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Fratture da avulsione della colonna vertebrale tibiale nell’adulto: Attualità diagnostica e terapeutica

Le fratture della colonna vertebrale tibiale sono lesioni rare che di solito si verificano negli adolescenti, ma raramente negli adulti porta alla discontinuità del legamento crociato anteriore. È stata oggetto di diverse pubblicazioni riguardanti la sua presentazione anatomopatologica e il suo trattamento. La classificazione di Meyers e Mac Keever, modificata da Zaricznyj, è la più utilizzata e permette di classificare le lesioni in 4 tipi. Il trattamento delle fratture dislocate richiede la riduzione e la fissazione chirurgica per ottenere una tensione adeguata del legamento crociato anteriore e ridurre il rischio di lassità, per controllare meglio l’integrità del legamento crociato anteriore e garantire una buona stabilità del ginocchio e ridurre il rischio di lassità, sono descritte diverse tecniche di fissazione che vanno dal racking e avvitamento all’osteosutura, attualmente la riduzione chirurgica può essere eseguita in artroscopia con gli stessi principi di base dell’osteosintesi dell’artrotomia ma con più vantaggio e tecniche innovative e attraenti.

Parole chiave

Spine tibiali, ACL, Osteosutura, Artroscopia

Introduzione

La frattura da avulsione delle spine tibiali è classicamente comune negli adolescenti, ma è sempre più comune negli adulti ed è ritenuta un incidente sportivo (calcio o sci) o stradale. La classificazione radiologica di Meyers e Mac Keever è modificata da una licenza di riparazione delle lesioni in 4 tipi. Se il tipo I e II sono associati al trattamento ortopedico, gli altri tipi sono la riduzione chirurgica aperta o la riduzione artroscopica con osteosintesi solida.

La principale complicazione di queste fratture è un mancato consolidamento o una non unione e l’instabilità del ginocchio. L’obiettivo di questo studio è di rivedere le diverse tecniche di fissazione di questa frattura e confrontare i loro risultati.

Valutazione clinica e radiologica

La presentazione clinica di questo trauma è quella di un ginocchio doloroso con impotenza funzionale che può essere parziale o totale. L’imaging standard comprende radiografie della parte anteriore e del profilo del ginocchio traumatizzato, e sono soprattutto le radiografie laterali che sono particolarmente utili per valutare il grado di spostamento e il tipo di frattura (Figura 1).

La tomografia computerizzata (TC) è interessante per valutare meglio la frattura e il grado di comunicazione. La risonanza magnetica, invece, è utile per descrivere lesioni concomitanti non ossee come lesioni meniscali, cartilaginee o legamentose.

Classificazione

La classificazione radiografica più utilizzata è quella di Meyers e Mc Keever, e comprende tre tipi a seconda dello spostamento del frammento osseo. È stata modificata da Zaricznyj che ha descritto un quarto tipo quando l’avulsione è comminuta. Zifko B e Gaudernak T hanno aggiunto dei sottotipi alla classificazione di Meyers in base alle dimensioni del frammento (Figura 2): Stadio A per i piccoli frammenti e stadio B per i grandi frammenti. Quattro tipi sono così descritti e suddivisi in sottotipi A o B a seconda dello spostamento del frammento:

-Tipo I corrisponde ad una frattura senza spostamento.

-Tipo II risulta in una risalita anteriore della spina dorsale a “duckbill” con continuità del massiccio posteriore.

-Tipo III è caratterizzato da un sollevamento completo del frammento con soluzione di continuità e talvolta una rotazione dello stesso.

-Tipo IV corrisponde a un frammento comminutivo.

Trattamento

La gestione delle fratture da avulsione delle spine tibiali negli adulti non è consensuale: Dipende dal tipo di frattura, dall’intrappolamento dei tessuti molli, dalle lesioni associate, ma anche dall’esperienza del chirurgo; il tipo I è trattato con immobilizzazione in gesso per un periodo da 4 a 6 settimane, il trattamento del tipo II è ancora controverso, mentre i tipi III e IV sono trattati chirurgicamente con riduzione anatomica e osteosintesi solida per fornire alla croce legamentosa una tensione adeguata (Figura 3).

I principi del trattamento chirurgico sono un’educazione anatomica del frammento dislocato e una buona tensione del LCA, una fissazione rigida e stabile che permette una riabilitazione rapida, un’estensione completa del ginocchio rimuovendo il conflitto dovuto ai frammenti dislocati e infine evitando le lesioni cartilaginee o meniscali limitando così la degradazione dell’articolazione.

Il trattamento può essere effettuato con la fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) attraverso un’artrotomia parapellare o sempre più di moda con l’artroscopia che ha il vantaggio di trattare la frattura della spina tibiale, le lesioni meniscali e legamentose senza essere aggressiva e permettendo un recupero rapido.

Dopo il trattamento chirurgico, l’arto viene protetto con una ginocchiera per 6 settimane. In caso di trattamento ortopedico la riabilitazione è iniziata generalmente dopo 6-8 settimane di immobilizzazione, ma dopo il trattamento chirurgico è iniziata precocemente a 4 settimane.

Discussione

Le fratture da avulsione delle spine tibiali sono lesioni rare negli adulti, ma più comuni negli adolescenti a causa della relativa debolezza dell’eminenza tibiale parzialmente ossificata rispetto alle fibre solide del legamento crociato anteriore. Sono il risultato di un trauma diretto o indiretto per meccanismo di decelerazione in seguito a un incidente sportivo (calcio o sci) o un incidente sulle strade pubbliche.

Poncet è stato il primo a descrivere questo tipo di fratture nel 1895 e solo nel 1959 Meyers e McKeever hanno stabilito una classificazione radiologica di queste lesioni.

Il tipo 1 e i tipi dislocati 2 sono trattati ortopedicamente, mentre i tipi dislocati 2 e i tipi 3 e 4 sono trattati chirurgicamente, ci sono diverse tecniche di reinserimento delle spine tibiali descritte in letteratura, Zaricznyj ha descritto la fissazione mediante racking nel 1977, poi Caspari e collaboratori hanno descritto l’avvitamento sotto controllo artroscopico nel 1980, Bonin, et al. hanno descritto il bunching bent nel 2006, e recentemente Hardy ha descritto nel 2017 una tecnica di sutura a doppio rango o “Speed Bridge” .

Sono stati fatti diversi studi biomeccanici comparativi tra i diversi metodi di fissazione, i cui risultati sono molto controversi. Seon e Park hanno condotto uno studio clinico comparativo tra la fissazione mediante avvitamento e la fissazione mediante sutura che ha concluso che non vi è alcuna differenza clinica significativa in termini di risultato clinico e di stabilità, mentre Tsukada, et al. hanno osservato una significativa traslazione precedente nelle fratture trattate con sutura rispetto alle fratture avvitate, e lo studio biomeccanico di Bong, et al. ha concluso che l’osteosutura era significativamente più forte dell’avvitamento, Yudong Gan, et al, da parte sua, ha condotto uno studio comparativo tra quattro dispositivi di fissaggio; allacciatura con filo d’acciaio, osteosutura con filo non riassorbibile tipo PDS, avvitamento e infine il guying tensioning (fissazione con filo a banda di tensione) che ha dimostrato la superiorità della tecnica del guying racking durante i test ciclici seguita dall’allacciatura con filo d’acciaio poi dall’avvitamento e infine dall’osteosutura con filo PDS.

Altri rari studi non hanno trovato differenze significative nel tipo di fissazione. La fissazione mediante vite è un rischio e il rischio di rompere il frammento di frattura e dilatare le fibre ACL, d’altra parte non è spesso possibile se il frammento è comunicabile, diversi punti di fissazione sono allora richiesti da osteosutura mediante tecnica a ponte o sutura a doppia fila originariamente descritta per la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori.

Le fratture delle spine tibiali hanno una prognosi eccellente; tuttavia, possono sorgere complicazioni, vale a dire rigidità dell’articolazione e perdita permanente della piena estensione in seguito a un’immobilizzazione prolungata o alla prominenza del materiale corrente con un dispositivo di fissazione. Oltre a questo, la non-unione o la non unione è stimata all’1%, e la lassità residua è comune, fortunatamente i pazienti sono clinicamente asintomatici .

In considerazione di tutto ciò riteniamo che a parte il tipo I, è discutibile sostenere il trattamento chirurgico per gli altri tipi al fine di ripristinare il buon tono del legamento crociato. Diverse tecniche chirurgiche sono a disposizione dei chirurghi, noi pensiamo che la migliore sia quella che padroneggiamo.

Conclusione

La frattura avulsa delle spine tibiali è una lesione rara negli adulti; pongono un problema di scelta terapeutica, data la moltitudine di tecniche di fissazione. Sono generalmente di buona prognosi se la cura è rapida e la riduzione è anatomica e stabile seguita da una rieducazione adattata che permette una ripresa di tutte le attività sportive.

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