L’aneurisma dell’aorta toracica (TAA) è un disturbo potenzialmente pericoloso per la vita che, senza intervento, ha una prognosi infausta. Una volta diagnosticata, la sopravvivenza a 3 anni per i TAA degenerativi di grandi dimensioni (> 60 mm di diametro) è di circa il 20%.1 I ricoveri ospedalieri nel Regno Unito per i TAA sono raddoppiati nell’ultimo decennio e von Allmen e colleghi hanno riportato un tasso di ricovero ospedaliero per TAA di nove ogni 100.000 abitanti.2 Le cause e il trattamento dei TAA variano a seconda della loro posizione. Circa il 60% dei TAA si verifica nella radice o nell’aorta ascendente, il 10% nell’arco, il 40% nell’aorta discendente e il 10% nell’aorta toracoaddominale, con alcuni aneurismi che coinvolgono più segmenti aortici.3
Fattori multipli, piuttosto che un singolo processo, sono coinvolti nella patogenesi dei TAA. Mentre gli aneurismi addominali sono caratterizzati da una grave aterosclerosi intimale, infiammazione cronica transmurale e rimodellamento distruttivo della media elastica, i risultati microscopici nei TAA sono frequentemente associati a una degenerazione cistica mediale, che riflette una perdita non infiammatoria di cellule muscolari lisce, causando la degenerazione delle fibre elastiche nella media della parete aortica.4 Questo processo degenerativo, che può essere geneticamente determinato, è tipicamente visto nelle malattie del tessuto connettivo come Marfan, Loeys-Dietz, e sindromi di Ehlers-Danlos. Tuttavia, vari gradi di degenerazione possono essere visti in pazienti senza questi disturbi, che si verificano come una variante idiopatica nelle sindromi familiari o come una forma acquisita. Altri TAA sono quelli che derivano dalla dissezione aortica o dalla sindrome aortica acuta o sono associati a varianti anatomiche come un’arteria succlavia sinistra aberrante (diverticolo di Kommerell). I falsi aneurismi sono diversi ma sono comunque una presentazione non rara della malattia aortica toracica. Questi includono pseudoaneurismi dopo un trauma (dissezione aortica) e incannulamento aortico (chirurgia cardiaca e bypass cardiopolmonare).
La chirurgia aperta per la malattia aneurismatica toracica è una procedura complessa con un alto rischio perioperatorio. La mortalità chirurgica complessiva per una riparazione aperta elettiva della TAA va dal 5% al 9%.5,6 Nell’ultimo decennio, abbiamo assistito a una significativa diminuzione delle procedure aperte per le TAA. Prima del 2003, meno del 10% di tutte le TAA intatte venivano riparate utilizzando la riparazione aortica endovascolare toracica (TEVAR). Dopo il 2003, più del 10% di tutte le TAA intatte sono state riparate con TEVAR, e questo tasso è cresciuto fino al 27% nel 2007.7 Le prime soluzioni endovascolari per la riparazione delle TAA erano piccole modifiche degli stent utilizzati nel trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale (AAA).8 Da allora, gli stent graft esistenti hanno subito diverse modifiche per rispondere alle sfide specifiche della riparazione delle TAA. Questi includono sistemi di erogazione più lunghi e sistemi di dispiegamento più accurati (necessari in un’anatomia tortuosa con un flusso di sangue molto elevato e forze e movimenti eccezionalmente grandi).
TEVAR ha dimostrato di essere una procedura relativamente sicura con tassi di morbilità e mortalità accettabili. Ci sono stati studi e registri specifici che hanno dimostrato la sicurezza perioperatoria di questa procedura, con tassi di mortalità a 30 giorni del 2,1% nello studio multicentrico di fase 2 dell’endoprotesi toracica TAG (Gore & Associates) e del 2% nello studio VALOR del sistema Talent thoracic stent graft (Medtronic).9,10 Nonostante la protezione che TEVAR conferisce contro la rottura dell’aorta, i pazienti trattati con TEVAR sembrano essere ad alto rischio di morte prematura per tutte le cause (maligno, cardiovascolare, o altre cause non aortiche) rispetto alle popolazioni abbinate per età e sesso di pazienti con aneurisma nontoracico.11
A causa dell’aumento dei ricoveri ospedalieri per TAA nell’ultimo decennio,2 la decisione su chi beneficerà della riparazione chirurgica è diventata ancora più importante. Gli aneurismi aortici sono responsabili di 40.000 decessi all’anno negli Stati Uniti.12 Il diametro massimo dell’aorta è il parametro chiave utilizzato per prevedere il rischio di rottura ed è quindi fondamentale per indirizzare i medici a decidere se offrire la sorveglianza o la riparazione chirurgica.13 Tuttavia, nonostante l’aumento dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici, i dati di storia naturale riguardanti il rischio di rottura dell’aneurisma e la base di evidenza per i diametri soglia a cui la riparazione del TAA diventa vantaggiosa sono limitati.
Dimensione dell’aneurisma
Dati di Yale hanno descritto l’incidenza di rottura e dissezione in funzione della dimensione iniziale dell’aneurisma e che i rischi di questi eventi aumentano con un diametro maggiore dell’aneurisma.14 Ulteriori analisi hanno rivelato che il diametro aortico iniziale era l’unico fattore di rischio significativo per gli eventi aortici avversi, con un punto di cerniera del diametro aortico intorno ai 60 mm, mentre il tasso annuale di complicazioni aortiche gravi aumentava esponenzialmente dal 10% a 6 cm al 43% a 7 cm.14 Sulla base di questi risultati, gli autori hanno suggerito la soglia di 5,5-6 cm per la riparazione chirurgica profilattica dell’aorta.
Le linee guida 2017 della European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) sulla malattia dell’aorta toracica discendente hanno suggerito che la riparazione endovascolare dovrebbe essere considerata per le TAA discendenti di diametro > 60 mm, poiché questo è il diametro in cui il rischio di rottura aumenta bruscamente (classificazione IIa, evidenza di livello B).15 Per valutare il possibile beneficio della riparazione in una popolazione con aneurismi più piccoli (< 55 mm), sarebbe necessario uno studio controllato randomizzato.
Altri gruppi hanno dimostrato risultati simili. Perko et al1 riportano un aumento di cinque volte nel rischio cumulativo di rottura negli aneurismi > 6 cm rispetto a quelli più piccoli di questa soglia, così come un 66% di probabilità di rottura entro 5 anni. Elefteriades ha dimostrato che i pazienti con aneurismi > 6 cm hanno un rischio annuale del 14,1% di rottura, dissezione o morte, rispetto al 6,5% per i pazienti con aneurismi tra 5 e 6 cm.16
Invece di guardare solo il diametro aortico, alcuni dati suggeriscono che la dimensione dell’aneurisma aortico rispetto alla superficie corporea è più importante del diametro assoluto.17 Davies e colleghi hanno usato un indice di dimensione aortica (ASI) del diametro aortico (cm) diviso per la superficie corporea (m2). Sulla base di questo, hanno stratificato i pazienti in tre gruppi: quelli con un ASI < 2,75 cm/m2 che erano a basso rischio di rottura (4% all’anno), un ASI da 2,75 a 4,25 cm/m2 era considerato a rischio moderato (8% all’anno), e quelli con un ASI > 4,25 cm/m2 erano ad alto rischio (20%-25% all’anno). In uno studio recente, Patterson et al hanno cercato di determinare il tasso di espansione del TAA.18 Dopo aver analizzato le scansioni CT di quasi 1.000 pazienti con TAA, è stato riportato un tasso di espansione aortica di 2,76 mm all’anno per tutti i pazienti. Solo il 5,3% di quelli con un diametro da 40 a 44 mm ha raggiunto la dimensione della soglia teorica (55 mm) entro 2 anni. I pazienti con un diametro aortico massimo da 50 a 54 mm avevano un rischio del 74,5% di espandersi a > 55 mm nei successivi 2 anni. I risultati di questo studio sono stati importanti in termini di frequenza di imaging di sorveglianza, in quanto sembrerebbe che i pazienti con un diametro aortico < 40 mm potrebbero tranquillamente sottoporsi a sorveglianza a intervalli di 2 anni, invece del follow-up annuale richiesto per i pazienti con diametro aortico > 45 mm.
Perché lo stress di parete per gli aneurismi sacculari è ritenuto maggiore di quello degli aneurismi fusiformi, gli aneurismi sacculari sono considerati a maggior rischio di rottura. Pertanto, le linee guida hanno suggerito che la riparazione è appropriata per aneurismi sacculari > 2 cm o aneurismi sacculari associati a un diametro aortico totale > 5 cm.16
Le ultime linee guida ESVS suggeriscono che in base alla differenza di dimensioni tra uomini e donne al basale, la soglia può essere ridotta a 50-55 mm per le donne. Per i pazienti con aneurismi secondari a disturbi del tessuto connettivo, la soglia raccomandata per la riparazione è un diametro dell’aneurisma superiore a 50 mm. Gli aneurismi sintomatici e gli aneurismi associati a un rapido tasso di crescita di > 1 cm all’anno dovrebbero anche essere riparati a causa di un aumentato rischio di rottura. A causa della morfologia unica dell’aneurisma dopo la riparazione della coartazione, ci sono poche prove sul diametro soglia, anche se una piccola serie suggerisce che la chirurgia è giustificata, anche se la dimensione non supera i 6 cm.19
NOVEL MOLECULAR IMAGING
In un recente studio, Forsythe et al hanno esaminato i processi patobiologici della progressione e della rottura degli AAA, tra cui la neovascolarizzazione, l’infiammazione necrotica, la microcalcificazione e la degradazione proteolitica della matrice extracellulare.20 Con le tecniche emergenti di imaging cellulare e molecolare, rimane il potenziale per consentire una migliore previsione dell’espansione o della rottura e guidare meglio l’intervento chirurgico elettivo per gli AAA. Tuttavia, gli aneurismi toracici presentano una patobiologia distinta, in quanto sono caratterizzati da necrosi mediale e infiltrazione mucoide, nonché da degradazione dell’elastina e apoptosi delle cellule muscolari lisce vascolari. Pertanto, non è ancora chiaro se queste nuove tecnologie di imaging molecolare possono essere utili nella gestione dei pazienti con TAA.
RISCHI
La riparazione chirurgica aperta di TAA è associata ad alti tassi di mortalità e morbilità. La toracotomia, il cross-clamping aortico e il bypass cardiopolmonare parziale sono associati a lunghi tempi operativi e a grandi perdite di sangue e sono responsabili di un numero considerevole di pazienti sopravvissuti che soffrono di complicazioni invalidanti come paraplegia permanente o ictus.21,22 Ci sono prove che la TEVAR offre un’alternativa meno invasiva per la gestione delle patologie dell’aorta toracica discendente. Nello studio VALOR, il tasso di morbilità grave tra i pazienti sottoposti a riparazione chirurgica aperta dell’aorta discendente era doppio rispetto a quello dei pazienti sottoposti a TEVAR (84% contro 41%, rispettivamente). Nella sperimentazione dell’innesto Zenith TX2 (Cook Medical), questo tasso era del 44,3% contro il 15,6%. I pazienti sottoposti a riparazione aperta avevano anche un rischio più che doppio di sviluppare un’ischemia midollare in questi studi. Questi risultati sono stati confermati dalle serie di dati nazionali, che hanno concluso che la TEVAR può essere eseguita in pazienti più anziani e malati con una minore morbilità perioperatoria e una minore durata della degenza ospedaliera.23,24
I rischi di mortalità della TEVAR sono fortemente correlati al momento dell’intervento e all’età. Nel database MOTHER di 1.010 pazienti sottoposti a TEVAR (una fusione di registri Medtronic specifici per il dispositivo, che includono TEVAR eseguiti per una serie di patologie), l’aumento dell’età era un fattore predittivo indipendente di mortalità a 30 giorni, con un odds ratio di 1,05 per ogni anno di età in più.25
Sarebbe utile determinare chi non ha la probabilità di ottenere un beneficio complessivo dalla riparazione dell’aneurisma. Lo studio EVAR 2 ha confrontato la riparazione endovascolare dell’AAA con il non intervento in pazienti non idonei a una procedura aperta.26 Per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in nessun momento successivo alla riparazione. Bahia et al hanno rivelato che i pazienti affetti da AAA con un’appropriata modifica dei fattori di rischio possono ridurre significativamente la loro mortalità a lungo termine.27
Purtroppo, non ci sono studi che analizzino in modo completo la storia naturale del TAA (come lo studio EVAR 2 per l’AAA). Una recente revisione sistematica ha rivelato che il fumo, la malattia delle arterie periferiche, la malattia cerebrovascolare, il sesso maschile, l’insufficienza renale, l’alta pressione sanguigna diastolica e la storia di AAA sono risultati accelerare i tassi di crescita del TAA. Probabilmente secondariamente agli effetti distruttivi dell’uso del tabacco sul tessuto connettivo, anche una storia di fumo è fortemente associata allo sviluppo dei TAA ed è un fattore predittivo della rottura dell’aneurisma.28
Ci sono poche prove che la terapia a lungo termine con statine riduca i tassi di crescita o di rottura dei TAA. Tuttavia, sono molto utili nella prevenzione degli eventi cardiovascolari.29 I bloccanti del recettore dell’angiotensina II sono attualmente una delle principali fonti di ottimismo nel trattamento e nella prevenzione dei TAA nei pazienti con sindrome di Marfan. Sulla base delle prove esistenti, i bloccanti del recettore dell’angiotensina II possono avere effetti più benefici dei Β-bloccanti sulla progressione della dilatazione aortica.30 Tuttavia, sono necessari studi controllati su larga scala per confermare questo effetto benefico per i pazienti che non hanno aneurismi legati a malattie del tessuto connettivo.
Dovremmo cambiare la soglia di dimensione aortica per la riparazione elettiva?
Considerando gli studi e i registri disponibili che hanno dimostrato l’elevata mortalità per tutte le cause nei pazienti con TAA, sembrerebbe giustificato aumentare la soglia nei pazienti ad alto rischio (comorbidità complesse) o dove si prevede che la procedura sia tecnicamente difficile (cioè, off label o fuori dalle istruzioni per l’uso). Dividere i pazienti in gruppi ad alto o basso rischio sarebbe molto utile per identificare chi può beneficiare o meno di un intervento precoce. Sfortunatamente, non c’è consenso o prova che un criterio o un composto di caratteristiche definisca precisamente un tal gruppo o predica entro quale lasso di tempo dopo la diagnosi sono più suscettibili di mortalità per tutte le cause.
CONCLUSIONE
Le linee guida attuali per la riparazione suggeriscono la soglia per la riparazione chirurgica profilattica dell’aorta per essere entro la gamma di 5.5 – 6 cm, ma la decisione per quanto riguarda quale individuo beneficerà della riparazione rimane difficile. A parte i tassi di morbilità e mortalità, che sono stati ampiamente pubblicati, esistono pochi dati disponibili sulla qualità della vita dei pazienti che sono stati sottoposti a riparazione del TAA. Le complicazioni nei pazienti fragili e anziani possono essere la causa della perdita di indipendenza, e quindi la qualità della vita dovrebbe essere una considerazione importante, soprattutto nei pazienti i cui aneurismi non erano sintomatici prima dell’intervento chirurgico.
Al momento, sembra che non ci sia un trattamento “unico per tutti”, e quindi, la selezione dei pazienti dovrebbe essere effettuata su base individuale in base alle complessità morfologiche, alle comorbilità e alla sopravvivenza complessiva prevista e alla durata di qualsiasi riparazione. Poiché i pazienti con alti tassi di crescita e grandi dimensioni dell’aneurisma vengono selezionati per la chirurgia, è difficile seguire la storia naturale della malattia in modo imparziale. Ci sono alcuni sviluppi promettenti, come l’imaging molecolare e nuove intuizioni nella terapia medica, che possono anche aiutare in questo processo quando diventano disponibili per l’uso clinico.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Aneurisma aortico non operato: un’indagine su 170 pazienti. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. Incidenza della patologia aortica discendente e valutazione dell’impatto della riparazione aortica endovascolare toracica: uno studio basato sulla popolazione in Inghilterra e Galles dal 1999 al 2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Aneurismi dell’aorta toracica e addominale. Circolazione. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Nuova visione nella patobiologia dell’aneurisma aortico addominale e potenziali concetti di trattamento futuro. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Riparazione chirurgica aperta di 2286 aneurismi dell’aorta toracoaddominale. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; discussione S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Esperienza con 1509 pazienti sottoposti a operazioni aortiche toracoaddominali. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. Tendenze nazionali e variazione regionale della riparazione aperta ed endovascolare di aneurismi toracici e toracoaddominali nella pratica contemporanea. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Posizionamento transluminale di stent-graft endovascolari per il trattamento di aneurismi dell’aorta toracica discendente. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica: risultati dello studio multicentrico di fase II dell’endoprotesi toracica Gore TAG. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Risultati fondamentali del sistema di innesto stent toracico Medtronic vascular Talent: lo studio VALOR. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. Il deficit di sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con aneurismi dell’aorta toracica o addominale riparati: analisi retrospettiva caso-controllo delle statistiche degli episodi ospedalieri. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Epidemia di malattia dell’organo aortico, e perché i palloncini pop? Circolazione. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. Gestione delle malattie dell’aorta toracica discendente nell’era endovascolare: uno studio di popolazione Medicare. Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Tassi annuali di rottura o dissezione per aneurismi dell’aorta toracica: semplice previsione basata sulle dimensioni. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Writing Committee, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. Storia naturale degli aneurismi dell’aorta toracica: indicazioni per la chirurgia e rischi chirurgici e non chirurgici. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Una nuova misurazione delle dimensioni relative dell’aorta predice la rottura degli aneurismi dell’aorta toracica. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. Tasso di espansione degli aneurismi aortici toracici discendenti. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aneurismi aortici nel sito della riparazione della coartazione dell’aorta: una revisione di 48 pazienti. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. Monitoraggio dell’attività biologica di aneurismi dell’aorta addominale oltre gli ultrasuoni. Cuore. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. Esiti basati sulla popolazione della riparazione aperta dell’aneurisma dell’aorta toracica discendente. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. Sicurezza della chirurgia dell’aorta toracica nell’era attuale. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. Risultati superiori a livello nazionale di endovascolare rispetto alla riparazione aperta per aneurisma aortico toracico discendente isolato in 11.669 pazienti. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Sopravvivenza dopo la riparazione di aneurisma dell’aorta toracica aperta contro endovascolare in uno studio osservazionale della popolazione Medicare. Circolazione. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Patologia aortica determina l’esito a medio termine dopo la riparazione endovascolare dell’aorta toracica: rapporto dal Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) database. Circolazione. 2013;127:24-32.
26. Partecipanti allo studio EVAR. Riparazione endovascolare dell’aneurisma ed esito in pazienti non idonei alla riparazione aperta dell’aneurisma dell’aorta addominale (EVAR trial 2): studio randomizzato controllato. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Prevenzione del rischio cardiovascolare e mortalità per tutte le cause nei pazienti di assistenza primaria con un aneurisma addominale. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Fattori di rischio per la rottura dell’aneurisma nei pazienti tenuti sotto sorveglianza ecografica. Partecipanti allo studio sui piccoli aneurismi del Regno Unito. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. Confronto dell’effetto sugli esiti a lungo termine in pazienti con aneurismi dell’aorta toracica che assumono e non assumono una statina. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. Una revisione sistematica della gestione farmacologica della dilatazione della radice aortica nella sindrome di Marfan. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professore di chirurgia vascolare
Università di Bristol
Bristol, Regno Unito
[email protected]
Disclosures: Nessuna.
Paul Hollering
Fellow di chirurgia vascolare
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Regno Unito
Discussioni: Nessuna.