Considerazioni chirurgiche
La regione inguinale è notevole per lo spettro di malattie che si presentano in questa posizione anatomica. Ne derivano implicazioni chirurgiche con molti approcci diversi per queste entità cliniche.
Orchiectomia radicale
Il cancro del testicolo sta diventando una delle forme più curabili di cancro, in parte a causa dei progressi nella chemioterapia e nelle tecniche chirurgiche. I pazienti con cancro ai testicoli devono avere il loro testicolo rimosso per la cura definitiva. Il testicolo viene rimosso in una procedura nota come orchiectomia inguinale radicale con alta legatura del cordone spermatico.
In questa procedura, il testicolo viene rimosso tramite un’incisione fatta superiormente e parallelamente al canale inguinale. Una volta fatta questa incisione e approfondita attraverso le fasce Camper e Scarpa, l’aponeurosi obliqua esterna viene incisa nettamente in direzione inferomediale attraverso l’anello esterno. Si vede che il nervo ilioinguinale si trova sopra il midollo spermatico. Questo viene retratto delicatamente, e il midollo spermatico viene poi sezionato intorno e liberato completamente. Un drenaggio Penrose viene usato come laccio emostatico per prevenire la possibile diffusione del cancro attraverso la compressione di vasi e linfatici. Il testicolo viene poi consegnato attraverso il canale inguinale e liberato dai suoi attacchi gubernacolari. Il cordone spermatico viene poi diviso con un doppio clampaggio e viene suturato, legato ed escisso. L’aponeurosi obliqua esterna viene poi chiusa da suture per evitare ernie.
Un approccio scrotale per l’orchiectomia radicale non è consigliato a causa del drenaggio linfovascolare distinto del testicolo e della parete e degli strati scrotali, evitando qualsiasi diffusione del cancro.
Tumori della regione inguinale
I tumori del midollo spermatico o della regione inguinale sono abbastanza rari. La distinzione clinica tra le ernie inguinali, che sono molto comuni in questa regione, e i tumori, un’entità rara, è ancora più impegnativa se basata sull’anamnesi e sull’esame fisico.
I tumori del midollo spermatico sono solitamente benigni (70-80%), e la maggior parte sono semplici lipomi che si trovano anche accompagnando la maggior parte delle ernie inguinali. Tra i tumori maligni del midollo spermatico, i sarcomi sono il tipo più comune. I rabdomiosarcomi sono il tipo più aggressivo e sono il tipo predominante nei bambini. Gli altri tipi istologici di sarcomi, cioè liposarcomi, leiomiosarcomi e fibrosarcomi, sono più frequentemente riscontrati nella popolazione adulta. Di tutti i liposarcomi del corpo, solo il 12% si trova nella regione inguinale e nel midollo spermatico più specificamente, rendendoli relativamente infrequenti nel contesto clinico.
Il trattamento è solitamente l’orchiectomia con un’ampia escissione locale per garantire margini negativi di resezione, poiché questi tumori possono recidivare.
Criptorchidismo
Il criptorchidismo si riferisce a un testicolo che non è completamente sceso e, come tale, non si trova nello scroto. Prima della nascita, i testicoli risiedono nell’addome del feto. Il testicolo comincia poi a migrare verso l’anello inguinale interno. Tra le 28 e le 40 settimane di gestazione, i testicoli iniziano la migrazione transinguinale, che alla fine porta al posizionamento all’interno dello scroto. Per i pazienti con criptorchidismo, si raccomanda di collocare il testicolo nello scroto se non è migrato da solo entro 6 mesi.
Il testicolo non disceso si trova il più delle volte lungo il canale inguinale e viene definito criptorchide. Con l’esplorazione chirurgica e l’orchiopexy del testicolo nello scroto, il paziente ha una migliore possibilità di fertilità ed è in grado di eseguire l’auto-esame testicolare per controllare il cancro. È importante che il paziente sia in grado di esaminarsi da solo perché i pazienti con criptorchidismo hanno un rischio significativamente aumentato di cancro testicolare.
Nodi linfatici
I linfonodi nella regione inguinale ricevono il drenaggio dal pene, dallo scroto e dalla vulva. I pazienti con cancro o STD possono acquisire linfoadenopatia in questa regione.
Cancro del pene
Il cancro del pene è una malattia rara ma grave che si trova in alcune parti dell’Africa e del Sud America. Questo è uno dei tipi di cancro in cui la metastasi primaria avviene attraverso il sistema linfatico. Il primo sito di diffusione del cancro al pene sono i linfonodi inguinali superficiali. È molto importante identificare questi linfonodi perché sono importanti nella stadiazione e nel trattamento dei pazienti con cancro del pene. La dissezione dei linfonodi inguinali viene eseguita dagli urologi senza alcun segno di diffusione linfonodale o metastasi, al fine di consentire una stadiazione più accurata. Questo aiuta a guidare l’ulteriore trattamento nel raggiungimento della guarigione per alcuni pazienti.
Cancro del testicolo
I pazienti con cancro del testicolo non hanno principalmente linfoadenopatia inguinale. Il cancro testicolare si diffonde tipicamente ai linfonodi lombari, in particolare ai linfonodi aortici preaortici e laterali. Tuttavia, il cancro testicolare può metastatizzare ai linfonodi inguinali superficiali se c’è un eccessivo coinvolgimento retroperitoneale, invasione scrotale, o se viene eseguita un’orchiectomia scrotale.
L’immagine seguente mostra il modello di dissezione dei linfonodi inguinali superficiali per un paziente con cancro del pene.
Il modello di dissezione dei linfonodi inguinali per un paziente con cancro del pene. La riparazione dell’ernia inguinale: Laparoscopic Versus Open Repair
Le ernie inguinali sintomatiche richiedono una riparazione chirurgica. L’indicazione principale per la riparazione è quella di prevenire l’incarcerazione. Questo si verifica quando l’intestino rimane intrappolato e strangolato nel difetto dell’ernia, fermando così il flusso di sangue al segmento intestinale. Questo può portare alla necrosi dell’intestino se non viene ridotto entro 6 ore quando l’ostruzione è completa.
Le ernie possono essere riparate utilizzando una tecnica aperta o una tecnica laparoscopica. In entrambe le procedure, l’obiettivo è quello di rimuovere il sacco dell’ernia, con la riparazione del canale inguinale. La riparazione può essere eseguita riapprossimando i tessuti del paziente per minimizzare e chiudere il difetto. Se il difetto è abbastanza grave o la parete muscolare addominale è molto debole, si utilizza un materiale eterogeneo come una rete di polipropilene per il rinforzo.
Con la riparazione laparoscopica, le 2 tecniche utilizzate sono la riparazione completamente extraperitoneale e il patch preperitoneale transaddominale.
Molti studi hanno confrontato l’uso della mesh che è fortemente consigliata nella riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale; altri studi hanno confrontato l’uso della colla e altre alternative come graffette o suture per il fissaggio della mesh. Il dolore postoperatorio è migliore con la colla, con risultati simili. In mezzo alle discussioni sull’aumento dei costi per le procedure di riparazione dell’ernia inguinale, il nuovo approccio robotico introdotto viene ad aggiungere ancora più costi ad un intervento sempre più costoso.
I vantaggi delle procedure aperte rispetto a quelle laparoscopiche sono stati dibattuti. Le procedure laparoscopiche hanno il vantaggio di un approccio meno invasivo con meno morbilità, meno dolore e un recupero più rapido. Tuttavia, rispetto alle procedure aperte, la riparazione laparoscopica comporta anche altri rischi potenziali, tra cui l’ostruzione intestinale, danni alla vescica e potenziali danni neurovascolari.