Ist Gewichtsverlust ein Heilmittel für Typ-2-Diabetes?

Schätzungsweise werden bis zum Jahr 2010 ∼10 % der US-Bevölkerung an Typ-2-Diabetes erkranken. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind für 75 % aller Todesfälle bei Diabetikern verantwortlich. Während der Einsatz von HMG-CoA-Reduktase-Hemmern zu einem deutlichen Rückgang der Sterblichkeit bei kardiovaskulären Todesfällen beigetragen hat, war der Nutzen bei Typ-2-Diabetes enttäuschend. Patienten mit Typ-2-Diabetes haben im Vergleich zu Nichtdiabetikern ein sechsfach erhöhtes Risiko für einen erstmaligen Myokardinfarkt (1). Darüber hinaus ist das Risiko eines Myokardinfarkts bei Diabetikern doppelt so hoch. Da die kardiovaskuläre Sterblichkeit die häufigste Todesursache in den USA ist und Patienten mit Typ-2-Diabetes ein drei- bis achtfach erhöhtes Sterberisiko haben, müssen neue Behandlungsstrategien für diese Krankheit und ihre Vorbeugung in Betracht gezogen werden (1).

Dixon und O’Brien (2) beschreiben die Auswirkungen der laparoskopischen verstellbaren Magenbandoperation auf die Entwicklung von Typ-2-Diabetes. Alle Patienten hatten schwere Adipositas (BMI ≥35,0 kg/m2). Ein Jahr nach der Operation war bei 64 % der Patienten der Diabetes verschwunden. Die Prävalenz von Diabetes sank von 10 auf 5,6 %. Bei weiteren 26 % der Patienten mit Diabetes verbesserte sich die Einstellung des Diabetes. Die Magenbandoperation führte zu einer durchschnittlichen Gewichtsabnahme von 27 kg. Der HbA1c-Wert wurde von 7,8 auf 6,2 % gesenkt. Der Rückgang des HbA1c-Wertes um 1,6 % war auch mit einem Rückgang der Nüchternblutzuckerkonzentration um 58 mg/dl verbunden. Sjostrom et al.(3) wiesen nach, dass über einen Zeitraum von 8 Jahren die Prävalenz von Typ-2-Diabetes bei Patienten mit schwerer Adipositas von 8 auf 25 % anstieg. Im Gegensatz zu den kurzfristigen Vorteilen, die in der Studie von Dixon und O’Brien beschrieben wurden, lag die Prävalenz von Diabetes jedoch bei 11 % zu Beginn und bei 11 % nach 8 Jahren nach einer anhaltenden Gewichtsabnahme von 40 Pfund. Dies deutet darauf hin, dass eine Gewichtsabnahme allein kein Heilmittel für Typ-2-Diabetes ist. Ein größerer Gewichtsverlust (100 Pfund) senkt jedoch die Prävalenz von Typ-2-Diabetes von 27 auf 9 % nach einer Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren (4). Es ist klar, dass weitere klinische Forschung erforderlich ist, um festzustellen, bei welchen Diabetikern eine Gewichtsabnahme zu einer Remission führt. Handelt es sich bei den Patienten, die nicht in Remission gehen, beispielsweise um Antikörper-positive Patienten oder um Patienten mit Altersdiabetes?

Wahrscheinlich noch wichtiger als die Behandlung des Typ-2-Diabetes ist die Tatsache, dass durch die Gewichtsabnahme die Häufigkeit der Neudiagnose eines Typ-2-Diabetes nach 8 Jahren von 19 % auf nur 3,6 % gesenkt wurde (3). Bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz (IGT) trat Typ-2-Diabetes nach 7,6 Jahren nur noch bei 1 % auf (4). In der Studie von Dixon und O’Brien entwickelte niemand mit gestörter Nüchternglukose während der Nachbeobachtung einen Diabetes (2). Außerdem bildete sich der gestörte Nüchternblutzucker bei 89 % der Patienten nach 1 Jahr und bei 100 % nach 2 Jahren zurück.

In der Studie von Dixon und O’Brien verbesserten sich durch die Gewichtsabnahme die Insulinsensitivität und die β-Zell-Kapazität (78 bis 119 %), wie mit der Homeostasis Model Assessment-Methode (HOMA) ermittelt. Bei Typ-2-Diabetes verliert die β-Zelle pro Jahr ∼4 % ihrer Kapazität zur Insulinsekretion (5). Eine Verbesserung der Fähigkeit der β-Zellen zur Insulinsekretion kann die Diagnose des Typ-2-Diabetes verzögern. Es hat sich gezeigt, dass Sulfonylharnstoffe die β-Zellfunktion verbessern, aber der Verlust der β-Zelle bleibt bei 4 % pro Jahr (6). Wenn, wie vom HOMA vorhergesagt, die β-Zell-Kapazität um 41 % zunimmt, dann sollte ein erheblicher Gewichtsverlust den Ausbruch von Diabetes um ∼10 Jahre verzögern.

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen gibt es Risiken. Im Bericht von Dixon und O’Brien traten bei drei Patienten frühe postoperative Komplikationen auf, und bei 30 % der Patienten war eine chirurgische Revision aufgrund eines Magenprolapses (20 %), einer Erosion des Bandes (6 %) oder einer Undichtigkeit der Sonde (4 %) erforderlich. Im Vergleich dazu weist die offene Magenbypass-Operation eine Sterblichkeitsrate von 1,5 % und eine Komplikationsrate von 8,5 % auf (4).

Im Bericht von Dixon und O’Brien war die Gewichtsabnahme mit einem Anstieg des Serum-HDL-Cholesterins (1,03 bis 1,22 mmol/l bzw. 39,8 bis 47,2 mg/dl) und einer Verringerung der Serumtriglyzeridkonzentration (2,43 bis 1,39 mmol/l bzw. 215 bis 123 mg/dl) verbunden. Wie zu erwarten, gab es keine Auswirkungen auf das LDL-Cholesterin (3,45 bis 3,67 mmol/l bzw. 133 bis 142 mg/dl).

Neben der Verbesserung des Lipidprofils verbesserten sich auch die Leberfunktionstests. AST, ALT und GGT sanken alle um 40-50 %. Es ist bekannt, dass 15 % der Patienten mit nichtalkoholischer hepatischer Steatose (NASH) eine Leberzirrhose entwickeln. Die Normalisierung der LFTs deutet darauf hin, dass eine Gewichtsabnahme das Fortschreiten von NASH zur Zirrhose verhindern kann.

In einem Fragebogen mit Selbstauskünften gaben 15 der 35 Diabetiker an, unter Schlafapnoe zu leiden. Alle 15 Patienten berichteten, dass die Symptome der Schlafapnoe ein Jahr nach der Operation verschwunden waren.

Die Autoren haben insgesamt 500 Patienten untersucht, und der Bericht in der Zeitschrift dokumentiert die Wirkung der Gewichtsabnahme bei 50 Patienten mit schwerer Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes. Zusätzlich zu diesen 50 Patienten mit Typ-2-Diabetes berichteten die Autoren über die Ergebnisse bei 67 Patienten mit der Diagnose eines gestörten Nüchternblutzuckers (110-125 mg/dl). Bei Patienten mit gestörtem Nüchternblutzucker kann die Entwicklung zum Typ-2-Diabetes schneller verlaufen als bei IGT. Mit IGT entwickeln nur 24 % der Pima-Indianer nach 5 Jahren einen Typ-2-Diabetes (7). Bei Anwendung der neueren Kriterien für gestörten Nüchternblutzucker entwickeln jedoch 37 % innerhalb von 5 Jahren einen Typ-2-Diabetes, das sind 7,4 % pro Jahr (7). Wie bereits erwähnt, berichten Dixon und O’Brien, dass 91 % der Patienten mit gestörtem Nüchternblutzucker bei der Messung 1 Jahr nach der Operation einen normalen Nüchternblutzucker aufwiesen. Nur 6 von 67 Patienten hatten nach 1 Jahr noch einen gestörten Nüchternblutzucker. Von denjenigen, die nach 2 und 3 Jahren nachuntersucht wurden, hatte keiner der Patienten einen gestörten Nüchternblutzucker. Außerdem entwickelte keiner der 67 Patienten später einen Typ-2-Diabetes.

In der Nurses Health Study ist das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes um das 38-fache erhöht, wenn man krankhaft fettleibig ist (BMI ≥35 kg/m2). Das Risiko für Typ-2-Diabetes ist bei Patienten mit Adipositas (BMI von 30,0-34,9 kg/m2) um das 20,1-Fache erhöht (8). Bereits eine Gewichtsabnahme von 4,2 kg, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,2 Jahren aufrechterhalten wird, kann das Fortschreiten von Typ-2-Diabetes um ∼50 % verringern (9). Über einen Zeitraum von 4 Jahren entwickelten nur 11 % der Personen mit IGT einen Typ-2-Diabetes, verglichen mit 23 % in der Kontrollgruppe (9). In der Studie von Dixon und O’Brien entwickelte sich bei niemandem mit gestörtem Nüchternblutzucker nach einer laparoskopischen Operation ein Typ-2-Diabetes. Vielmehr hatten 91 % der Personen mit gestörtem Nüchternblutzucker nach einem Jahr einen normalen Nüchternblutzucker.

Die Magenbandoperation mag zwar für stark übergewichtige Personen hoffnungsvoll sein, sie muss jedoch prospektiv bei übergewichtigen Personen getestet werden, bevor sie als Behandlung für Typ-2-Diabetes empfohlen werden kann. Noch wichtiger ist, dass neue Strategien erforderlich sind, um das Fortschreiten der gestörten Nüchternglukose und der gestörten Glukosetoleranz zu Typ-2-Diabetes zu verhindern. Die laparoskopische Magenbandchirurgie ist vielleicht die erste, die vielversprechend ist.