I risultati di questo studio hanno dimostrato che il collo e la tacca sternale, i due punti di riferimento anatomici della profondità CC nei bambini non erano vicini a un terzo della profondità AP nella metà inferiore dello sterno. Invece, nella maggior parte dei soggetti, la profondità corrispondente a un terzo del diametro toracico AP si trovava tra i due punti di riferimento.
Dal 2005, l’ERC raccomanda una profondità CC di un terzo del diametro toracico AP per la RCP nei bambini2. Nel 2010, anche l’AHA ha raccomandato la stessa profondità target del CC per i bambini1,6. Nel frattempo, diversi studi hanno riportato che la profondità CC raccomandata non è ben raggiunta. Van Tulder et al. hanno osservato che due terzi dei soccorritori professionisti e laici non sono riusciti a fare una stima visiva corretta della profondità CC raccomandata sull’asse orizzontale7. In un altro studio, un terzo dei soccorritori laici non è riuscito a raggiungere la profondità CC desiderata, anche quelli del gruppo di professionisti. Anche uno studio sulla rianimazione pediatrica ha riportato che il 74% dei soccorritori professionisti non è riuscito a raggiungere la profondità CC raccomandata dalle linee guida pediatriche3. Un recente studio multicentrico ha dimostrato la stessa scarsa qualità della RCP durante la simulazione di un arresto cardiaco pediatrico8. In base ai nostri risultati e a quelli di uno studio precedente, l’applicazione di punti di riferimento anatomici come ausili per la rianimazione nella RCP pediatrica può aumentare la probabilità di raggiungere la profondità CC desiderata. I punti di riferimento anatomici presentati nel nostro studio sono stati utilizzati in diverse situazioni cliniche. Abbiamo identificato la tacca sternale come punto di riferimento attraverso il cateterismo venoso centrale. In situazioni di RCP, la tacca sternale è usata per determinare la posizione del CC. Inoltre, siamo abituati a usare il collo come punto di riferimento anatomico, ad esempio controllando le pulsazioni dell’arteria carotide nel collo, quando si esegue la RCP.
I risultati del presente studio suggeriscono che non è ragionevole utilizzare i due punti di riferimento indipendentemente nella RCP pediatrica. La profondità media di ciascun punto di riferimento differiva dalla profondità media di un terzo di AP nella metà inferiore dello sterno. Piuttosto, la profondità media corrispondente al punto medio dei due punti di riferimento era vicina a un terzo della profondità AP nella metà inferiore dello sterno. Quindi, l’utilizzo del solo collo come punto di riferimento può portare a CC più profondi rispetto a quando si utilizza un terzo della profondità AP del torace. Al contrario, quando la tacca sternale viene usata separatamente, può portare a una CC poco profonda. In un recente studio sui punti di riferimento per la profondità della CC negli adulti, Kim et al. hanno riferito che la tacca sternale può essere un punto di riferimento per la profondità della CC e che la sua profondità è vicina a un quarto del diametro toracico AP4. Tuttavia, le linee guida pediatriche raccomandano un terzo della profondità AP, che è maggiore di quella degli adulti. A causa della differenza di dimensioni nel numero di frazioni, nel nostro studio, che consisteva di bambini, la profondità di un terzo di AP era più profonda della profondità della tacca sternale.
Il torace dei bambini, da uno a nove anni, si trasforma da una sezione trasversale circolare a una forma ovoidale, mentre il volume del torace aumenta rapidamente con un andamento ascendente5. Il tasso di aumento del volume del torace prima dei cinque anni è maggiore di quello successivo. A differenza della crescita del torace, la circonferenza del collo aumenta gradualmente fino all’adolescenza9. Nella Fig. 2, abbiamo osservato una tendenza nelle posizioni relative corrispondenti ad un terzo del diametro AP esterno alla metà inferiore dello sterno tra il collo e la tacca sternale secondo le dimensioni del torace. A causa della differenza nella crescita ontogenetica del collo e del torace, un terzo di profondità AP del torace potrebbe essere vicino alla profondità del collo per le piccole dimensioni del torace e vicino alla tacca sternale per le grandi dimensioni del torace.
Nello studio attuale, anche se la posizione corrispondente a un terzo di profondità AP del torace differiva leggermente tra i due punti di riferimento secondo le dimensioni del torace, la sua deviazione dallo spazio tra i 2 punti di riferimento era inferiore al 10%. Sutton et al. hanno recentemente riportato che il CC profondo è stato associato a una maggiore sopravvivenza nei bambini di età superiore a un anno10. Tuttavia, un CC troppo profondo potrebbe portare a lesioni al paziente; pertanto, è importante bilanciare questi fattori per ottenere il miglior risultato11,12,13. Le linee guida AHA 2015 hanno introdotto un limite superiore di profondità CC per gli adulti, oltre il quale gli esiti potrebbero essere avversi14,15. Nel nostro studio, le profondità del CC oltre lo spazio tra i due punti di riferimento erano troppo basse o troppo profonde. Le tendenze di sviluppo nei bambini e i risultati di questo studio suggeriscono che il collo può essere usato come punto di riferimento per i limiti superiori per prevenire CC più profondi del necessario nei bambini di tutte le età. Al contrario, i CC che raggiungono la profondità della tacca sternale in tutti i gruppi di età pediatrica risulteranno in CC molto superficiali. In altre parole, la tacca sternale può essere usata come punto di riferimento per i limiti inferiori. Inoltre, considerando che il punto medio dei due punti di riferimento era più vicino alla profondità raccomandata dalle linee guida pediatriche, è probabile che entrambi i punti di riferimento possano essere utilizzati come indicatori per i limiti superiori e inferiori. In base a questi risultati, lo spazio tra i due punti di riferimento può essere appropriato come punto di riferimento anatomico per la profondità CC. Sembra ragionevole utilizzare una combinazione di questi punti di riferimento piuttosto che un solo punto di riferimento per determinare la profondità CC appropriata.
Di recente, i dispositivi di feedback audiovisivo in tempo reale sono stati ampiamente utilizzati nella pratica clinica e nella formazione16. Sebbene il numero di studi che dimostrano un miglioramento dei risultati clinici utilizzando tali dispositivi sia limitato, i dispositivi di feedback potrebbero aiutare a raggiungere le metriche della RCP indicate nelle linee guida17. Per quanto riguarda la profondità CC per i bambini, le principali linee guida, ERC e AHA, raccomandano una profondità CC frazionata1,2,6. Per applicare questa profondità CC frazionata nella RCP pediatrica, è necessario determinare le dimensioni del torace di ogni bambino in ogni evento di RCP, poiché le dimensioni possono essere diverse per ogni bambino. Anche se i dispositivi di feedback vengono utilizzati con i bambini, il diametro AP del torace deve essere misurato per individuare la profondità CC target per ogni bambino. Nell’ambiente pre-ospedaliero, dove non ci sono dispositivi di feedback o righelli, il soccorritore (specialmente i soccorritori non professionisti) deve stimare visivamente un terzo del diametro toracico AP. In tutte le circostanze in cui non è disponibile un dispositivo di feedback, sistemi alternativi che utilizzano punti di riferimento anatomici possono aiutare a raggiungere la profondità CC raccomandata nelle linee guida. Un dispositivo di feedback può essere facile da usare quando viene applicato il valore assoluto della profondità di compressione, come “4 cm per i neonati e 5 cm per i bambini come indicato nelle linee guida AHA “1. Tuttavia, il valore assoluto della profondità di compressione applicata per i bambini può essere troppo profondo per i bambini più piccoli13,15,18. Pertanto, è possibile utilizzare il punto di riferimento fisiologico inerente.
Nel presente studio, la differenza media nella profondità tra i 2 punti di riferimento era di 15,9 mm, che è più ampia della differenza tra le soglie superiore e inferiore della profondità della CC negli adulti, cioè 10 mm14,19. Tuttavia, le prove a sostegno di questa soglia nelle linee guida per gli adulti sono insufficienti. Inoltre, c’è una scarsità di studi sui limiti superiori per i bambini18. Il confine tra due punti di riferimento non può essere completamente distinto nella pratica clinica reale, come misurato tramite immagine CT in questo studio. Nel frattempo, i punti di riferimento anatomici utilizzati per determinare il posizionamento della mano durante il CC sono stati utilizzati nella pratica clinica, ma sono state apportate modifiche in diverse linee guida1,2,20. I punti di riferimento anatomici per il posizionamento della mano durante il CC raccomandati nelle ultime linee guida non possono essere considerati ottimali per ogni paziente. Pertanto, i punti di riferimento anatomici presentati in questo studio possono essere utilizzati come aiuto per la RCP, utilizzando solo i valori approssimativi, non quelli esatti. In ambito clinico, è difficile stimare visivamente l’entità della profondità di 10 mm rispetto a quella di 15 mm. Gregson et al. hanno riferito che è difficile controllare la forza CC negli studi di simulazione nonostante l’uso di dispositivi di feedback audiovisivo21. Più stretto è lo spazio bersaglio usato come punto di riferimento, più limitato può essere. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, nessuno studio ha affrontato questo argomento e la sua importanza per la RCP nei bambini. Quindi, sono necessari ulteriori studi per valutare i risultati del presente studio nella pratica clinica.
Questo studio ha alcune limitazioni. In primo luogo, era di natura retrospettiva e osservazionale ed è stato condotto in un unico centro. Quindi, anche se i criteri di esclusione sono stati applicati rigorosamente, c’è una possibilità di bias di selezione. In secondo luogo, le situazioni basate su immagini CT non sono state prese in considerazione durante le reali situazioni di RCP. In terzo luogo, poiché la popolazione dello studio comprendeva pazienti pediatrici, le fasi respiratorie non erano costanti durante la TAC a causa della difficoltà di controllare la respirazione. La profondità del collo può essere costante tra le diverse fasi respiratorie. Lo sterno può essere relativamente fisso superiormente all’ingresso toracico compresa la tacca sternale, muovendosi prevalentemente nella parte inferiore dello sterno durante la respirazione4,22. Tuttavia, nei bambini, la tacca sternale può anche essere influenzata dalla respirazione perché la compliance toracica varia notevolmente con l’età. In quarto luogo, sebbene la dimensione complessiva del campione fosse grande, il numero di partecipanti in ogni gruppo di età potrebbe essere stato troppo piccolo. Quindi, i risultati non possono essere generalizzati. Quinto, la popolazione del nostro studio comprendeva solo bambini coreani. La tabella di crescita nazionale coreana per il diametro della parete toracica non è ancora stata riportata. Non ci sono nemmeno dati disponibili per confrontare le misure toraciche in relazione ad altri gruppi demografici. Tuttavia, le dimensioni toraciche possono differire, considerando che l’altezza e il peso variano tra i diversi gruppi nazionali ed etnici23. Questo potrebbe anche essere il motivo per cui i risultati di questo studio non possono essere generalizzati. Infine, in questo studio abbiamo esaminato la possibilità teorica di utilizzare punti di riferimento per guidare la profondità di compressione, ma i risultati non possono sostenere l’utilità dei punti di riferimento in un contesto clinico. Per confermare la loro utilità, potrebbero essere necessari studi di simulazione su manichino e ulteriori studi empirici che coinvolgano altri gruppi di popolazione.
In conclusione, la tacca sternale e il collo sono punti di riferimento inappropriati per guidare la profondità di compressione nella RCP pediatrica. Tuttavia, le profondità di CC oltre lo spazio tra i due punti di riferimento possono essere troppo basse o troppo profonde. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per determinare la loro efficacia.