Adenite mesenterica

I. Quello che ogni medico deve sapere.

Il dolore al quadrante inferiore destro (RLQ) è un reclamo iniziale comune con l’appendicite acuta come causa più frequente. L’adenite mesenterica, nota anche come linfoadenite mesenterica, è causata dall’infiammazione dei linfonodi mesenterici ed è la seconda causa più comune di dolore addominale acuto al quadrante inferiore destro. L’adenite mesenterica può essere classificata come primaria o secondaria.

L’adenite mesenterica primaria è definita come tre o più linfonodi RLQ che misurano 5mm o più grandi con o senza un lieve ispessimento della parete ileale terminale di <5mm. L’adenite mesenterica primaria è di solito una malattia auto-limitata, causata sia da virus che da batteri. L’età media dei pazienti che presentano l’adenite mesenterica è di circa 25 anni con un range di età di 5-44 anni. Classicamente, la maggior parte dei casi sono stati diagnosticati dopo un intervento chirurgico per sospetta appendicite. Nell’era della diagnostica per immagini, circa il 2-16% dei pazienti che presentano sintomi di appendicite acuta si scopre che hanno un’adenite mesenterica.

L’adenite mesenterica secondaria è definita come linfoadenite associata a un processo infiammatorio sottostante come il morbo di Crohn, il lupus eritematoso sistemico e la diverticolite.

Se questi pazienti hanno un esordio acuto, sono relativamente giovani e non hanno sintomi preoccupanti come la perdita di peso, allora una diagnosi presuntiva di adenite mesenterica può essere ragionevole. L’osservazione in ospedale può essere prudente e uno stretto follow-up ambulatoriale rileverà la maggior parte delle diagnosi errate in modo tempestivo.

I pazienti più anziani, i pazienti con comorbidità multiple, i pazienti con sintomi preoccupanti come la perdita di peso o i pazienti con un decorso subacuto possono avere malattie che imitano l’adenite mesenterica come i tumori maligni, la malattia di Crohn o la diverticolite cecale rotta. In questi casi, possono essere necessarie biopsie operative o non operative per fare una diagnosi.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia l’adenite mesenterica?

L’adenite mesenterica primaria si presenta classicamente con febbre, dolore addominale RLQ e leucocitosi che simulano un’appendicite acuta. Uno studio recente nella popolazione pediatrica suggerisce che non è clinicamente possibile distinguere accuratamente tra adenite mesenterica e appendicite acuta. Pertanto, l’imaging è necessario per fare una diagnosi. Se la diagnosi rimane incerta, allora l’appendicectomia laparoscopica a volte con biopsia del linfonodo mesenterico può essere necessaria per la conferma. L’adenite mesenterica primaria ha varie cause con un gran numero di casi dovuti a Yersina enterocolitica o Yersina pseudotuberculosis. Tuttavia, sono stati riportati casi dovuti a Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, Streptococco beta emolitico, Parvovirus B19, HIV, e raramente, Cryptococcus.

A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:

Il paziente tipico è un adolescente o un giovane adulto con l’inizio acuto del dolore RLQ spesso con diarrea leggera. Il dolore può iniziare nella parte superiore dell’addome o nella regione periomelicale, ma si localizza nel RLQ. La diarrea è stata riportata in oltre un terzo e la febbre in oltre la metà dei casi confermati di adenite mesenterica causata da Y. enterocolitica. C’è una scarsità di dati sulla malattia causata da altri patogeni. La tenerezza alla palpazione può essere meno localizzata che nell’appendicite. Alcuni pazienti possono avere segni o sintomi di infezione altrove come faringite o linfoadenopatia.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

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C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono simulare l’adenite mesenterica.

La diagnosi differenziale è quella del dolore addominale acuto, in particolare nel quadrante RLQ. Diversi per cento dei pazienti sottoposti ad appendicectomia riceveranno una diagnosi patologica di adenite mesenterica. Nei pazienti con diarrea, la malattia può essere confusa con il morbo di Crohn. Altre cause di linfoadenopatia mesenterica dolorosa includono la malignità e, soprattutto negli ospiti immunocompromessi, infezioni meno comuni come il complesso Mycobacterium avium. Quasi tutti i disturbi infettivi o infiammatori dell’addome possono fare anche questo, tra cui diverticolite acuta, colecistite, pancreatite e visceri perforati.

D. Risultati dell’esame fisico.

La tenerezza addominale del quadrante inferiore destro alla palpazione è il segno distintivo della malattia. Possono anche verificarsi febbre di basso grado, guardia, rimbalzo e tenerezza rettale. Questo rende la malattia difficile da distinguere dall’appendicite acuta. La linfoadenopatia in altri punti dell’esame può aiutare a distinguere questa condizione.

Quali studi di laboratorio (se esistono) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Un emocromo completo e, per le donne in età fertile con un utero, un test di gravidanza, sono studi di laboratorio essenziali. Una lieve leucocitosi è comune ma non specifica. Le colture del sangue dovrebbero essere ottenute in coloro che sono febbrili e le colture delle feci in quelli con diarrea. Coloro che sono più anziani, di aspetto malato, con comorbidità multiple o presentazioni atipiche possono beneficiare di un profilo chimico, test di funzionalità epatica e forse un’amilasi o una lipasi. Questi test sono più utili per escludere diagnosi alternative e determinare la gravità della malattia che per confermare una diagnosi di adenite mesenterica.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Se c’è un’alta probabilità di appendicite, l’intervento chirurgico può essere ragionevole senza alcuna diagnostica per immagini. Se c’è il desiderio di evitare le radiazioni, l’ultrasonografia può talvolta identificare i nodi mesenterici ingrossati, nonché escludere la patologia annessiale nelle donne e, se identificata, l’appendicite. La tomografia computerizzata (TC) può vedere facilmente i linfonodi mesenterici ed è utile per escludere un’ampia varietà di malattie che possono simulare un’adenite mesenterica.

Se l’appendice non è ben visualizzata, l’appendicite acuta non può essere esclusa. Una consultazione chirurgica precoce è spesso prudente. Inoltre, l’imaging non può determinare la causa dell’adenopatia a meno che non si trovino altre patologie chiare. Quindi, anche se l’appendicite acuta è esclusa, un’attenta osservazione ospedaliera e un follow-up ambulatoriale sono fondamentali per escludere cause secondarie di adenite mesenterica.

III. Gestione predefinita.

L’obiettivo primario è quello di distinguere i pazienti con un addome chirurgico certo o probabile da quelli in cui l’osservazione, il trattamento empirico o la biopsia guidata dalla TC sono opzioni ragionevoli. Se questo non è chiaro, allora è necessaria una consultazione chirurgica precoce.

A. Gestione immediata.

Anche se l’adenite mesenterica è di solito una malattia lieve e auto-limitata, la gestione iniziale dovrebbe essere orientata a stabilizzare il paziente e correggere la deplezione elettrolitica e la disidratazione. Nei casi gravi, possono essere utilizzati antibiotici con attività contro Yersinia che si sovrappongono a quelli che coprono i patogeni enterici, come cefalosporine di seconda e terza generazione, piperacillina, chinoloni e imipenem. Non ci sono prove a sostegno del trattamento di casi lievi o moderati di enterocolite da Yersinia con adenite mesenterica associata. Nei casi con grave malattia sistemica, batteriemia e pazienti immunocompromessi, il trattamento antibiotico è indicato. Dal momento che molti di questi pazienti possono andare in chirurgia, qualsiasi studio preoperatorio che potrebbe essere indicato dovrebbe essere fatto e si dovrebbe prestare attenzione a qualsiasi comorbidità attiva che potrebbe influenzare il risultato. La maggior parte dei pazienti dovrebbe essere tenuta NPO (niente per bocca) fino a quando non viene presa una decisione sulla chirurgia.

B. Suggerimenti sull’esame fisico per guidare la gestione.

Se non è stata presa la decisione di andare in sala operatoria, allora i sintomi del paziente, i segni vitali e l’esame addominale dovrebbero essere seguiti ogni poche ore per il primo giorno come si farebbe per una possibile appendicite. Se la diagnosi è stata confermata patologicamente, questi stessi segni dovrebbero essere seguiti con una frequenza minore.

C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

L’emocromo periodico e i profili chimici possono essere utili per seguire la gravità della malattia e monitorare la sostituzione dei liquidi.

D. Gestione a lungo termine.

L’adenite mesenterica è di solito una malattia auto-limitata senza necessità di gestione a lungo termine. Tuttavia, se non si esegue un intervento chirurgico, sarà necessario un follow-up ambulatoriale periodico per garantire un recupero completo e per eliminare la diagnosi di adenite mesenterica secondaria. Inoltre, l’adenite mesenterica primaria ha occasionalmente un decorso recidivante-remittente. Se il paziente continua ad essere malato, allora può essere indicato un nuovo esame e un’eventuale biopsia dei linfonodi mesenterici persistentemente ingranditi. Poiché la linfoadenopatia può essere presente altrove nelle molte condizioni neoplastiche e infiammatorie che inizialmente imitano l’adenite mesenterica, un buon esame con attenzione ai linfonodi palpabili potrebbe risparmiare al paziente il rischio aggiunto di una biopsia guidata dalla TC.

E. Trappole comuni ed effetti collaterali della gestione.

La principale trappola della gestione è quella di non consultare un chirurgo generale all’inizio del corso della malattia. L’appendicite può portare all’ingrossamento dei linfonodi mesenterici. Se l’impressione clinica suggerisce l’appendicite, la chirurgia precoce è il percorso più sicuro, a meno che l’imaging non identifichi chiaramente un’appendice normale. Anche così, altre condizioni chirurgiche come una diverticolite cecale perforata possono portare a un ingrossamento doloroso dei linfonodi mesenterici. Nei casi in cui viene intrapresa l’osservazione, il paziente deve avere un follow-up regolare come discusso sopra per assicurare la completa risoluzione dei sintomi. Se questa malattia diventa subacuta e nessuna diagnosi patologica è stata fatta in ospedale, allora deve essere intrapresa una rapida ricerca di una diagnosi alternativa.

IV. Gestione delle comorbilità.

Le condizioni di comorbilità influenzano ampiamente il rischio dell’intervento chirurgico e la gestione post-operatoria. Tuttavia, i pazienti immunocompromessi hanno maggiori probabilità di avere infezioni opportunistiche che simulano l’adenite mesenterica. HIV, linfoma, Mycobacterium avium complex, tubercolosi, criptococcosi e persino il sarcoma di Kaposi possono inizialmente simulare l’adenite mesenterica. Queste malattie hanno maggiori probabilità di presentarsi in modo subacuto e non si risolvono spontaneamente. Se il paziente non sembra avere un addome chirurgico, questa popolazione spesso beneficerà della biopsia guidata dalle immagini.

Come sopra, un buon esame fisico e un’attenta revisione di tutte le immagini con il radiologo determinerà se ci sono sedi alternative per una biopsia che hanno un minor rischio di complicazioni. Nei pazienti con disturbi infiammatori primari come il morbo di Crohn o il lupus sistemico, la malattia primaria può essere la causa dell’adenopatia mesenterica. In quelli con cancro noto, l’adenopatia maligna è comune. In questi casi, altri siti multipli di adenopatia possono essere evidenti.

A. Insufficienza renale.

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B. Insufficienza epatica.

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C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica.

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D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica.

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E. Diabete o altri problemi endocrini.

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F. Malignità.

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G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

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H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD).

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I. Problemi gastrointestinali o di alimentazione.

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J. Problemi ematologici o di coagulazione.

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K. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento.

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A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

Quando la diagnosi non è stata confermata chirurgicamente, possono essere necessari esami addominali seriali. La firma dovrebbe garantire che ciò avvenga, così come le informazioni sullo stato di qualsiasi consultazione chirurgica. Questo riduce la possibilità di un addome chirurgico mancato.

B. Durata prevista della degenza.

Anche se ci sono pochi dati disponibili per gli adulti nell’era moderna, la maggior parte dei pazienti con adenite mesenterica confermata patologicamente sono giovani e sani. La degenza in ospedale per coloro che si sottopongono all’intervento dovrebbe essere di circa 3-4 giorni.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

Quelli che si sottopongono all’intervento chirurgico sono pronti per la dimissione quando il loro apporto nutrizionale soddisfa un adeguato fabbisogno calorico giornaliero, quando hanno un regolare passaggio di muco e quando possono camminare con sicurezza. Inoltre, il dolore dovrebbe essere controllato con farmaci orali.

Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up clinico e con chi?

Se il paziente è stato operato, allora il follow-up dovrebbe essere con il suo chirurgo entro una settimana dalla dimissione. Se il paziente non ha subito un intervento chirurgico ed è significativamente migliorato, allora il follow-up può essere con il suo medico di base entro 1-2 settimane. Se il paziente non ha subito un intervento chirurgico ma viene dimesso senza un miglioramento significativo o con un’incertezza diagnostica in corso, allora il follow-up dovrebbe essere con il chirurgo entro 1-2 giorni e con il medico di base entro una settimana.

Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore visita clinica iniziale?

Non sono necessari ulteriori test, ma le istruzioni di dimissione e il riassunto di dimissione dovrebbero entrambi indicare chiaramente quali test, se presenti (cioè, culture o patologia) sono ancora in sospeso. Il paziente e la sua famiglia dovrebbero essere informati su chi fornirà loro i risultati dei test in sospeso.

Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente ambulatoriale prima o il giorno della visita in clinica?

Nessun test è necessario prima di un appuntamento di follow-up a meno che non sia indicato dalla situazione clinica specifica.

E. Considerazioni sul posizionamento.

Il recupero completo è la norma e quasi tutti i pazienti dovrebbero tornare alla loro residenza precedente.

F. Prognosi e consulenza al paziente.

Il recupero completo è previsto per quelli con una diagnosi confermata così come per quelli che non hanno subito un intervento chirurgico ma hanno un’alta probabilità di adenite mesenterica. Per coloro che sono stati dimessi senza una diagnosi chiara e che possono avere un’altra causa per i loro linfonodi mesenterici dolorosi, si dovrebbe sottolineare l’importanza di un follow-up precoce e regolare.

A. Standard degli indicatori di base e documentazione.

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VII. Quali sono le prove?

Ian, Aird. “Linfadenite mesenterica acuta non specifica”. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Questo è un articolo tipico del periodo in cui l’adenite mesenterica è diventata un’entità accettata. L’articolo è descrittivo e fornisce dettagli dell’anamnesi e dell’esame che possono permettere al clinico di distinguere questa entità dall’appendicite acuta.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Adenite mesenterica: Diagnosi CT di cause primarie o secondarie, incidenza e significato clinico in pazienti pediatrici e adulti”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (La maggior parte degli articoli moderni sull’adenite mesenterica si trova nella letteratura radiologica. Questi studi sono utili perché la maggior parte dei nostri pazienti con dolore addominale acuto RLQ e febbre saranno sottoposti a imaging al pronto soccorso prima che venga chiesto all’ospedaliere di vederli. Questi articoli ci aiutano a capire i benefici e le insidie di questi studi di imaging e sottolineano la necessità di parlare direttamente con il radiologo, se c’è qualche incertezza diagnostica.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Differenziazione clinica tra appendicite acuta e linfoadenite mesenterica cute nei bambini”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Articolo moderno che dimostra la difficoltà di differenziare clinicamente tra appendicite acuta e adenite mesenterica.)

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