Quando ci si trova di fronte a una TAC del torace che mostra micronoduli polmonari multipli (che misurano <3 mm), il primo passo è determinare il loro modello di distribuzione: centrilobulare, perilinfatico o casuale. Questi modelli corrispondono alle alterazioni anatomiche sottostanti all’interno del lobulo polmonare secondario e quindi aiutano a restringere la diagnosi differenziale.
Il lobulo polmonare secondario è l’unità anatomica di base del polmone e la più piccola unità che è circondata da setti di tessuto connettivo. Il lobulo polmonare secondario misura circa 1-2 cm – abbastanza grande da essere rilevato su scansioni CT a sezione sottile – e contiene vie aeree, vasi e linfatici (Figura 2). I bronchioli preterminali e le arterie polmonari di accompagnamento attraversano il centro dei lobuli polmonari secondari. Le malattie che colpiscono una di queste vie aeree o i vasi, quindi, si manifestano come micronoduli nel centro del lobulo polmonare secondario, che è definito un “modello centrilobulare”. Le piccole vene polmonari e i vasi linfatici si trovano all’interno dei setti interlobulari. Di conseguenza, le malattie che coinvolgono le vene e i linfatici si manifestano come micronoduli lungo la periferia dei lobuli e lungo le superfici pleuriche, noto come “pattern perilinfatico”. Un pattern casuale non aderisce a nessuno di questi schemi, perché i noduli sono distribuiti diffusamente nei polmoni e possono trovarsi sia in sedi centrilobulari che perilinfatiche. Va notato che alcune condizioni patologiche possono mostrare una combinazione di modelli; per esempio, la silicosi e la pneumoconiosi del lavoratore del carbone possono dimostrare sia noduli centrilobulari che perilinfatici.
Figura 2. Tomografia computerizzata a sezione sottile e diagramma di accompagnamento che dimostra l’anatomia del lobulo polmonare secondario.
La TC a sezione sottile è una modalità efficace per valutare la distribuzione e la morfologia dei noduli polmonari. La proiezione di massima intensità è una tecnica di riformattazione dell’immagine che aiuta ulteriormente a rilevare e caratterizzare i piccoli noduli (Figura 1C). Immagini di proiezione di massima intensità sono prodotte visualizzando i valori di attenuazione più alti all’interno di un set di dati, questi sono solitamente ricostruiti come una lastra di immagine di spessore variabile. I noduli discreti e solidi, che dimostrano una maggiore attenuazione rispetto al polmone circostante, sono facilmente visualizzabili e distinti dai vasi ramificati.
Nel caso di questo paziente, i noduli centrilobulari dimostrano una configurazione ramificata e sembrano nascere da un gambo (Figura 1). Questo è più precisamente definito “modello albero-in-bud” e si distingue da altri noduli centrilobulari che sono raggruppati ma non si ramificano o condividono un gambo. Il riconoscimento del pattern tree-in-bud è estremamente utile per restringere ulteriormente la diagnosi differenziale dei noduli centrilobulari, che altrimenti è lunga e consiste in una varietà di malattie bronchiali e vascolari. Il modello tree-in-bud rappresenta tipicamente l’impattazione dei bronchioli centrilobulari con muco, liquido e/o pus con infiammazione peribronchiolare associata. Raramente, tuttavia, può riflettere l’occlusione dei vasi centrilobulari con materiale embolico, comprese le cellule tumorali. Quest’ultima eziologia è spesso trascurata ma è importante da considerare nei pazienti con una storia di cancro per evitare ritardi nella diagnosi e nel trattamento.
Un modello di noduli centrilobulari ad albero in bocciolo da malattia metastatica si verifica con due meccanismi: 1) riempimento diretto delle arterie centrilobulari da emboli tumorali e 2) iperplasia intimale fibrocellulare dovuta a endarterite carcinomatosa. Come in questo caso, il carcinoma a cellule renali è uno dei tumori maligni più comuni che possono produrre questa causa vascolare del pattern tree-in-bud. Altri tumori maligni noti includono il cancro al seno, al fegato, allo stomaco, alla prostata e alle ovaie, così come il sarcoma di Ewing.
Misdiagnosi di emboli tumorali intravascolari può facilmente verificarsi perché i noduli tree-in-bud più comunemente rappresentano un’infezione attiva (cioè, bronchiolite infettiva), anche tra i pazienti con metastasi polmonari sottostanti, che possono ulteriormente confondere la diagnosi. Il modello tree-in-bud è classicamente associato alla diffusione endobronchiale della tubercolosi o dell’infezione micobatterica atipica; nella pratica clinica, tuttavia, può riflettere un’ampia varietà di agenti patogeni, compresi organismi batterici, fungini e virali. Altre condizioni non infettive che producono impattazione bronchiolare e un modello albero-in-bud includono l’aspirazione; malattie congenite delle vie aeree, come la fibrosi cistica e discinesia ciliare; aspergillosi broncopolmonare allergica; bronchiolite follicolare; e panbronchiolite. L’aspirazione, in particolare, è probabilmente sottodiagnosticata e dovrebbe essere considerata in alcuni scenari clinici, come l’ospedalizzazione in unità di terapia intensiva, trauma, intossicazione da droghe o alcol, disturbi faringei ed esofagei e deficit neurologici, così come in presenza di un’ernia iatale su imaging.
I risultati della TC che possono supportare la diagnosi di emboli tumorali intravascolari sulla malattia delle piccole vie aeree includono un aspetto a perline delle arterie sottostanti; dimensioni maggiori dei singoli noduli rispetto a quelli visti con la bronchiolite; e distribuzione focale, non diffusa all’interno dei polmoni. Inoltre, l’allargamento progressivo dei noduli su imaging seriale favorisce la diagnosi di emboli tumorali intravascolari. Poiché la maggior parte dei casi del modello tree-in-bud in pazienti con malignità rappresenta ancora una bronchiolite, un attento esame delle immagini per queste caratteristiche può aiutare nella diagnosi rapida di emboli tumorali intravascolari.
In sintesi, la diagnosi differenziale dei micronoduli centrilobulari ramificati (modello tree-in-bud) è ampia; tuttavia, di solito riflette una bronchiolite infettiva o da aspirazione. Tuttavia, in un paziente con un’anamnesi di malignità, dovrebbero essere considerati anche emboli tumorali intravascolari. L’istologia del tumore primario, le dimensioni e la distribuzione dei noduli e la crescita nel tempo possono aiutare ad arrivare alla diagnosi corretta.