril, pindololo, nebivololo, clonidina, ciproeptadina, coenzima Q10.