American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

L’ostruzione del flusso d’aria è l’essenza della definizione di malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), e la causa della compromissione in questi pazienti. È quindi ben fondato che i test di funzionalità polmonare sono necessari per confermare una diagnosi clinica di BPCO e stimare la sua gravità. Fin dal 1947, il FEV1 e il suo rapporto con la capacità vitale sono i parametri utilizzati per questi scopi. Se in linea di principio questo è stato ampiamente accettato dalla comunità scientifica, in pratica non esiste ancora un consenso su quali siano i criteri spirometrici che definiscono la presenza o il grado di compromissione. La ragione più plausibile è la scarsa conoscenza delle relazioni tra la funzione polmonare e le variabili incentrate sul paziente come i sintomi, lo stato di salute e gli eventi correlati alla malattia.

In questo scenario, non sorprende che diverse soglie di FEV1/FVC siano state proposte da comitati di esperti per definire l’ostruzione del flusso aereo, che vanno da <0.75 dall’ATS nel 1986 (1) a <0,70 dall’Iniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva (GOLD) nel 2001 (2) a <0,75-0,80 dall’Iniziativa Globale per l’Asma nel 2015 (3). A causa del normale declino della funzione polmonare con l’età (4) e delle differenze legate al sesso (5), l’utilizzo di un rapporto FEV1/FVC indipendente dall’età e dal sesso produce una sovradiagnosi nei soggetti anziani e maschi, ma una sottodiagnosi nei soggetti più giovani e femmine. Per queste ragioni, il comitato ATS-European Respiratory Society per i test di funzionalità polmonare ha raccomandato l’uso del quinto percentile della popolazione di riferimento come limite inferiore della norma per i dati spirometrici (6). Una delle giustificazioni date per l’uso di un cutoff fisso era l’indisponibilità di valori predittivi affidabili per diverse popolazioni, anche se le soglie di FEV1 come percentuale del predetto sono state unanimemente adottate per la classificazione della gravità (2, 6).

Importanti progressi con dati normativi sono stati fatti recentemente grazie alla Global Lung Initiative (GLI), che ha prodotto equazioni predittive multietniche per la spirometria con un range di età ampliato fino a 95 anni (7). Utilizzando queste equazioni, è stato suggerito di stimare la diagnosi e la gravità dagli z-score, soglie che indicano quanto un dato parametro si discosta dal valore previsto in base a sesso, età, altezza e asimmetria della distribuzione. Uno z-score di -1,64 corrisponde al quinto percentile della distribuzione normale e, come in molti test biologici, può essere preso come una soglia ragionevole di anormalità con una probabilità prevista del 5% di diagnosi falsamente positiva.

In uno studio recente, Vaz Fragoso e colleghi (8) hanno utilizzato il database COPDGene per convalidare lo z-score FEV1/FVC nello stabilire la spirometria normale. Hanno trovato che la spirometria normale definita dal GLI identificava quello che loro definiscono “fenotipo normale”, basato su valori medi e intervallo di confidenza al 95% nel range di normalità per la dispnea, la qualità della vita, la capacità di esercizio, la reversibilità del broncodilatatore e l’enfisema determinato dalla tomografia computerizzata, l’intrappolamento dei gas e le dimensioni delle piccole vie aeree. La cosa più importante è che queste misurazioni erano nella norma nei soggetti con spirometria normale definita dal GLI, ma con compromissione respiratoria definita dall’ORO. Questa osservazione dà sostegno all’appello fatto nel 2010 da 150 esperti internazionali di funzione polmonare e 12 organizzazione per passare da criteri fissi a criteri di limite inferiore del normale (9). Altre differenze significative sono state osservate nella valutazione della gravità con i due metodi. Per esempio, il 33% della popolazione di BPCO lieve definita dal GLI è stata classificata come moderata dai criteri GOLD, mentre quasi il 20% dei soggetti con malattia grave secondo il GLI aveva solo malattia moderata secondo il GOLD. Questa discrepanza può essere spiegata dalle distorsioni nella distribuzione della percentuale di FEV1 prevista come risultato di età, sesso e altezza (10).

In questo numero del Journal (pp. 727-735), Vaz Fragoso e colleghi (11) fanno un passo avanti convalidando la classificazione della gravità della BPCO basata sui GLI z-scores con le stesse misure del loro studio precedente (8). I risultati sono chiari, in quanto le categorie di gravità definite dal GLI sono state significativamente associate ai “fenotipi respiratori”, basati su variabili continue o categoriche. In altre parole, i soggetti con ostruzione grave definita dal GLI erano a rischio di avere la dispnea più grave, la qualità di vita e le prestazioni fisiche più scadenti, la più grande risposta al broncodilatatore e i maggiori gradi di enfisema e di intrappolamento di gas. Questo e lo studio precedente dello stesso gruppo hanno il grande merito di aprire la strada a un approccio scientificamente valido per la diagnosi e la valutazione della gravità della BPCO utilizzando la semplice spirometria. Nella pratica clinica, una definizione più appropriata dell’ostruzione del flusso aereo e della sua gravità aiuterà a prevenire il trattamento indebito di soggetti anziani senza BPCO (12), evitando così eventi avversi legati ai farmaci e risparmiando denaro. Inoltre, una classificazione spirometrica che rifletta i fenotipi respiratori può consentire un’adeguata selezione dei pazienti per gli studi clinici.

Anche se gli studi di Vaz Fragoso e collaboratori (8, 11) contribuiscono a un migliore utilizzo della spirometria, lasciano aperte alcune questioni. Gli autori notano che in circa il 10% dei soggetti, la diminuzione del FEV1 era associata a un FEV1/FVC normale, che chiamano “modello spirometrico restrittivo”. Dato l’aumento delle probabilità di dispnea, scarsa qualità della vita, prestazioni fisiche e risposta al broncodilatatore, suggeriscono che le condizioni comorbide, come le malattie cardiovascolari, debolezza muscolare, obesità e anomalie del torace legate all’età, potrebbero contribuire a mascherare il modello ostruttivo. Sia come sia, gli autori confermano la raccomandazione di far misurare, in questi pazienti, i volumi polmonari e la capacità di diffusione per distinguere questo pattern spirometrico della BPCO da un disturbo restrittivo (6). Inoltre, notiamo che il fenotipo dell’enfisema era quello più fortemente associato ad una grave compromissione spirometrica. In uno studio recente (13), il grado di gravità dedotto dal FEV1 era maggiore nei pazienti con enfisema prevalente che in quelli con bronchite cronica prevalente, nonostante l’impedenza respiratoria simile, la dispnea, la qualità della vita, la prestazione fisica e i dati di scambio dei gas. La differenza di FEV1 è scomparsa quando è stata misurata in un body box, suggerendo una sovrastima della gravità della malattia a causa della compressione dei gas toracici durante l’espirazione forzata. Un ulteriore passo potrebbe essere la convalida degli z-scores per altri parametri di funzione polmonare vecchi e nuovi in relazione ai fenotipi prevalenti e alla presenza di comorbidità.

Collettivamente, i due recenti studi di Vaz Fragoso e collaboratori (8, 11) rappresentano un importante progresso nella diagnosi e nella classificazione della gravità della BPCO che dovrebbe essere presa in considerazione dalle commissioni incaricate di sviluppare linee guida per la gestione di questa malattia.