IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: 132-142

Date of Publication: 19-Oct-2013

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VERTEILUNG VON VAGUS-NERVEN AUF DEN MOMENTEN UND SEINE VARIATIONEN

Autor: Ch. D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategorie: Gesundheitswesen

Abstract:Einleitung: Es ist allgemein bekannt, dass die „Vagotomie“ in unterschiedlichem Ausmaß ein entscheidend entlastender chirurgischer Eingriff bei Patienten mit Magengeschwüren ist. Das Scheitern der Vagotomie oder das Wiederauftreten von Magengeschwürsymptomen ist auf die Variationen im Verteilungsmuster der Magennerven im Magen zurückzuführen. Die Komplexität der unterschiedlichen Verteilungsmuster der den Magen versorgenden Magennerven macht eine gründliche Untersuchung in diesem Zusammenhang erforderlich. Materialien und Methoden: Für die Studie wurden insgesamt 30 Mägen mit dem unteren Teil der Speiseröhre und dem Pylorus aus der Abteilung für Anatomie des Narayana Medical College, Nellore und Andhra Pradesh, verwendet. Jedes Exemplar wurde kurz nach der Entnahme beschriftet und dann in einem kleinen Behälter mit 10 % Formalin konserviert. Die Nervenstämme und ihre Verzweigungen wurden mit Standardpräparationsmethoden nachgezeichnet. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: In der vorliegenden Studie mit 30 Proben wurden bei 20 % der Magennerven Abweichungen im Verlauf, im Muster und in der Kommunikation festgestellt, die trotz konventioneller Vagotomie zur Sekretion von Säure führen können. Es könnte vorgeschlagen werden, dass die hochselektive Vagotomie eine Methode der Wahl für die Behandlung bestimmter Fälle von Magengeschwüren sein kann, da Variationen in der Verteilung der Vagi im Magen gefunden wurden.

Schlüsselwörter: Magen, Vagusnerv, Vagotomie.

Volltext:

Vagalstämme unterhalb der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells

Der anteriore Vagalstamm verläuft durch das Zwerchfell und gibt hepatische, Magen-, Pylorus- und Zöliakaläste ab, die die Leber, den Gallenapparat, den Zwölffingerdarm, die Bauchspeicheldrüse und das Pylorusantrum über den Plexus celiacus oder den Plexus hepaticus versorgen. Der medialste Ast des Magens, der parallel zur kleinen Krümmung verläuft, wird als Nervus latarjet oder Nervus principalis anterior der kleinen Krümmung bezeichnet.

Der hintere Vagalstamm gibt unterhalb des Zwerchfells Leber-, Magen- und Zöliakaläste ab. Die Leberäste erreichen den Leberplexus entweder unabhängig oder durch Zusammenschluss mit dem Leberast des vorderen Vagalstammes. Die Magen- und Zöliakaläste des hinteren Vagalstammes sind die gleichen wie die des vorderen Vagalstammes.

MATERIALIEN UND METHODEN

Gesamt 30 Mägen mit intaktem unteren Teil der Speiseröhre und des Pylorus wurden für die Studie von der Abteilung für Anatomie des Narayana Medical College, Andhra Pradesh, entnommen. Alle gesammelten Exemplare gehörten zu Leichen erwachsener Südinder unbekannten Berufs und unbekannter Ernährungsgewohnheiten.

Die gesammelten Exemplare wurden beschriftet und anschließend in 10%igem Formalin konserviert. Die Exemplare waren vor ihrem Tod keinen operativen Eingriffen unterzogen worden. Die Vagalstämme wurden vom unteren Teil des Ösophagusplexus bis zur Höhe des Zwerchfells sorgfältig nachgezeichnet. Die Dissektion wurde fortgesetzt, bis die Äste der Vagalstämme die Magenwand erreichten. Magen- und Pylorusäste, Nerven des Latarjets, vordere und hintere Vagalstämme mit ihren Verbindungen wurden ebenfalls nachgezeichnet.

Die Vagi und ihre Äste wurden vom unteren Ende des Ösophagusgeflechts aus gefärbt und fotografiert. Kleine dünne Fasern, die bei der Präparation abgerissen wurden, waren auf den Fotos nicht zu sehen. Die Länge der Vagalstämme wurde von der Höhe des Zwerchfells bis zum unteren Ende des Plexus oesophageus mit einer gewöhnlichen Skala gemessen. Die kommunizierenden Äste und Nerven des Latarjets wurden ebenfalls beobachtet und gemessen.

ERGEBNISSE

In der vorliegenden Studie mit 30 Exemplaren wurde im Durchschnitt Typ-A (einfaches Muster) bei 59,9 % und Typ-B (intermediäres Muster) bei 18,3 % gefunden. Typ-C und Typ-D wurden bei 9,9 % bzw. 21,6 % der Exemplare gefunden. Die durchschnittlichen Längen und der prozentuale Anteil von AVT und PVT aller Typen sind in Tabelle Nr. 1 aufgeführt. Die Länge der unteren Grenze des Ösophagusplexus, gemessen von der oberen Grenze des Zwerchfells, ist in Tabelle Nr. 2 angegeben.

Einzelne Stämme wurden hinsichtlich ihrer Form und Position gemessen, die in Bezug auf die Mittellinie des Ösophagus variierten. Sie sind in der Tabelle Nr. 3 bzw. im Diagramm Nr. 2 dargestellt.

Kommunizierende Äste zwischen anterioren und posterioren Vagalstämmen wurden gemessen und als niedrige, mittlere, hohe und lange kommunizierende Äste beschrieben, die in Tabelle Nr. 4 dargestellt sind

Beobachtete Variationen im Verzweigungsmuster des vorderen Vagalstamms:

Normalerweise durchquert der vordere Vagalstamm das Zwerchfell als ein einziger Stamm und gibt Magen-, Pylorus-, Zöliakal- und Leberäste ab.

Bei 4 Exemplaren entstanden die oberen Magenäste auf oder oberhalb der Höhe des Ösophagushiatus des Zwerchfells. Bei 3 Exemplaren gab es keine Magenäste. Der Nervus latarjet war bei 76,6 % der Exemplare vorhanden. Bei 50 % der Exemplare kommunizierte er mit dem rekurrenten Ast des Nervus hepatogastricus. Bei 2 Exemplaren teilte er sich an seinem Ursprung etwa 3 bis 4 cm mit dem Nervus pyloricus. Die Länge des Nervs variierte von 2,5 cm bis 9 cm.

Es wurde beobachtet, dass die coeliacalen Äste des Nervus vagus anterior den Plexus coeliacus über mindestens 3 Wege erreichen.

1. 1. Fasern stiegen zum Plexus coeliacus über den Plexus hepaticus und die Arteria hepatici auf.
   2. Fasern schlossen sich den sympathischen Fasern an, die entlang der linken Magenarterie von pylorischen Ästen verliefen.
   3. Fasern, die direkt von den vorderen Vagusnerven an den Plexus coeliacus abgegeben wurden.

Pylorische Äste des vorderen Vagus waren in 8 Exemplaren vorhanden. Bei 7 Exemplaren handelte es sich um untere Leberäste oder Äste des Nervus latarjet.

Die Leberäste verliefen 1,5 cm bis 2,5 cm von der kleinen Krümmung entfernt. Einige Äste traten gemeinsam mit den Pylorusästen auf. Einige hepatische Äste traten gemeinsam mit dem Nervus latarjet auf.

Variationen im Verzweigungsmuster des hinteren Vagalstammes wurden beobachtet:

Die Variationen des PVT wurden wie folgt beobachtet:

1. Er wurde oberhalb des Niveaus des Hiatus oesophageus abgeleitet.
2. Er entstand zusammen mit dem Nervus latarjet.
3. Bei 2 Exemplaren gab es keine klare Teilung und er stieg direkt zum Plexus coeliacus ab und zahlreiche feine Magenäste entsprangen ihm.
4. Bei einem Exemplar stieg der Hauptstamm direkt zum Plexus coeliacus ab.
5. Bei einem Exemplar war der Nervus vagus anterior dünn und der Nervus vagus posterior versorgte sowohl die Magenoberfläche.

Die Leberäste wurden über den Plexus coeliacus und das Ligamentum hepatogastricum zum Plexus hepaticus verfolgt. Bei 10 Proben begleiteten die hepatischen Äste die hepatischen Äste der linken Magenarterie. Die Magenäste hatten ihren Ursprung auf der Höhe des Hiatus oesophageus des Zwerchfells oder im Thorax. Der hintere Vagus gab auch extra anteriore Magen- oder Leberäste ab. Die Zöliakieäste bildeten den größten Teil des hinteren Vagus, der einen Plexus um die linke Magenarterie bildete.

DISKUSSION

Eine Vielzahl von chirurgischen Verfahren wurde für die Behandlung von Magengeschwüren eingeführt. Die von Dragstedt1, 2 und seinen Mitarbeitern eingeführte vollständige Durchtrennung der Versorgung des Magens durch den Vagusnerv hat sich als Methode der Wahl durchgesetzt. Grimson3 und Moore4 berichteten, dass die Vagotomie nicht die endgültige Lösung für die Behandlung von Magengeschwüren ist, obwohl in der überwiegenden Mehrheit der Fälle eine Linderung der Magenschmerzen nach der Vagotomie zu verzeichnen war.

1. Muster des anterioren vagalen Trunks (AVT) und des posterioren vagalen Trunks (PVT) oberhalb des Zwerchfells.

Die anatomische Beschreibung des Nervus vagus und seiner Äste zwischen dem vorderen und hinteren Vagalstamm oberhalb des Zwerchfells wurde von Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E. und D’arcy McCrea20

Mitchell5 stellte fest, dass es keine konstante Anzahl von Stämmen oberhalb des Zwerchfells gibt. Kollman, wie von E. D’arcy McCrea zitiert, beobachtete, dass die vorderen Stämme dort sind, wo die hinteren Stämme einzeln sind. Chamberllein6 teilte den Vagusnerv in ein einfaches Muster (60 %), ein mittleres Muster (16 %) und ein komplexes Muster (24 %) ein. Ruckley7 stellte fest, dass in etwa 66,6 % der Proben ein einziger anteriorer Trunk vorhanden war. In 91,6 % der Fälle lag eine einzelne PVT vor. Jackson8 beschrieb 4 Typen von AVT und PVT als Typ A, B, C und D und maß die durchschnittlichen Längen der Vagalstämme und stellte außerdem fest, dass ein größerer Anteil der hinteren kommunizierenden Äste vom langen Typ ist als die vorderen Äste.

In der vorliegenden Studie mit 30 Exemplaren: Typ-A (einfaches Muster) wurde bei 59,9 % gefunden. Typ-B (intermediäres Muster) wurde bei 18,3 % gefunden. Typ-C wurde in 9,9 % und Typ-D in 21,6 % gefunden. Die durchschnittliche Länge der AVT vom Typ A betrug 5,36 cm und die der PVT 3,68 cm. Typ-B AVT war 6,23 cm und PVT war 3,6 cm. Typ-C AVT war 6,7 cm und PVT war 4,1 cm. Die AVT vom Typ D war 6,6 cm und die PVT 4,2 cm groß. 80 % der AVT und 76,6 % der PVT waren Einzelstämme.

Die Analyse der AVT ergab Typ-A in 53,3 %, Typ-B in 26,6 %, Typ-C in 6,6 % und Typ-D in 13,3 % der Exemplare. Die Analyse der PVT ergab Typ-A in 66,6 %, Typ-B in 10 %, Typ-C in 13,3 % und Typ-D in 10 % der Proben.

AVT wurden im Vergleich zu PVT weiter oberhalb des Zwerchfells einzeln. Mehr AVTs als PVTs teilen sich, bevor sie das Diaphragma durchqueren. Bei Typ B war die AVT über eine längere Strecke einzeln, bevor sie sich teilte, als die PVT. Es wurde festgestellt, dass kein einziger hinterer Vagalstamm mehr als 5 cm Länge über dem Zwerchfell maß.

II. Muster multipler Stämme unterhalb des Zwerchfells

Jackson8 beobachtete, dass unterhalb des Zwerchfells multiple Stämme der AVT bei 15 Exemplaren (30 %) und multiple Stämme der PVT bei 4 Exemplaren (8 %) von 50 Exemplaren auftraten. Ruckley7 beobachtete mehrere AVT-Stämme bei 3 von 12 Exemplaren (25 %) und PVT bei 1 Exemplar (8,3 %). In der vorliegenden Studie wurde das Muster der multiplen Stämme unterhalb des Zwerchfells bei 12 (40 %) von 30 Exemplaren bei AVT und bei 6 (20 %) von 30 Exemplaren bei PVT gefunden.

III. Kommunizierende Äste

Nach Mitchell5 gab es keine konstante Anzahl von kommunizierenden Ästen zwischen AVT und PVT. Chamberllein6 stellte fest, dass die kommunizierenden Äste bei 70 % prominent, bei 16 % mäßig prominent und bei 14 % undeutlich waren. Nach Ruckley7 waren AVTs und PVTs durch die Anzahl der langen und kurzen kommunizierenden Stränge miteinander verbunden. Nach Jackson8 wurden mittlere kommunizierende Äste eher posterior als anterior (40 %) und hohe kommunizierende Äste eher anterior (33,3 %) als posterior gesehen.

In der vorliegenden Studie wurde beobachtet, dass kommunizierende Äste vom posterioren zum anterioren Vagus um den Ösophagus herum oder durch seine Muskelfasern verliefen. Kommunizierende Äste wurden nicht in allen Präparaten gesehen. Die kommunizierenden Äste wurden wie in den Ergebnissen angegeben klassifiziert (Tabelle Nr. 4). Mittlere und lange kommunizierende Äste stammten eher aus dem hinteren Vagalstamm (30 % bzw. 26,6 %).

IV. Lage der AVT und PVTs am Ösophagus

Das distale Ende des Ösophagus war in der Regel fest positioniert. Die Position der AVT und PVT war in Bezug auf das distale Ende des Ösophagus nicht konstant.

Mitchell5 beobachtete die Position der AVT und PVT am distalen Teil des Ösophagus in Bezug auf die anterioren bzw. posterioren Aspekte. Es wurde festgestellt, dass der vordere Vagusnerv hauptsächlich zum hinteren Aspekt des Ösophagus verläuft und der hintere Vagus gelegentlich zum vorderen Aspekt des Ösophagus. Chamberllein6 stellte fest, dass die Lage des AVT im Ösophagus bei 88 % der Patienten normal und bei 12 % abnormal war, während die Lage des PVT bei 82 % der Patienten normal und bei 18 % abnormal war. Nach Jackson8 befanden sich 66 % der AVT in normaler und 30 % in abnormaler Lage. 38 % der PVT befanden sich in normaler und 29 % in abnormaler Lage. Walters9, 10 stellte in seinen Studien fest, dass die PVT nicht immer posterior lag, weshalb sie als rechter Magennerv bezeichnet wurde und die AVT als linker Magennerv. In seiner Studie über AVT stellte er fest, dass 32 % auf der rechten Seite und 62 % auf der linken Seite lagen. Auf der hinteren Seite befanden sich 44% der PVTs auf der rechten Seite und 18% auf der linken Seite des Ösophagus.

In der vorliegenden Studie wurde festgestellt, dass das distale Ende des Ösophagus meist fest in Position war. Die AVTs lagen dicht am Ösophagus und leicht links vom distalen Ösophagus. Die PVTs befanden sich rechts der Mittellinie und waren durch lockeres Areolargewebe vom Ösophagus getrennt. Die AVTs befanden sich in 84 % in normaler und in 16 % in abnormaler Lage. Die PVTs befanden sich in 33,3 % in normaler und in 66 % in abnormaler Lage (Diagramm Nr. 1).

Terminaläste von AVT und PVT

Mitchell5 beschrieb, dass sich die AVT unterhalb des Zwerchfells in vier Äste aufteilt: Magen-, Pylorus-, Leber- und Zöliakalnerv. Der Nervus latarjet kann ein Ast des pylorischen oder gastrischen Astes der AVT sein. E. D’Arcy McCrea20 stellte fest, dass das Vorhandensein des vorderen Magenplexus variabel ist und entweder vorhanden oder nicht vorhanden sein kann. Jackson8 verfolgte die Äste des Magens, der Leber, des Pylorus und des Zöliakus, die auf verschiedenen Ebenen vom AVT ausgehen. Der PVT lieferte Magen-, Leber- und Zöliakaläste als Endäste. Der anteriore Nervus laterjet war die Fortsetzung des AVT oder der Pylorusäste und der posteriore Nervus latarjet folgt der Fortsetzung der coeliacalen Äste oder des PVT posterior. Jackson8 stellte außerdem in zwei Fällen fest, dass anterior keine Magenäste vorhanden waren und in diesen Fällen versorgten Magenäste des PVT die vordere Magenoberfläche. In der von Waltman Walters 9, 10 berichteten Studie teilten sich die AVT und PVT 3 cm unterhalb des Zwerchfells in ihre Endäste auf. Johnstone11, 12 und Carter13 stellten fest, dass die AVT an der Ösophago-Gastral-Grenze hepatische Äste abgab. Der AVT setzte sich als Nervus anterior Latarjet fort. Der PVT gab Magenäste ab, und der hintere Nervus latarjet war die Fortsetzung des PVT. Nach K. C. Shanthi14, et al. zeigten 11 von 12 Leichen Verzweigungen des Nervus latarjet, der einen Plexus über der vorderen Magenoberfläche bildet, mit einer Ausnahme, bei der keine Verzweigung beobachtet wurde.

In der vorliegenden Studie gab der AVT vier Äste ab, 3 cm unterhalb des Zwerchfells, als Leber-, Magen-, Pylorus- und Zöliakalast. Diese Äste waren vielfältig und variierten in ihrer Anzahl von 2-5 Ästen. Der medialste Ast des Truncus gastricus war der Nervus latarjetus anterior. Er verlief parallel zur kleinen Krümmung und endete im Antrum; seine Länge variierte zwischen 2,5 und 6 cm vom Pylorus. Der Nervus latarjetus anterior war bei 76,6 % der Exemplare vorhanden. Bei drei Exemplaren waren keine Magenäste vorhanden.

Die Zöliakieäste traten über die hepatischen Äste des Plexus coeliacus und zusammen mit der Arteria hepatica in den Plexus coeliacus ein. Es wurde festgestellt, dass Fasern von Pylorusästen oder vom Nervus latarjet anterior entlang der linken Magenarterie zum Magen verlaufen. Pylorusäste waren oft Leberäste oder der Nervus latarjetus anterior.

Die PVT gab Leber-, Magen- und Zöliakaläste ab. Die Anzahl variierte von 2-3 Ästen. Der medialste Ast des Magennervs war der Nervus latarjetus posterior. Der PVT war dick und teilte sich bei einigen Exemplaren in zwei Abschnitte und gab dann Äste ab.

In der vorliegenden Studie gab es bei 3 Exemplaren keine Magenäste. Bei 4 Exemplaren entstanden obere Magenäste auf oder über der Höhe des Hiatus oesophageus oder aus dem Nervus latarjet posterior, der bei 73,3 % der Exemplare vorhanden war. Bei einem Exemplar war der AVT sehr dünn und der hintere Vagus versorgte auch die vordere Oberfläche des Magens.

Die Variationen der coeliacalen Abteilung des PVT waren wie folgt:

1. Er entsprang auf oder über der Ösophagusöffnung.
2. Er entstand zusammen mit dem Nervus latarjet.
3. In einem Exemplar stieg der Hauptstamm direkt zu den Ganglien oder dem Plexus coeliacus ab.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Vagotomie ist seit vielen Jahren das übliche Verfahren zur Behandlung von Magengeschwüren. W.J. Merle Scott15 beobachtete, dass ein Wiederauftreten von Magengeschwürsymptomen nach Vagotomie in einigen Fällen aufgrund von Variationen in der Verteilung des Vagusnervs auftreten kann.

In der vorliegenden Studie wurde bei 30 Proben festgestellt, dass die deutliche Mehrheit der Vagusstämme einem normalen Muster folgte. Mehr als 20 % zeigten jedoch variable Verteilungsmuster.

In dieser Studie teilte sich der AVT im Vergleich zum PVT oberhalb des Zwerchfells auf einer höheren Ebene. Kein einziger PVT-Stamm maß 4,2 cm über dem Zwerchfellniveau, aber AVT-Stämme maßen 6 cm.

Mehrere Stämme waren bei 43,3 % der Exemplare oberhalb des Zwerchfells und bei 40 % der Exemplare unterhalb des Zwerchfells vorhanden. Somit wurden 3,3 % mehr Mehrfachstämme oberhalb des Zwerchfells gefunden als unterhalb des Zwerchfells. Multiple Stämme wurden mehr bei den PVTs oberhalb des Zwerchfells und mehr bei den AVTs unterhalb des Zwerchfells gefunden. Bei der Mehrzahl der vagalen Stämme vom Typ A gibt es keine technischen Schwierigkeiten bei der Vagotomie, wohingegen der Chirurg bei den Typen B, C und D sorgfältig nach allen Ästen suchen und die primären Stämme lokalisieren muss, um dann eine Teilung vorzunehmen, was eine größere technische Schwierigkeit darstellt, deren Versagen jedoch zu einem Wiederauftreten der Symptome eines Magengeschwürs führen kann.

Lange und mittlere kommunizierende Äste zwischen AVT und PVT wurden eher posterior als anterior gefunden. Hohe kommunizierende Äste wurden eher anterior gefunden.

Das distale Ende des Ösophagus war meist in seiner Position fixiert. Die AVTs liegen eng am Ösophagus an und die PVTs sind durch lockeres Areolargewebe vom Ösophagus getrennt. Daher sind die PVTs leichter zu palpieren als die AVTs. Es wurde festgestellt, dass die vagalen Trunks im Bereich direkt über dem Zwerchfell rechts von der vorderen Mittellinie des Ösophagus für AVTs und rechts von der hinteren Mittellinie für PVTs liegen. Befand sich der Vagusnerv außerhalb dieser Bereiche, wurde dies als abnormale Lage betrachtet. Bei 16 % der AVTs und 20 % der PVTs lag eine abnorme Lage vor. Es wurde festgestellt, dass AVTs und PVTs in einem ziemlich begrenzten Bereich gefunden wurden.

Es ist vorzuziehen, die AVT oberhalb des Zwerchfells zu teilen, da sie in der Regel einfach ist und höher liegt als die PVT. Die PVT könnte knapp unterhalb des Zwerchfells durchtrennt werden, da festgestellt wurde, dass sie erst in Höhe des Zwerchfells einfach wird.

ZUSAMMENFASSUNG

Es ist schwierig, eine vollständige Vagotomie bei Typ-C- und Typ-D-Vagusstämmen durchzuführen. In der vorliegenden Studie wurden 10 % Typ-C und 4,9 % Typ-D gefunden. Amdrup, Jenson und Wilkison16 führten die hochselektive Vagotomie (HSV) ein, bei der die aberranten Fasern, die den Magen versorgen, identifiziert und reseziert werden. T. F. Gorey17, et al. und Falk GL18, et al. kamen zu dem Schluss, dass die HSV eine definitive Operation bei komplizierten und chronischen Zwölffingerdarmgeschwüren ist, die den Erhalt des Pylorus ermöglicht.

Das Wissen um die Variationen der Magenäste des Nervus vagus wird den Chirurgen helfen, besser zu arbeiten. Daraus könnte man schließen, dass die HSV die Methode der Wahl für die Behandlung von Magengeschwüren bei bestimmten Patienten ist, da in der vorliegenden Studie Variationen in der Verteilung des Vagusnervs im Magen gefunden wurden.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass wir keine konkurrierenden Interessen haben

Entscheidung der Ethikkommission

Da die Studie nur menschliche Leichen umfasste, wurde die Entscheidung der Ethikkommission nicht berücksichtigt. Die Autoren übernehmen die Verantwortung für alle weiteren Behauptungen bezüglich der ethischen Freigabe, die sich aus der Studie ergeben.

HINWEISE

Ich danke Dr. Vimala (Late) und meinen Kollegen für ihre wertvollen Vorschläge, und ich danke allen Wissenschaftlern/Autoren/Redakteuren/Verlegern, deren Artikel, Zeitschriften überprüft, zitiert und in die Referenzen dieses Manuskripts aufgenommen wurden.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt, L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon the early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
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5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
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7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
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10. Walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley, Anatomical distribution of vagus nerve at lower end of the oesophagus, Arch surg 1946; 55:400 – 405.
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14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance., Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott and John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
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