Voltaren

FIGYELMEZTETÉSEK

Kardiovaszkuláris trombotikus események

A több COX-2 szelektív és nem szelektív NSAID legfeljebb hároméves időtartamú klinikai vizsgálatai a súlyos kardiovaszkuláris (CV) trombotikus események, köztük a szívinfarktus (MI) és a stroke fokozott kockázatát mutatták, amelyek végzetesek lehetnek. A rendelkezésre álló adatok alapján nem egyértelmű, hogy a CV trombotikus események kockázata minden NSAID esetében hasonló. Úgy tűnik, hogy a súlyos CV trombotikus események relatív növekedése a kiindulási értékhez képest, amelyet az NSAID-használat okoz, hasonló az ismert CV-betegséggel vagy CV-betegség kockázati tényezőivel rendelkezők és a nem rendelkezők esetében. Az ismert CV-betegséggel vagy kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél azonban a megnövekedett kiindulási arány miatt magasabb volt a súlyos CV-trombotikus események abszolút előfordulása. Egyes megfigyeléses vizsgálatok azt találták, hogy a súlyos CV trombotikus események megnövekedett kockázata már a kezelés első heteiben elkezdődött. A CV trombotikus kockázat növekedését a nagyobb dózisoknál figyelték meg a legkövetkezetesebben.

Az NSAID-kezelésben részesülő betegeknél a nemkívánatos CV esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a lehető legrövidebb ideig a legkisebb hatékony dózist kell alkalmazni. Az orvosoknak és a betegeknek a kezelés teljes időtartama alatt ébernek kell lenniük az ilyen események kialakulására, még korábbi CV-tünetek hiányában is. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos CV események tüneteiről és az azok bekövetkezése esetén teendő lépésekről.

Nincs egységes bizonyíték arra, hogy az aszpirin egyidejű alkalmazása mérsékli az NSAID-kezeléssel járó súlyos CV trombotikus események fokozott kockázatát. Az aszpirin és egy NSAID, például a diklofenák egyidejű alkalmazása növeli a súlyos gasztrointesztinális (GI) események kockázatát (lásd VIGYÁZAT; Gyomor-bélrendszeri vérzés, fekély és perforáció).

Koronária Bypass Graft (CABG) műtét utáni állapot

A CABG műtétet követő első 10-14 napban a fájdalom kezelésére alkalmazott COX-2 szelektív NSAID két nagy, kontrollált, klinikai vizsgálatában a szívinfarktus és a stroke megnövekedett előfordulását találták. Az NSAID-ok ellenjavallt CABG esetén (lásd az ellenjavallatokat).

Post-MI betegek

A dán nemzeti regiszterben végzett megfigyeléses vizsgálatok kimutatták, hogy az MI utáni időszakban NSAID-okkal kezelt betegeknél a kezelés első hetétől kezdődően megnőtt az újrafarktus, a CV-vel kapcsolatos halálozás és a teljes halálozás kockázata. Ugyanebben a kohorszban a halálozás előfordulása az MI utáni első évben 100 személyévre vetítve 20 volt az NSAID-kezelt betegeknél, szemben a nem NSAID-kezelt betegeknél 100 személyévre vetítve 12-vel. Bár a halálozás abszolút aránya némileg csökkent az MI-t követő első év után, az NSAID-használók megnövekedett relatív halálozási kockázata legalább a követés következő négy évében fennállt.

Kerülendő a VOLTAREN alkalmazása friss MI-ben szenvedő betegeknél, kivéve, ha az előnyök várhatóan meghaladják az ismétlődő CV trombotikus események kockázatát. Ha a VOLTAREN-t olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek nemrégiben volt MI-jük, figyelje a betegeket a kardiális iszkémia jeleire.

Gasztrointesztinális vérzés, fekélyek és perforáció

A NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, súlyos gasztrointesztinális (GI) mellékhatásokat okoznak, beleértve a nyelőcső, a gyomor, a vékonybél vagy a vastagbél gyulladását, vérzését, fekélyeit és perforációját, amelyek halálosak lehetnek. Ezek a súlyos nemkívánatos események bármikor, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül is előfordulhatnak a NSAID-okkal kezelt betegeknél. Csak minden ötödik betegnél, akinél NSAID-terápia hatására súlyos felső tápcsatornai mellékhatás alakul ki, jelentkeznek tünetek. Az NSAID-ok által okozott felső GI-fekély, súlyos vérzés vagy perforáció a 3-6 hónapig kezelt betegek kb. 1%-ánál, és az egy évig kezelt betegek kb. 2-4%-ánál fordult elő. Azonban még a rövid távú terápia sem kockázatmentes.

A GI vérzés, fekély és perforáció kockázati tényezői

A peptikus fekélybetegség és/vagy GI vérzés előzményével rendelkező, NSAID-okat szedő betegeknél több mint 10-szeresére nőtt a GI vérzés kialakulásának kockázata az ilyen kockázati tényezőkkel nem rendelkező betegekhez képest. Az NSAID-okkal kezelt betegeknél a GI-vérzés kockázatát növelő egyéb tényezők közé tartozik az NSAID-terápia hosszabb időtartama, az orális kortikoszteroidok, aszpirin, véralvadásgátlók vagy szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) egyidejű alkalmazása, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az idősebb kor és a rossz általános egészségi állapot. A legtöbb forgalomba hozatal utáni, halálos kimenetelű GI-eseményről szóló jelentés idős vagy legyengült betegeknél történt. Ezenkívül az előrehaladott májbetegségben és/vagy koagulopátiában szenvedő betegeknél fokozott a GI vérzés kockázata.

Stratégiák a GI kockázatok minimalizálására NSAID-kezelt betegeknél:

• A lehető legrövidebb ideig a legkisebb hatásos adagot használja.
• Kerülje egynél több NSAID egyidejű alkalmazását
• Kerülje az alkalmazást a magasabb kockázatú betegeknél, kivéve, ha az előnyök várhatóan ellensúlyozzák a vérzés fokozott kockázatát. Az ilyen betegeknél, valamint az aktív GI vérzésben szenvedő betegeknél fontolja meg az NSAID-okon kívüli alternatív terápiák alkalmazását.
• NSAID-kezelés alatt legyen résen a GI-fekély és vérzés jeleire és tüneteire.
• Súlyos GI mellékhatás gyanúja esetén azonnal kezdeményezze a kivizsgálást és kezelést, és hagyja abba a VOLTAREN alkalmazását, amíg a súlyos GI mellékhatás kizárásra nem kerül.
• Kis dózisú aszpirin szívprofilaxis céljából történő egyidejű alkalmazása esetén a betegeket szorosabban ellenőrizni kell a GI vérzésre utaló jelek tekintetében (lásd: GYÓGYSZER-kölcsönhatások).

Hepatotoxicitás

A diklofenak tartalmú készítmények klinikai vizsgálataiban jelentős emelkedések (pl., az ULN 3-szorosát meghaladó) AST (SGOT) emelkedéseket figyeltek meg a diklofenák-kezelés során valamikor a körülbelül 5700 beteg kb. 2%-ánál (az ALT-t nem minden vizsgálatban mérték).

Egy nagy, nyílt, kontrollált vizsgálatban, amelyben 3700 beteget kezeltek 2-6 hónapig szájon át szedhető diklofenák-nátriummal, a betegeket először 8 hét után, majd 1200 beteget 24 hét után ismét ellenőriztek. Az ALT és/vagy AST jelentős emelkedése a betegek körülbelül 4%-ánál fordult elő, és a 3700 beteg körülbelül 1%-ánál volt jelentős emelkedés (az ULN 8-szorosánál nagyobb). Ebben a nyílt vizsgálatban a diklofenákot kapó betegeknél más NSAID-okkal összehasonlítva nagyobb gyakorisággal figyelték meg az ALT vagy AST határeseti (az ULN 3-szorosánál kisebb), mérsékelt (az ULN 3-8-szorosa) és kifejezett (az ULN 8-szorosánál nagyobb) emelkedését. A transzaminázok emelkedését gyakrabban észlelték osteoarthritisben szenvedő betegeknél, mint a rheumatoid arthritisben szenvedőknél.

A transzaminázok szinte minden jelentős emelkedését azelőtt észlelték, hogy a betegek tüneteket mutattak volna. A diklofenakkal végzett kezelés első 2 hónapjában az összes vizsgálatban 51 beteg közül 42-nél fordultak elő kóros vizsgálatok, akiknél jelentős transzamináz-emelkedés alakult ki.

A forgalomba hozatal utáni jelentésekben a gyógyszer okozta hepatotoxicitás eseteit a kezelés első hónapjában, és néhány esetben a kezelés első 2 hónapjában jelentették, de a diklofenakkal végzett kezelés során bármikor előfordulhat. A forgalomba hozatal utáni felügyelet súlyos májreakciókról számolt be, beleértve a májnekrózist, sárgaságot, fulmináns hepatitist sárgasággal és anélkül, valamint májelégtelenséget. E bejelentett esetek közül néhány halálos kimenetelű vagy májátültetéshez vezetett.

Egy európai retrospektív, populáción alapuló, esetkontrollos vizsgálatban 10 esetben a diklofenakkal összefüggő gyógyszer okozta májkárosodás jelenlegi használatához képest a diklofenak nem használatához képest statisztikailag szignifikánsan 4-szeres korrigált esélyhányaddal társult a májkárosodás. Ebben a konkrét vizsgálatban a diklofenákhoz társuló májkárosodás 10 esetének teljes száma alapján a kiigazított esélyhányados tovább nőtt a női nem, a 150 mg-os vagy annál nagyobb adagok és a 90 napnál hosszabb ideig tartó alkalmazás esetén.

Az orvosoknak a transzaminázokat a kezdeti időpontban és rendszeresen meg kell mérniük a diklofenákkal hosszú távú kezelésben részesülő betegeknél, mert súlyos májkárosodás alakulhat ki megkülönböztető tünetekkel járó prodroma nélkül. Az első és a későbbi transzamináz-mérések optimális időpontjai nem ismertek. A klinikai vizsgálatok adatai és a forgalomba hozatal utáni tapasztalatok alapján a diklofenák kezelés megkezdése után 4-8 héten belül ellenőrizni kell a transzaminázokat. Súlyos májreakciók azonban bármikor előfordulhatnak a diklofenák-kezelés során.

Ha a kóros májvizsgálatok továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak, ha májbetegségre utaló klinikai tünetek és/vagy tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás manifesztációk jelentkeznek (pl., eozinofília, kiütés, hasi fájdalom, hasmenés, sötét vizelet stb.), a VOLTAREN alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Tájékoztassa a betegeket a májtoxicitás figyelmeztető jeleiről és tüneteiről (pl. hányinger, fáradtság, letargia, hasmenés, viszketés, sárgaság, a jobb felső kvadráns érzékenysége és “influenzaszerű” tünetek). Ha májbetegségre utaló klinikai tünetek és tünetek alakulnak ki, vagy ha szisztémás manifesztációk jelentkeznek (pl. eozinofília, kiütés stb.), azonnal hagyja abba a VOLTAREN alkalmazását, és végezze el a beteg klinikai értékelését.

A VOLTAREN-nel kezelt betegeknél a májjal kapcsolatos káros esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a lehető legrövidebb ideig a legkisebb hatásos adagot alkalmazza. Legyen óvatos, amikor a VOLTAREN-t olyan gyógyszerekkel együtt írja fel, amelyekről ismert, hogy potenciálisan májtoxikusak (pl. paracetamol, antibiotikumok, antiepileptikumok).

Hypertonia

A NSAID-ok, beleértve a VOLTAREN-t is, újonnan kialakuló magas vérnyomáshoz vagy a már meglévő magas vérnyomás súlyosbodásához vezethetnek, bármelyik hozzájárulhat a CV események fokozott előfordulási gyakoriságához. Az angiotenzin konvertáló enzimet (ACE) gátlót, tiazid diuretikumokat vagy hurokdiuretikumokat szedő betegeknél a NSAID-ok szedése esetén romolhat a válasz ezekre a terápiákra. (lásd: GYÓGYSZER-INTERAKCIÓK).

Monitorozza a vérnyomást (BP) a NSAID-kezelés megkezdésekor és a terápia teljes időtartama alatt.

Szívelégtelenség és ödéma

A Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a COX-2 szelektíven kezelt betegeknél és a nem szelektív NSAID-kezelésben részesülő betegeknél a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés körülbelül kétszeresére nőtt a placebóval kezelt betegekhez képest. A szívelégtelenségben szenvedő betegek körében végzett dán nemzeti regiszteres vizsgálatban az NSAID-használat növelte az MI, a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés és a halálozás kockázatát.

Az NSAID-okkal kezelt betegek egy részénél folyadékvisszatartást és ödémát is megfigyeltek. A diklofenák alkalmazása tompíthatja az ezen állapotok kezelésére alkalmazott számos terápiás szer CV hatását (pl. diuretikumok, ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-blokkolók ) (lásd: KÓRGÁSZÖVETKEZÉSEK).

A VOLTAREN alkalmazása súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülendő, kivéve, ha az előnyök várhatóan meghaladják a szívelégtelenség súlyosbodásának kockázatát. Ha a VOLTAREN-t súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazzák, figyelje a betegeket a szívelégtelenség súlyosbodásának jelei miatt.

Vese-toxicitás és hiperkalémia

Vese-toxicitás

A NSAID-ok hosszú távú alkalmazása vese papilláris nekrózist és egyéb vesekárosodást eredményezett.

Vesei toxicitást észleltek olyan betegeknél is, akiknél a vese prosztaglandinok kompenzáló szerepet játszanak a vese perfúziójának fenntartásában. Ezekben a betegekben egy NSAID adása dózisfüggően csökkentheti a prosztaglandinképződést és másodlagosan a vese véráramlását, ami nyílt vese dekompenzációt idézhet elő. Ennek a reakciónak a legnagyobb kockázata a csökkent vesefunkciójú, dehidratált, hipovolémiás, szívelégtelenségben szenvedő, májelégtelenségben szenvedő, diuretikumok és ACE-gátlók vagy ARB-k szedő, valamint az idős betegeknél áll fenn. A NSAID-terápia abbahagyását általában a kezelés előtti állapot helyreállítása követi.

Kontrollált klinikai vizsgálatokból nem állnak rendelkezésre információk a VOLTAREN előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozóan. A VOLTAREN veseműködési hatásai felgyorsíthatják a veseelégtelenség progresszióját a már fennálló vesebetegségben szenvedő betegeknél.

A VOLTAREN alkalmazása előtt dehidratált vagy hipovolémiás betegeknél korrigálni kell a volumenstátuszt. Vese- vagy májkárosodásban, szívelégtelenségben, dehidratációban vagy hipovolémiában szenvedő betegeknél a VOLTAREN alkalmazása során ellenőrizni kell a vesefunkciót (lásd: GYÓGYSZEREK EGYÜTTMŰKÖDÉSEI). Kerülje a VOLTAREN alkalmazását előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél, kivéve, ha az előnyök várhatóan meghaladják a vesefunkció romlásának kockázatát. Ha a VOLTAREN-t előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák, figyelni kell a betegeket a vesefunkció romlásának jelei miatt.

Hyperkalémia

A szérum káliumkoncentrációjának emelkedéséről, beleértve a hiperkalémiát is, számoltak be NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban, még egyes vesekárosodással nem rendelkező betegeknél is. Normális vesefunkciójú betegeknél ezeket a hatásokat hyporeninémiás-hypoaldosteronista állapotnak tulajdonították.

Anapfilaxiás reakciók

A diklofenakot anafilaxiás reakciókkal hozták összefüggésbe diklofenakkal szembeni ismert túlérzékenységgel rendelkező és nem rendelkező betegeknél, valamint aszpirinérzékeny asztmás betegeknél (lásd ELLENJAVALLATOK, FIGYELMEZTETÉSEK;Aszpirinérzékenységhez kapcsolódó asztma súlyosbodása).

Aszpirinérzékenységgel kapcsolatos asztma súlyosbodása

Asztmás betegek egy alcsoportjánál előfordulhat aszpirinérzékeny asztma, amely magában foglalhat orrpolipokkal szövődött krónikus orrmandulagyulladást; súlyos, potenciálisan halálos hörgőgörcsöt; és/vagy aszpirin és más NSAID-ok iránti intoleranciát. Mivel ilyen aszpirinérzékeny betegeknél az aszpirin és más NSAID-ok közötti keresztreaktivitásról számoltak be, a VOLTAREN ellenjavallt az aszpirinérzékenység ezen formájával rendelkező betegeknél (lásd: ELLENJAVALLATOK). Ha a VOLTAREN-t már meglévő asztmás betegeknél alkalmazzák (ismert aszpirinérzékenység nélkül), figyelni kell a betegeket az asztma jeleinek és tüneteinek változására.

Súlyos bőrreakciók

A NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, súlyos bőrreakciókat okozhatnak, mint például hámló bőrgyulladás, Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és toxikus epidermális nekrolízis (TEN), amelyek halálosak lehetnek. Ezek a súlyos események figyelmeztetés nélkül is bekövetkezhetnek. Tájékoztassa a betegeket a súlyos bőrreakciók jeleiről és tüneteiről, és a bőrkiütés vagy a túlérzékenység bármely más jelének első megjelenésekor hagyja abba a VOLTAREN alkalmazását. A VOLTAREN ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél korábban NSAID-okkal szemben súlyos bőrreakciók léptek fel (lásd az ellenjavallatokat).

A magzati ductus arteriosus idő előtti záródása

A diklofenák a magzati ductus arteriosus idő előtti záródását okozhatja. Terhes nőknél a terhesség 30. hetétől (harmadik trimeszter) kezdve kerülni kell a NSAID-ok, beleértve a VOLTAREN-t is, alkalmazását (lásd: ÓVALMASZATOK; Terhesség).

Hematológiai toxicitás

NSAID-kezelt betegeknél vérszegénység fordult elő. Ennek oka lehet okkult vagy durva vérveszteség, folyadékvisszatartás vagy az eritropoézisre gyakorolt, még nem teljesen leírt hatás. Ha a VOLTAREN-nel kezelt betegnél a vérszegénység bármely jelét vagy tünetét észleli, ellenőrizze a hemoglobint vagy a hematokritot.

A NSAID-ok, beleértve a VOLTAREN-t is, növelhetik a vérzéses események kockázatát. Az olyan társbetegségek, mint a véralvadási zavarok, a warfarin, más véralvadásgátlók, trombocitaellenes szerek (pl. aszpirin), szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) és szerotonin noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) egyidejű alkalmazása növelheti ezt a kockázatot. Figyelje ezeket a betegeket a vérzés jeleire (lásd: GYÓGYSZEREK EGYÜTTMŰKÖDÉSEI).