Afte in bocca

Che cos’è un’afta?

Le afte in bocca sono comuni. Sono una forma di stomatite. Un’afta è un epitelio danneggiato e la lamina propria sottostante. Le afte possono essere dovute a traumi, irritazioni, radiazioni, infezioni, farmaci, disturbi infiammatori e cause sconosciute.

La presentazione più comune delle afte è con una stomatite aftosa dolorosa e ricorrente, conosciuta anche come aftosi, afte, ulcerazioni aftose e afte.

I pazienti possono presentarsi ai medici o ai dentisti con un’afta per la valutazione e il trattamento. Possono anche avere sintomi e segni cutanei e sistemici.

Le afte

Chi soffre di afte e come sono classificate le afte?

Maschi e femmine di tutte le età e razze soffrono di afte.

Infezione acuta e ricorrente

• Infezione da Candida albicans: mughetto orale nei bambini, anziani e debilitati
• Herpes simplex: herpes labiale primario (nei bambini) o ricorrente (qualsiasi età)
• Infezione da Enterovirus 71: Malattia delle mani, dei piedi e della bocca (bambini o adulti di qualsiasi età)
• Herpangina (bambini)
• Virus di Epstein-Barr e citomegalovirus (adolescenti)
• Virus Varicella-zoster: varicella (bambini) o talvolta, herpes zoster (qualsiasi età, specialmente anziani)
• Varie conseguenze dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana
• Sifilide secondaria – ulcere da chiocciola

Ulcerazione acuta a singoloEpisodio singolo acuto

• Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica (qualsiasi età)
• Gingivitite ulcerativa necrotizzante acuta
• Stomatite indotta da farmaci – per es, metotrexato a basso dosaggio (irritante), FANS (modello lichenoide)
• Dermatosi neutrofila acuta o sindrome di Sweet – con placche papulovescicolari, febbre, neutrofilia

Ulcere ricorrenti/multiple

• Ulcerazione aftosa (fino al 20% bambini > età avanzata; più comune nei caucasici che nelle altre razze, più comune nelle femmine che nei maschi)
• Aftite complessa: ulcere quasi costanti, ulcere aftose orali e genitali (adolescenti, adulti)
• Malattia di Behcet – ulcere aftose orali e genitali, infiammazione oculare, lesioni cutanee, patergia e altri sintomi e segni dovuti alla vasculite multisistemica (adulti)
• Stomatite da contatto – (adulti) per esempio alla nicotina (irritante) o alla gomma (allergia)
• Eritema multiforme maggiore – associato all’attivazione del virus Herpes simplex (adolescenti, giovani adulti)
• Lichen planus orale – può avere lichen planus cutaneo e mucoso in altre sedi (adulti di mezza età)
• Lupus eritematoso sistemico (soprattutto giovani donne)
• Stomatite ulcerosa cronica (donne di mezza età)
• Stomatite ulcerativa cronicadonne di mezza età)
• Granulomatosi orofacciale – può avere labbra gonfie e altre caratteristiche orofacciali (giovani adulti)
• Condizioni della pelle con vesciche: soprattutto pemfigo, dermatosi bollosa lineare IgA, pemfigoide delle mucose – vescicole che erodono/ulcerano, possono avere lesioni cutanee (adulti)

L’afta cronica

• Trauma, per esempio a causa di dentiere (adulti) o lesioni chimiche da aspirina, cocaina
• Infezione: gengiva sifilitica terziaria, tubercolosi, aspergillo, istoplasmosi, leishmaniosi
• Ulcera eosinofila (bambini o adulti)
• Mucosite membranosa dovuta a radioterapia
• Sialometaplasia necrotizzante – un evento ischemico
• Carcinoma a cellule squamose: cancro invasivo e/o leucoplachia in situ (colpisce soprattutto i fumatori)
• Linfoma non Hodgkin

La diagnosi differenziale include altri disturbi infiammatori in cui non c’è una vera ulcerazione, come la glossite migratoria/lingua geografica.

Cosa causa l’afta?

La causa o le cause delle afte non sono ben comprese. Il pensiero attuale è che il sistema immunitario è disturbato da qualche fattore esterno e reagisce in modo anomalo contro una proteina nel tessuto della mucosa.

Anche se la maggior parte delle persone con stomatite aftosa sono sane, può essere collegata a:

• Fattori genetici; una forte storia familiare di stomatite aftosa è comune
• Altra malattia, mancanza di sonno, essere “abbattuti”, stress psicogeno
• Trauma da un morso involontario o dal lavarsi i denti

In alcuni pazienti, ci sono ulteriori fattori predisponenti.

• Ormoni: le ulcere possono ripresentarsi secondo il ciclo mestruale
• Carenze micronutrizionali di ferro, B12, o folato
• Enteropatia sensibile al glutine (celiachia)
• Allergia alimentareadditivo alimentare o allergia alimentare
• Nicorandil (un farmaco dato per l’angina)
• Malattia infiammatoria intestinale
• Sindrome di Reiter
• Nutropenia ciclica

Quali sono le caratteristiche cliniche di un’afta?

Un paziente con un’afta dovrebbe essere interrogato ed esaminato con una diagnosi differenziale in mente. Considerare:

• L’ulcera è solitaria o ci sono ulcere multiple?
• Quale parte o parti della bocca sono coinvolte?
• Il paziente si sente bene o male?
• Si tratta di un singolo episodio, o le ulcere si sono verificate prima?
• Il paziente ha qualche condizione o malattia sottostante?
• C’è qualcun altro vicino al paziente che ha sintomi simili?

Ulcerazione aftosa ricorrente

• Una o molte lesioni sparse in tutta la bocca
• Di forma rotonda o ovoidale
• Circondata da un alone eritematoso
• Centro grigio-giallo pungente
• Dolorosa, specialmente quando si mangia o si beve.

Le ulcere aftose ricorrenti si dividono in 3 tipi.

• L’ulcerazione aftosa ricorrente minore: le lesioni hanno un diametro inferiore a 10 mm e guariscono entro 10-14 giorni.
• Ulcerazione aftosa ricorrente maggiore (molto meno comune); ulcere coalescenti o grandi con margini rialzati > 10 mm di diametro che richiedono più tempo per guarire; spesso associate a febbre, disfagia, malessere.
• Ulcera aftosa ricorrente erpetiforme: non è comune, ed è caratterizzata da colture di numerose ulcere raggruppate di 1-3 mm sulla o sotto la lingua.

Complicazioni dell’afta

La maggior parte delle afte guarisce senza problemi. Considerare la biopsia di un’ulcera che non guarisce.

• L’ulcera aftosa maggiore e l’ulcera di Behcet possono guarire con cicatrici.
• L’ulcera acuta può portare a un’infezione batterica secondaria.
• L’ulcerazione cronica dovuta al lichen planus orale predispone al carcinoma orale a cellule squamose (in ~5%).

Come vengono diagnosticate le afte?

Le afte sono solitamente facili da diagnosticare. Occasionalmente viene eseguita una biopsia, in particolare se si considera il cancro. Dovrebbe essere presa dal bordo indurito di un’ulcera infiammatoria o da un sito infiammato ma non ulcerato.

• L’ulcerazione aftosa ha caratteristiche variabili e aspecifiche
• Il lichen planus orale e l’eritema multiforme possono mostrare una reazione lichenoide del tessuto

Se il paziente ha ulcere frequenti, prolungate o grandi, o non sta bene, i seguenti test possono essere fatti per valutare la salute generale e gastrointestinale.

• Tamponi batterici e virali dalle ulcere
• Conteggio completo delle cellule del sangue
• Radio, B12 e folati
• Anticorpi celiaci
• Calprotectina fecale (un test per la malattia infiammatoria intestinale)

I pazienti selezionati possono essere sottoposti a ulteriori valutazioni tra cui l’endoscopia se si sospetta una malattia infiammatoria intestinale.

Se si pensa che un dentifricio o un alimento specifico possa far precipitare le ulcere, possono essere eseguiti test allergici tra cui prick test, patch test e test IgE specifici. I risultati possono essere difficili da interpretare.

Qual è il trattamento dell’afta?

Misure generali

Il sollievo sintomatico può essere ottenuto da:

• Evitare cibi duri, piccanti, salati o acidi
• Evitare dentifrici contenenti laurilsolfato di sodio
• Antisettico, collutorio o spray antinfiammatorio e analgesico
• Allegro del dolore e trattamento locale

Terapia locale

• Gel di salicilato di colina applicato alle ulcere (solo adulti)
• Laser Nd:YAG laser o cauterizzazione con nitrato d’argento
• Corticosteroidi topici in pasta, soluzione, spray o pomata
• Inibitori topici della calcineurina: pimecrolimus o tacrolimus topici.
• Sucralfato soluzione
• Bocchino alla tetraciclina

È stato riportato che la gomma contenente nicotina è efficace, ma non è raccomandata perché dà molta dipendenza e ha molti effetti avversi (vedi fumo).

Terapia sistemica

La terapia sistemica è intesa a ridurre la frequenza delle ulcerazioni. Una revisione Cochrane (2012) dei trattamenti sistemici per la stomatite aftosa ricorrente è stata inconcludente. I seguenti sono riportati per essere utili in almeno alcuni pazienti.

• Tetraciclina
• Colchicina
• Dapsone
• Corticosteroidi sistemici
• Agenti immunomodulatori come azatioprina, metotrexato, ciclosporina
• Antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF) (adalimumab, etanercept, infliximab)
• Talidomide (in casi eccezionali)

Le afte non sono prevenibili in tutti i pazienti. Alcune persone possono ridurre il numero e la gravità delle loro ulcere assicurandosi molto riposo ed evitando i fattori scatenanti conosciuti.

Quali sono le prospettive per le afte?

Le prospettive dipendono dal tipo di afta e dalla loro causa, se nota.

C’è una tendenza graduale per le stomatiti aftose ricorrenti a diventare meno gravi in età avanzata.