Veseátültetés időseknél:

Az Egyesült Államokban a fenntartó dialízisre szoruló, végstádiumú vesebetegek száma az elmúlt évtizedben 20 százalékkal, milliónként 1700-ra nőtt, és évente 100 000 új eset jön hozzá. Az ESRD mind az incidens, mind a prevalens esetek legnagyobb mértékű növekedése a 65 évnél idősebbek körében következett be, az arányok háromszor-négyszer magasabbak a fiatalabbakhoz képest (1. ábra). A dializált betegek közel 50%-a ≥65 éves. Az idősebb betegpopuláció növekedése valószínűleg a cukorbetegség és a magas vérnyomás növekvő gyakoriságának köszönhető, ami hozzájárult az ESRD növekedéséhez. Emellett a dializált betegek átlagos várható élettartama is javult az elmúlt két évtizedben. Ennek ellenére a dializált betegek halálozási aránya hatszor magasabb az átlagpopulációhoz képest, és a halálozás az idősek körében a legmagasabb (1).

Do elderly patients benefit from kidney transplantation?

Bár az idős betegek körében a veseátültetések aránya 5-15-ször alacsonyabb, mint a ≤65 éves betegek körében, ez az arány az elmúlt évtizedben 54 százalékkal nőtt (2). Ez a növekedés azt jelzi, hogy a veseátültetés jobb túlélést és életminőséget kínál, még az idős betegek körében is. A veseátültetésen átesett betegek túlélési előnyeit kimutató korábbi tanulmányok többségét azért kritizálták, mert egészséges betegeket is bevontak a dializált betegek nagy csoportjaiba. Ezt a szelekciós torzítást sikerült kiküszöbölni egy 228 552 dializált beteg bevonásával végzett nagy amerikai vizsgálatban, amelyben csak a veseátültetésre váró listán lévő és a veseátültetésben részesülő betegek eredményeit hasonlították össze (3). A 88 500 ≥60 éves beteg közül csak 6925 (8%) került várólistára transzplantációra, akiknek mintegy fele végül elhunyt donoros transzplantáción esett át. A 60-70 éves betegek és a dialízisre várólistán maradt betegek kimenetelének összehasonlításakor a transzplantált betegek halálozási kockázata az első két hétben volt a legmagasabb, és a transzplantációt követő 148 napig magas maradt. A hosszú távú halálozási kockázat 61 százalékkal volt alacsonyabb a veseátültetésen átesett betegek körében. Ez a 60-64, illetve a 64-69 éves betegek esetében 4,3, illetve 2,8 év átlagos élettartam-növekedést jelentett. Hasonlóképpen, egy skandináv vizsgálatban, amelyben 325 60-70 éves beteg vett részt, az 1, 5 és 7 éves túlélési arány 93, 70 és 46 százalék volt a transzplantáltak csoportjában, szemben a várakozó csoport 81, 30 és 15 százalékával, ami a várható élettartam átlagos 3 éves növekedését jelentette (4).

Rao és munkatársai (5) nagy retrospektív elemzést végeztek 5567 ≥70 éves beteg kimenetelének meghatározására, akik 1990 és 2003 között veseátültetésen estek át az Egyesült Államokban. Minden ötödik beteg ≥75 éves volt. Bár a túlélési arány az első két évben azonos volt a transzplantált és a várólistán lévő betegek között, a hosszú távú halálozási kockázat 56 százalékkal alacsonyabb volt a veseátültetett betegek esetében (2. ábra). Négy év elteltével a transzplantált betegek korrigált túlélési aránya 66 százalék volt, szemben a várólistán szereplő betegek 51 százalékával. Ez a túlélési előny a cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő ESRD-betegek esetében volt a legjelentősebb. Még az idős, ≥75 éves betegeknél is 33 százalékkal csökkent a halálozás a veseátültetés után. Az 1 és 3 éves graft-túlélési arány a transzplantáltak körében 93,1, illetve 89,1 százalék volt.

A 81 éves medián életkorú betegek egy igen szelektált csoportjának nemrégiben végzett vizsgálatában a halálra cenzúrázott graft-túlélés a 60-69 éves betegekéhez hasonlónak bizonyult (6), bár a perioperatív mortalitás magasabb volt (2,5 százalék versus 1,5 százalék). Ezen adatok alapján nyilvánvaló, hogy a veseátültetésnek nincs korhatára. A gondosan kiválasztott idős betegek egyértelműen profitálnak a transzplantációból. A túlélési előnyök és a jobb életminőség mellett a veseátültetés gazdaságilag is életképes megoldás lehet az időseknél, különösen, ha a várakozási idő kevesebb, mint 2 év. Ezen túlmenően a pénzügyi előnyök általában változóak. Az élődonoros veseátültetés ezért vonzó lehetőség e betegek számára.

Hogyan lehet kielégíteni a veseátültetés iránti növekvő igényt az idősek körében?

A transzplantáció e tanulmányokban megállapított előnyei miatt egyre nagyobb igény mutatkozik a veseátültetés iránt az idősek körében, akik jelenleg a várólistás populáció leggyorsabban növekvő szegmensét alkotják (3. ábra). Jelenleg minden hatodik vesetranszplantációra várólistán lévő beteg ≥65 éves, és a várakozási idő az elmúlt két évben 3,6 évre nőtt. Az előrejelzések szerint transzplantáció nélkül e betegek 46 százaléka valószínűleg meghal, amíg a várólistán van (7).

Az évente elvégzett veseátültetések száma nem felelt meg ennek a növekvő igénynek, különösen az idősebb lakosság körében. Ez nagyrészt a szervhiánynak, az élő donorok szűkösségének, a szervelosztási politika fiatal recipienseket előnyben részesítő változásainak, az orvosok idősekkel szembeni hozzáállása miatt a transzplantációs kivizsgálásra történő beutalások hiányának, valamint az idősebb betegnek felajánlott vesével kapcsolatos etikai aggályoknak köszönhető, szemben egy fiatalabb beteggel. Azzal érveltek, hogy bár a veseátültetés javítja az idősek túlélési esélyeit a dialízisben maradással szemben, az előny mértéke nem azonos a fiatalabbakéval. A 40-59 éves betegek átlagos várható élettartama 11 évvel nő, míg a 60-70 éves betegeké csak 4 évvel, ha nincsenek társbetegségek, például érrendszeri betegség vagy cukorbetegség. A halálozással cenzúrázott allograft-túlélés azonban hasonló az idősebb és a fiatalabb betegeknél, és független az életkortól. Ezért felvetették, hogy az idősebb donorból az idősebb recipiensbe történő szervátültetéssel optimalizálható a transzplantáció teljes túlélése.

Az időskori veseátültetés iránti növekvő igény kielégítésére és a szervhiány leküzdésére számos vesetranszplantációs központ a donorállomány növelésének stratégiáját alkalmazza a kiterjesztett kritériumú vesék elfogadásával, amelyet úgy határoznak meg, hogy a donor életkora ≥60 vagy ≥50 év, és a következő feltételek közül kettő is fennáll: a kórtörténetben magas vérnyomás, ≥1,5 mg/dl szérum kreatininszint vagy cerebrovaszkuláris betegség miatti halál. Korábban e vesék ≥50%-át selejtezték ki, mivel a standard kritériumoknak megfelelő szervekhez képest magasabb volt a transzplantációs elégtelenség kockázata (8). A feltett logikus kérdés a következő: előnyös-e egy idős beteg számára, ha kibővített kritériumú vesét kap, szemben a dialízisben maradással? Erre a kérdésre Ojo és munkatársai egy elegáns tanulmányban adtak választ (9). Kimutatták, hogy bár azoknál a betegeknél, akik “marginális vesét” kaptak (definíció szerint >55 éves kor, hideg iszkémiás idő >36 óra, 10 éves cukorbetegség vagy magas vérnyomás és szívhalál utáni veseadományozás), a korrigált 5 éves túlélés 59 százalék volt, szemben a standard kritériumú vesét kapók 72 százalékával (p < 0.001), az átlagos várható élettartam 3,8 évvel javult ezeknél a betegeknél a várólistás dializált betegekhez képest.

A donorállomány növelésének másik stratégiája az idősek transzplantációs esélyeinek javítása érdekében az volt, hogy a túlélés optimalizálása érdekében idősebb donorvese felajánlását tették az idős recipiensnek. Ezt a hipotézist az Európai Szenior Transzplantációs Program részeként tesztelték, amelyben 18 “nagyon idős” donorvese (átlagéletkor 78 év) került átültetésre idősebb egyénekbe (átlagéletkor 68 év), és összehasonlították a két kontrollcsoporttal, akik korban megegyező vesét (a donor és a recipiens átlagéletkora 68 év), illetve HLA-egyeztetett vesét (a donor átlagéletkora 48 év; a recipiens átlagéletkora 68 év) kaptak (10). Az 1, 3 és 5 éves túlélési arány a vizsgált csoportban 93, 83, illetve 80 százalék volt, és nem különbözött jelentősen a kontrollcsoporttól. Ebben a vizsgálatban azonban az átlagos hideg iszkémiás idő ≤10 óra volt, ami kritikus tényező, ami kedvez a jó transzplantációs eredményeknek.

A közelmúltban végzett vizsgálatok szintén kedvező beteg- és transzplantációs túlélési eredményekről számoltak be az idős élő donorokból végzett transzplantációval kapcsolatban a standard kritériumú donorokhoz képest, és hasonló eredményekről a fiatal élő donorokkal kapcsolatban. Ez biztató hír, mert az idősebb élő donorok bevonása a transzplantációs poolba segíthet csökkenteni a transzplantációra való várakozási időt, ami annyira fontos az idős populáció túlélése szempontjából. Az egy helyett két marginális vese átültetése és a párosított élődonor-egyeztetési programok szintén további lehetőségeket jelentenek, és az Egyesült Államokban és külföldön több transzplantációs központban is elfogadható sikereket értek el (11).

Hogyan kell meghatározni az idős beteg transzplantációra való alkalmasságát?

A beteg kiválasztása kulcsfontosságú, mert nem minden idős beteg számára előnyös a veseátültetés. Abban a minnesotai tanulmányban, amely a graftvesztés kockázati tényezőit vizsgálta az idősek körében, a 10 éves graft-túlélés 39 százalék volt, szemben a fiatalabb recipiensek 53 százalékával. Bár a halál miatti graftvesztés volt a fő ok, a fő kockázati tényezők között a nem bőrrel kapcsolatos rosszindulatú daganatos betegségeket, az érrendszeri betegségeket, a dohányzást és a donor életkorát azonosították (12). A transzplantációt követő rosszindulatú daganatos megbetegedés kockázata ötször magasabb volt az idősebb betegeknél, és fordítottan korrelált a daganatos megbetegedés remissziójának idejével. A fertőzéses epizódok szintén ötször magasabbak voltak, különösen olyan társbetegségek jelenlétében, mint a cukorbetegség, a divertikulitis és a húgyúti fertőzések. A szív- és érrendszeri betegségek, a fertőző szövődmények és a rosszindulatú daganatok okozzák a legtöbb halálesetet az idős betegeknél a transzplantációt követően (4. ábra). Ezért fontos, hogy az idős betegeket a veseátültetés előtt széleskörűen szűrjék az érrendszeri betegségek, a fertőzések és az okkult rosszindulatú daganatos megbetegedések kockázatára.

A transzplantációra való alkalmasság szűrése mellett elengedhetetlen a kockázat egyéni szintű prognosztizálása, hogy döntést lehessen hozni az élődonációról és az elhunyt donorok várólistán maradásáról. A tudományos regiszter adatbázisán végzett nagy retrospektív elemzés során megállapították, hogy a cukorbetegek, az O és B vércsoportú, magas plazma reninaktivitású (≥30%), afroamerikai származású és – a várólistára való felvételkor dialízisre szoruló – betegek nagyobb valószínűséggel haltak meg a várólistán, és ezért nagyobb valószínűséggel részesültek élődonoros veseátültetésben (7). Emellett a várólistán lévő dializált betegek mortalitásának jelentős eltérése a United Network Organ Sharing régiójától függően szintén kritikus jelentőségű az élődonációval és a várólistán maradással kapcsolatos döntés meghozatalában.

.