2.1.2. Cavità orale
La cavità orale è composta da bocca, palato, denti e lingua. La cavità orale è delimitata dall’arco alveolare della mascella e della mandibola e dai denti di fronte, il palato duro e molle sopra, i due terzi anteriori della lingua e il riflesso della sua mucosa in avanti sulla mandibola sotto, e l’istmo orofaringeo dietro. Per un’intubazione sicura, è importante che l’anestesista valuti lo stato dei denti nella valutazione preoperatoria. Per una strategia di protezione, è importante che gli anestesisti abbiano una conoscenza approfondita dell’anatomia dei denti, delle strutture di supporto, della patologia dentale e delle tecniche utilizzate nel restauro dentale, in modo da poter identificare correttamente i denti sottoesposti. La dentizione adulta comprende 32 denti sostenuti da due ossa opposte: mandibola e mascella. La dentizione è divisa in quattro sezioni con otto denti ciascuna (un dente anteriore centrale, un dente laterale, un cane, due denti piccoli e tre denti piccoli). Tuttavia, il numero di denti del neonato consiste di non più di 20 denti, e ogni quarto ha cinque denti (un dente centrale, un dente laterale, un canino, e due denti molari). Il dente è diviso in due parti: la radice e la corona. I denti sani sono molto forti e progettati per resistere alle pressioni create durante la masticazione. Tuttavia, l’inserimento, la manipolazione o la rimozione di qualsiasi dispositivo di ventilazione può causare lesioni nella cavità orale. Anche se c’è il rischio di lesioni dentali durante l’estubazione, il rischio durante l’intubazione è più importante. I denti mascellari superiori, specialmente la fresa centrale superiore sinistra, sono i più a rischio di lesioni, ma anche i denti inferiori e posteriori possono essere feriti. I pazienti con difficoltà nell’intubazione sono 20 volte più a rischio di lesioni dentarie. Durante la laringoscopia, l’appoggio sulla mascella superiore e di conseguenza sugli incisivi mascellari migliora la linea di vista e facilita l’inserimento del tubo endotracheale, il che spiega l’alta incidenza di lesioni dentarie durante l’intubazione difficile. Il palato duro è costituito dai processi palatini dei mascellari e dalle placche orizzontali delle ossa palatine. Il palato molle poggia sul bordo posteriore del palato duro. Il suo bordo libero porta l’ugola centralmente e si fonde su entrambi i lati con la parete faringea (Figura 3). La lingua è intrecciata con varie strutture con diverse strutture muscolari. Il muscolo genioglosso è il più clinicamente rilevante per l’anestesista, che collega la lingua alla mandibola (Figura 4).
Figura 4.
Cavità orale e orofaringe. Inoltre, previene l’aspirazione chiudendo la glottide durante la deglutizione. La manovra di spinta della mascella utilizza la componente di scorrimento della giunzione temporomandibolare (ATM) per spostare la mandibola e la lingua attaccata anteriormente, alleviando così l’ostruzione delle vie aeree causata dallo spostamento posteriore della lingua nell’orofaringe. La cavità orale è più preferita per la strumentazione delle vie aeree a causa dei passaggi nasali stretti e l’alta possibilità di sanguinamento dopo un trauma. Molte procedure delle vie aeree richiedono un’adeguata apertura della bocca. Questo è possibile con la rotazione e la sublussazione dell’articolazione temporomandibolare. Il movimento a cerniera della mandibola controlla l’apertura della bocca. Un movimento di scivolamento orizzontale permette la sublussazione della mandibola, che permette un ulteriore spostamento anteriore della lingua durante la laringoscopia diretta (Figura 5).
Figura 5.
Laringe visualizzata dall’ipofaringe.
L’apertura della bocca è un parametro importante per l’intubazione, e la sua definizione è la distanza tra i denti incisivi centrali mandibolare e mascellare. La disfunzione dell’articolazione temporomandibolare, la fusione congenita delle articolazioni, il trauma, la contrattura dei tessuti intorno alla bocca e il trisma possono limitare l’apertura della bocca. Il punteggio Mallampati è una scala di punteggio per stimare le dimensioni della lingua in base alla cavità orale, e può essere utile per prevedere se sarà facile o meno muoversi con la lama del laringoscopio. Inoltre, aiuta anche a prevedere se l’apertura della bocca per consentire l’intubazione. Le protrusioni dei denti anteriori sono tra i fattori che influenzano l’intubazione. Durante la laringoscopia e il posizionamento del tubo di intubazione, i denti anteriori e la lingua influenzano l’immagine della cavità orale. Un piccolo spazio mandibolare può non riuscire ad accogliere adeguatamente lo spostamento della lingua, interferendo così con la visualizzazione della laringe.
La faringe è un passaggio tubolare che collega le cavità nasali e orali posteriori alla laringe e all’esofago. Si divide in rinofaringe, orofaringe e laringofaringe. La faringe è un tubo muscolare che si estende dalla base del cranio fino al livello della cartilagine cricoidea e collega le cavità nasale e orale alla laringe e all’esofago. Per facilitare la comprensione delle sue funzioni, la faringe può essere divisa in tre o quattro parti (Figura 6).
Figura 6.
Sagittale della testa e del collo che mostra le suddivisioni della faringe.
Nasofaringe → tra le narici e il palato duro;
Velofaringe o orofaringe retropalatale → tra il palato duro e il palato molle;
Orofaringe → dal palato molle all’epiglottide;
Ipofaringe → dalla base della lingua alla laringe (Figura 7).
Figura 7.
Vista laterale delle vie aeree superiori.
La faringe è un passaggio tubolare che collega la cavità nasale e orale posteriore alla laringe e all’esofago. Si divide in rinofaringe, orofaringe e laringofaringe. La faringe è un tubo muscolare che si estende dalla base del cranio al livello della cartilagine cricoide e che collega le cavità nasali e orali alla laringe e all’esofago. Per facilitare la comprensione delle sue funzioni, la faringe può essere divisa in tre o quattro parti. Queste quattro strutture formano il percorso appropriato per il passaggio dell’aria dal naso al polmone. Ha anche altre funzioni fisiologiche come la fonazione e la deglutizione. Ci sono 20 o più muscoli superiori delle vie aeree che circondano le vie aeree e costringono ed espandono attivamente il lume del tratto respiratorio superiore. Questi muscoli possono essere divisi in quattro gruppi: muscoli che regolano la posizione del palato molle (ala nasi, tensore palatini, levatore palatini), lingua (genioglosso, genio-ioide, ioglosso, stiloglosso), dispositivo ioideo (ioglosso, genioglosso, digastrico, genio-ioide, sterno-ioide), e pareti faringee posterolaterali (palatoglosso) costruttori faringei). Questi gruppi muscolari interagiscono in modo complesso per mantenere le vie aeree aperte e chiuse. Le strutture dei tessuti molli formano le pareti delle vie aeree superiori e delle tonsille, compreso il palato molle, l’ugola, la lingua e le pareti faringee laterali (Figura 4) . La struttura muscolare faringea presente nel paziente sveglio aiuta a mantenere la pervietà delle vie aeree. Tuttavia, durante l’anestesia, la perdita del tono muscolare faringeo è una delle principali cause di ostruzione delle vie aeree superiori. Il rinofaringe si trova dietro la cavità nasale e sopra il palato molle e comunica con l’orofaringe attraverso l’istmo faringeo, che si chiude durante l’atto della deglutizione. Tra la parete superiore e quella posteriore del rinofaringe si trovano le tonsille adenoidi, che possono portare a un’ostruzione nasale cronica e che le strutture delle vie aeree possono avere difficoltà a passare. Nel palato molle del rinofaringe, dopo la fine dell’orecchio, si chiama velofaringe ed è una zona comune di ostruzione delle vie aeree in pazienti che sono svegli o anestetizzati . L’apertura faringea della tuba timpanica (Eustachio) si trova nella parete laterale del rinofaringe, 1 cm dietro e appena sotto le convoluzioni nasali inferiori. Sul lato posterosuperiore del rinofaringe si trova il seno sfenoidale che separa le falangi dalla sella turcica contenente l’ipofisi. Questo seno è fondamentale per l’approccio transnasale alla chirurgia ipofisaria.
La cavità orale entra nell’orofaringe attraverso l’istmo orofaringeo, che è limitato dalle arcate palatoglossali, dal palato molle e dal dorso linguale. L’orofaringe inizia con il palato molle e si estende fino al livello epiglottico. Le pareti laterali contengono, rispettivamente, le pieghe palatoglossali e le pieghe palatofaringee, denominate colonne frontali e posteriori (tonsillari). Questi strati includono le tonsille palatine e causano l’ipertrofia delle tonsille, portando all’ostruzione delle vie aeree. La parete anteriore dell’orofaringe è limitata principalmente dal palato molle, dalla lingua e dalle tonsille linguali, e la parete posteriore è delimitata da una parete muscolare dei muscoli della contrazione superiore, media e inferiore che si trova davanti alle vertebre cervicali. Il diametro minimo delle vie aeree superiori durante la veglia, l’orofaringe retropalatale come un primer, è di interesse come una potenziale localizzazione del collasso durante il sonno.
La laringofaringe è l’ultima parte della faringe che si estende dal bordo dell’epiglottide al bordo inferiore della cricoide a livello di C6. Le sue facce anteriori sono l’ingresso laringeo dapprima confinato nelle pieghe ariepiglottiche, poi le porzioni posteriori delle aritenoidi, e infine la cartilagine cricoidea. La laringe si estende verso il centro della faringe laringea e tende a inghiottire corpi estranei appuntiti come le ossa di pollo, lasciando un recesso su entrambi i lati chiamato fossa piriforme. Il lobo interno del nervo laringeo superiore passa nella parte sottomucosa della fossa piriforme. Soluzioni anestetiche locali applicate alla superficie della fossa piriforme possono fornire l’anestesia per i filamenti della voce. Durante le procedure di laringoscopia, questa fossa può essere utile come un blocco nervoso che supporta l’anestesia orale.
La laringe è una struttura dinamica e flessibile composta da un nucleo cartilagineo con membrane interconnesse e muscolatura associata. La laringe è una struttura della linea mediana posizionata all’interfaccia tra l’apparato digerente e quello respiratorio. La laringe è una struttura complessa di cartilagine, muscoli e legamenti che serve come ingresso alla trachea e svolge varie funzioni, tra cui la fonazione e la protezione delle vie aeree.
La posizione anatomica, la composizione, la muscolatura associata e l’innervazione della laringe contribuiscono alle capacità di questa struttura. La struttura cartilaginea della laringe è composta da diverse nove cartilagini. Le cartilagini aritenoidee, corniculate e cuneiformi sono appaiate, mentre la tiroide, la cricoide e l’epiglottide non sono appaiate (Figura 8).
Figura 8.
Viste esterne della laringe: (a) aspetto anteriore; (b) aspetto anterolaterale con la tiroide e il legamento cricotiroideo rimossi.
Sono associati da legamenti, membrane e articolazioni sinoviali che sono rivestiti dall’osso ioide attraverso i legamenti tiroidei e la membrana . Le cartilagini epiglottica, tiroidea e cricoidea costituiscono le tre cartilagini non appaiate e sono disposte rispettivamente da superiore a inferiore. La cartilagine tiroidea, con la cartilagine epiglottica superiore, predomina anteriormente e forma la prominenza laringea (cioè il pomo d’Adamo), mentre la cartilagine predominante dorsalmente è la cartilagine cricoide che si trova inferiore alla cartilagine tiroidea. Questa prominenza laringea è apprezzabile dalla parte anteriore del collo e serve come punti di riferimento importanti per le tecniche percutanee delle vie aeree e i blocchi nervosi laringei. La cartilagine tiroidea è la più grande e forma una forma protettiva a scudo davanti alle corde vocali. La cartilagine cricoidea, che si trova sotto la cartilagine tiroidea e sopra l’ingresso della trachea, è l’unico anello completo dello scheletro laringeo. La cartilagine cricoidea racchiude la regione sottoglottica della laringe. La stenosi può formarsi se la mucosa in questa regione è ferita, come può accadere con una prolungata intubazione con tubo endotracheale. Le cartilagini aritenoidi appaiate si trovano sull’aspetto dorsale della laringe, attaccate superiormente alla cartilagine cricoidea. Entrambe le cartilagini aritenoidi danno un’estensione laterale (processo muscolare) e anteriore (processo vocale) che aiutano a sostenere i legamenti vocali. Le aritenoidi sono cartilagini di forma piramidale (Figura 9) posizionate sul bordo superiore della cartilagine cricoide posteriore; queste si attaccano alle articolazioni sinoviali cricoaritenoidi. Le aritenoidi servono come siti di attacco per alcuni dei muscoli intrinseci della laringe e permettono il movimento complesso e la regolazione fine delle corde vocali. Inoltre, ogni cartilagine aritenoidea ha un corniculato e un cuneiforme associati. Queste due piccole cartilagini appaiate delimitano l’apertura nel vestibolo laringeo sia dorsalmente che lateralmente alla cartilagine.
Figura 9.
Le cartilagini e i legamenti della laringe visti posteriormente.
La cartilagine cornicolata può essere trovata all’apice di entrambe le cartilagini aritenoidi. La cartilagine cuneiforme si trova seduta anteriormente e lateralmente ad entrambe le aritenoidi. Queste cartilagini formano connessioni attraverso numerose membrane, legamenti e giunti sinoviali.
Ci sono due giunti sinoviali essenziali associati alla laringe. Una coppia di articolazioni sinoviali esiste tra la tiroide e le cartilagini cricoidi. Questa articolazione permette alla cartilagine tiroidea di ruotare intorno alla cartilagine cricoidea e permette alla cartilagine cricoidea di separarsi o avvicinarsi alla cartilagine tiroidea anteriormente. La seconda serie di articolazioni sinoviali esiste tra la cricoide e le aritenoidi (articolazione sinoviale cricoaritenoidea). L’articolazione sinoviale cricoaritenoidea permette alle cartilagini aritenoidi di traslare sia su un asse antero-posteriore che su un asse laterale-mediale, così come di ruotare su un asse cranio-caudale. La fibrosi o la fissazione dell’articolazione cricoaritenoidea, come si può vedere con l’artrite reumatoide o a seguito di un trauma, può provocare l’immobilità delle corde vocali e la compromissione respiratoria o fonatoria.
Le corde vocali sono proiezioni mediali delle pareti della laringe che possono avvicinarsi l’una all’altra sulla linea mediana per ostruire completamente il lume della laringe. Queste pliche vocali delineano il piano chiamato glottide all’interno delle corde vocali e c’è un muscolo conosciuto come il muscolo vocalis all’esterno del legamento vocale. Oltre all’assenza di vasi sanguigni sulla superficie delle pieghe, la presenza di legamenti in questa regione determina un caratteristico aspetto bianco delle corde vocali. Questo fornisce una distinzione visiva rispetto alle pieghe vestibolari dall’aspetto rosa. Lo spazio che si trova tra le pliche vocali è chiamato rima glottide. Le vere corde vocali sono bande di tessuto composte da muscoli, legamenti fibrosi e mucosa che si estendono dalle aritenoidi posteriormente alla cartilagine tiroidea mediana anteriormente. Le false pliche vocali (o “ventricolari”) sono situate al di sopra delle vere corde vocali e sono separate da esse da un recesso laterale chiamato ventricolo laringeo. Il ventricolo contiene ghiandole che producono muco e che provvedono alla lubrificazione delle vere corde vocali, che sono prive di elementi ghiandolari. Le false corde vocali sono adduttrici solo durante la chiusura sforzata, come con la Valsalva e la chiusura laringea riflessa dovuta a stimoli nocivi. Normalmente non si approssimano durante la fonazione; tuttavia, questo può essere osservato in condizioni patologiche, come nei pazienti con incompetente chiusura vera delle corde vocali a causa della paralisi delle corde vocali, lesione di massa, o presbiacusia (cambiamenti delle corde vocali a causa dell’invecchiamento della laringe).
La laringe è suddivisa in tre regioni: la sopraglottide, glottide e sottoglottide. Lo spazio tra le corde vocali è chiamato glottide; la porzione della cavità laringea sopra la glottide è nota come sopraglottide, e la porzione inferiore alle corde vocali è nota come sottoglottide. La sopraglottide comprende l’area sopra le vere pliche vocali e include l’epiglottide, le false pliche vocali, le pliche ariepiglottiche e le aritenoidi. La glottide è costituita dalle vere pliche vocali e dall’area immediatamente adiacente che si estende inferiormente per 1 cm. La sottoglottide si riferisce alla regione che inizia al bordo inferiore della glottide e si estende fino al bordo inferiore della cartilagine cricoide. La laringe durante la laringoscopia diretta inizia con l’epiglottide, che è un lembo cartilagineo che funge da confine anteriore dell’ingresso laringeo. L’epiglottide ha la funzione di deviare il cibo dalla laringe durante l’atto della deglutizione. Questo ruolo non è essenziale per prevenire l’aspirazione tracheale. Posizione laringea: la posizione anatomica della laringe è anche di natura dinamica e varia dalla nascita alla maturità. Inizialmente, alla nascita e per i primi due anni di vita, la laringe è più in alto nel collo che negli adulti. Nei neonati, questa posizione alta comporta un contatto diretto tra il palato molle e l’epiglottide. Questo permette all’aria ispirata di passare direttamente dal naso alla trachea. È a causa di questo rapporto anatomico che un neonato è in grado di deglutire liquidi e respirare quasi contemporaneamente. In età adulta, la laringe scende inferiormente fino alla sua posizione finale. La laringe è la porzione superiore delle vie respiratorie e allineata sul suo asse lungo, è verticalmente adiacente alla trachea, che si trova direttamente inferiore alla laringe, ed è collegata tramite il legamento cricotracheale. I muscoli della laringe sono divisi in muscoli estrinseci e intrinseci. Il gruppo estrinseco, che comprende i muscoli della cinghia anteriore e i digastrici, influenza la posizione dell’intera laringe nel collo. Questo è importante per l’elevazione della laringe durante la deglutizione e la fissazione della laringe durante la manovra di Valsalva. I muscoli intrinseci sono più delicati e sono responsabili del movimento delle corde vocali all’interno della laringe così come delle sottili regolazioni della tensione relative alla fonazione. I principali muscoli intrinseci sono la cricoaritenoide posteriore, la cricoaritenoide laterale, l’interaritenoide, la tireotenoide e la cricotiroide. Il muscolo tireotenoideo costituisce la maggior parte della corda vocale. Il movimento dell’articolazione cricoaritenoidea permette alle corde vocali di essere addotte durante la fonazione o abdotte durante l’inspirazione. Il rifornimento vascolare per la laringe deriva dalle arterie tiroidee superiori e inferiori. L’arteria carotide esterna dà origine all’arteria tiroidea superiore. L’arteria tireocervicale, che nasce dalla superficie anterosuperiore dell’arteria succlavia, dà origine all’arteria tiroidea inferiore e ad altri due rami. Il drenaggio venoso della laringe attraverso le vene tiroidee inferiori, medie e superiori. Le vene tiroidee inferiori continuano attraverso la vena succlavia o brachiocefalica sinistra. Le vene tiroidee medie e superiori drenano nella vena giugulare interna. Il drenaggio linfatico della laringe avviene attraverso i nodi cervicali e paratracheali profondi medialmente e attraverso i nodi pretracheali e pre-laringei medialmente. Il nervo vago innerva la laringofaringe. I nervi laringei ricorrenti si diramano dal vago nella parte superiore del torace e rientrano nel collo nell’ingresso toracico. Il nervo laringeo ricorrente si dirama dal vago nel torace e gira intorno all’arco dell’aorta a sinistra e all’arteria succlavia a destra prima di risalire tra l’esofago e la trachea. Il nervo laringeo ricorrente innerva tutti i muscoli intrinseci tranne il muscolo cricotiroideo, che è innervato dal ramo esterno del nervo laringeo superiore. La funzione motoria della faringe inferiore e dell’esofago superiore è fornita da rami faringei diretti del nervo vago e del nervo laringeo ricorrente. Una lesione massiva lungo il corso di questi nervi può portare alla paralisi delle corde vocali. La funzione sensoriale sopra il livello delle corde vocali è mediata dal ramo interno del nervo laringeo superiore. La funzione sensoriale al di sotto del livello delle corde vocali è trasmessa attraverso il nervo laringeo ricorrente. Il nervo vago riceve informazioni sensoriali dal canale uditivo esterno e dall’ipofaringe. Così, una tosse riflessa può essere provocata dalla strumentazione dell’orecchio per la pulizia, e il cancro nell’ipofaringe provoca dolore all’orecchio.