A tudatszint (LOC) az éberség és a külső ingerekre adott válasz mérése. A megváltozott (az egyéni alapértéktől eltérő) LOC-ot okozhatja elégtelen oxigénellátás, traumás sérülés vagy az agy kémiai környezetének megváltozása. Az eszméletvesztés értékelésére szolgáló szabványos skála három okból fontos: (1) az egészségügyi szolgáltatók közötti kommunikáció; (2) a diagnosztikai munka és a terápiás beavatkozás irányítása; és (3) a prognózis lehetséges irányítása. 1974-ben Dr. Graham Teasdale és Bryan J. Jennett közzétette a Kóma és a tudatzavarok értékelése: egy gyakorlati skála, más néven a Glasgow Kóma Skála (GCS) című kiadványt. A GCS az eszméletvesztést számszerűsíti, és három objektív tesztből áll: szem, verbális és motoros válaszok. A legalacsonyabb lehetséges teljes GCS 3, míg a legmagasabb 15.
A GCS-t eredetileg az idegsebészeti osztályon történő “ismételt ágy melletti értékelésre” fejlesztették ki a “változó tudatállapotok” észlelésére és a “kóma időtartamának” mérésére. Azóta a mentális állapot széles körben használt értékelési eszközzé vált, beépült az akut ellátásban, és a trauma- és életmentő tanfolyamok alapvető elemeként tanítják. A GCS célja a klinikailag jelentős kimenetel előrejelzése megváltozott eszméletvesztés, jelentős agysérülés esetén, valamint az orvosi döntéshozatal irányítása. A GCS fejlesztői azonban 1978-ban kijelentették: “Soha nem ajánlottuk a GCS-t önmagában használni, sem a kóma monitorozásának eszközeként, sem az agykárosodás súlyosságának felmérésére vagy a kimenetel előrejelzésére.” (Teasdale & Jennett)
Azóta számos tanulmány jelent meg, amelyek kétségbe vonták a GCS hasznosságát, valamint megbízhatóságát a klinikai gyakorlatban. Dr. Steven M. Green például 2011-ben az Annals of Emergency Medicine című folyóiratban írt egy vezércikket, amelyben határozottan a GCS használata ellen érvelt, kijelentve, hogy a teljes GCS pontszámhoz képest az egyszerű, strukturálatlan klinikai ítélet önmagában is ugyanolyan pontos lehet, és hogy a GCS önmagában gyenge megbízhatóságú. Gill és munkatársai (2005) például a sürgősségi osztályon (ED) vizsgálták a GCS inter-rater megbízhatóságát. A 19 ügyeletes sürgősségi orvos között a pontos GCS esetében 32%-os, a GCS-motoros (GCS-m) esetében pedig 72%-os egyezést találtak (n=116). A tizenhárom lehetséges GCS-értéket az összetevőinek 120 kombinációjában maximálták – a 4-es GCS-érték 48%-os halálozási arányt jósolt, ha E1V1M2-vel számolták, 27%-ot, ha E1V2M1-vel, és 19%-ot, ha E2V1M1-vel (Healey és mtsi.). Riechers II és munkatársai egy anonim, önkéntes felmérés segítségével értékelték az orvosok ismereteit a GCS-ről, és megállapították, hogy a megkérdezett orvosok körében a GCS összetevőinek rossz ismerete a skála rutinszerű használatának hiányából és magának a skálának a bonyolultságából adódik.
Hogyan javítsuk meg tehát a GCS-t? Reichers és munkatársai vagy a képzési stratégia javítását, vagy egy egyszerűbb skála bevezetését javasolták. Gill és munkatársai (2006) megfigyelték, hogy a GCS-m pontszám 6 pontjából mindössze 3 határozta meg szignifikánsan a teljes GCS pontszám teljesítményét. A motoros skálát csak ezekre a pontokra összevonva alkotta meg az egyszerűsített motoros skálát (Obeys Commands, Localizes Pain, Withdrawal or Less Response). Ezt az egyszerűsített tesztet függetlenül validálták a sürgősségi ellátásban.
A Kupas és munkatársai által nemrégiben végzett tanulmány szintén javasolja a teljes GCS-pontszám egyszerűsítését egy bináris döntési pontra, a 6-nál kisebb GCS-m pontszámra (azaz a beteg “nem követi a parancsokat”) a traumával kapcsolatos döntésekhez, például az intubálás időpontjára. A csoport a Pennsylvania Trauma System Foundation nyilvántartásának retrospektív elemzését végezte el, amely az állam I., II., III. és IV. szintű traumaközpontjaiba felvett traumás betegeket tartalmazza (n=393 877). Az eredmények azt mutatták, hogy a 13-nál kisebb vagy azzal egyenlő teljes GCS-pontszámok és a 6-nál kisebb GCS-m pontszámok (a beteg “nem követi a parancsokat”) közötti különbségek a klinikai jelentőség előre meghatározott 5%-os küszöbértéke alatt voltak – . A vizsgálatnak két figyelemre méltó korlátozása volt: (1) a lakossági minta egyetlen államból származott, és lehet, hogy máshol nem reprezentatív, bár PA nagy városi, külvárosi és vidéki területeket foglal magában, és (2) az első jelentett GCS-pontszámok körülbelül felét az ED személyzet határozta meg, nem pedig a kórház előtti szolgáltatók – így nehéz meghatározni, hogy az eredmények eltérőek lettek volna-e, ha az egyik vagy a másik rutinszerűen adta volna meg a GCS-pontszámokat. Barazian és munkatársai kimutatták, hogy a kórház előtti személyzet által végzett GCS-értékelés általában két ponttal alacsonyabb volt, mint a kórházi értékelés, de erős korrelációt követett a kettő között, függetlenül a pontszám-meghatározások közötti időtől.
A beteg követi a parancsokat: Igen/Nem
Mivel az eszméletvesztés értékelése létfontosságú gyakorlat a betegellátásban, szabványosított eszközökre van szükség, amelyek figyelembe veszik a tevékenységi kört és a környezeti nyomást (pl. kognitív ergonómia). A teljes GCS-nek helye lehet a hosszú távú ellátásban (pl. idegsebészeti osztályon) az eszméletvesztés változásának értékelésére. Az akut ellátásban nem a Glasgow Kómaskála kialakításának hibája, hanem a használatának módja a fő oka a hasznosság hiányának. A válasz egy egyszerűbb és könnyebben használható skála. A Dr. Kupas és csapata által készített egyszerű, bizonyítékokon alapuló bináris értékelés nagyon praktikus és vonzó, ha figyelembe vesszük annak könnyű használhatóságát a szolgáltatók számára az oktatás minden szintjén. A jövőre nézve arra kell összpontosítanunk, hogy minden értékelést és információmegosztást hatékonyabbá tegyünk azáltal, hogy lehetőség szerint megszüntetjük a bonyolultságot.
Ameer Khalek a GWU Milken Institute School of Public Health
MPH jelöltje.