Tartalomjegyzék

Keywords

Foot lesion, Foot pain, Systemic sclerosis

Introduction

Systemic Sclerosis (SSc) egy krónikus, pusztító, több szervet érintő betegség, amelyet érrendszeri rendellenességek, fibrózis és immunrendszeri diszreguláció jellemez. Az SSc-ben a felső végtagokkal kapcsolatos szövődmények jól le vannak írva, azonban a lábproblémákat gyakran elhanyagolják a szkleroderma-kutatásban. Lábfekélyt észleltek reumatoid artritiszben és cukorbetegségben, két olyan betegségben, amelyek patogenezisében a lábelváltozás közel áll az SSc-hez. Bár ezt még nem vizsgálták külön, a szklerodermás betegek lábelváltozásai mögöttes patofiziológiai mechanizmusok állhatnak, mint a reumatoid artritisz és a cukorbetegség .

Azt feltételezték, hogy a reumatoid artritiszben a lábelváltozásokat eredményező mechanizmusok közé tartozik a synovitis és a deformitás miatti megváltozott nyomáseloszlás, a fibro-zsírpárna elmozdulása az MTP-n, és a talpi zsír atrófia .

A cukorbetegeknél a lábelváltozások több tényező eredménye, és számos kockázati tényezővel, például perifériás neuropátiával, vaszkuláris elégtelenséggel és fiziológiai intézkedésekkel függnek össze . A korlátozott számú kutatások, akik korábban tanulmányozták az alsó végtagok fekélyét, nem kifejezetten a lábfájdalomra vagy az elváltozásra összpontosítottak . Sari-Kouzel, et al. azon kevés kutatók közé tartozott, akik SSc betegek lábproblémáinak természetéről számoltak be. Ők 82%-ban lábfájdalmat, 86%-ban Raynaud-kórt és 26,1%-ban digitális fekélyt figyeltek meg . SSc-ben az olyan érrendszeri szövődmények, mint a Raynaud-jelenség, digitális fekélyhez, calcinosishoz (fekély), gangrénához és lábamputációhoz vezetnek. Mechanikai szövődmények, mint a hyperkeratótikus elváltozás (tyúkszem és bőrkeményedés), szintén eredményezhetnek lábelváltozásokat SSc-ben .

A jelen tanulmány célja az volt, hogy gondosan felmérje a lábszövődmények gyakoriságát és jellegét a vizsgálatban regisztrált szklerodermás betegeknél, és tovább értékelje a lábproblémák és más szervi érintettségek kapcsolatát.

Anyagok és módszerek

Ebben a prospektív kohorsz szklerodermás betegcsoportban 133, 2014 szeptembere és novembere között felkeresett beteget vizsgáltunk a lábproblémák jelenléte szempontjából. A demográfiai, kiindulási és paraklinikai adatokat az intézmény scleroderma-regiszteréből nyertük. Minden betegnek meg kellett felelnie az American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) SSc osztályozási kritériumainak ahhoz, hogy részt vehessen a vizsgálatban . Az alcsoportok osztályozása Le Roy, et al. tanulmánya szerint történt .

A szervi érintettség meghatározása

A vaszkuláris érintettséget az orvos által észlelt Raynaud-jelenség, digitális lyukas fekély, telangiektázia, fekély vagy gangréna jelenléteként definiálták. A fizikális vizsgálat során észlelt bőrérintettséget a módosított Rodnan Skin Score (mRSS) alapján pontozták. Az izom- és csontrendszer érintettségét úgy határozták meg, hogy egynél több ízületben ízületi gyulladás és tapintható ínsúrlódások voltak jelen. A myositist akkor diagnosztizálták, ha a fizikális vizsgálat során proximális izomgyengeséget mutattak ki, vagy ha az alábbiak bármelyike jelen volt: izombiopszia, amely megerősíti a myositis fennállását, és myopátiás mintázatú elektromiogram vagy izombetegséget tükröző emelkedett szérumenzimek. A gyomor-bélrendszer érintettségét úgy határozták meg, mint: nyelőcső diszmotilitás, ha a radiológiai vizsgálaton vagy a manometria eredményei alapján nyelőcsőtágulatot észleltek. A tüdő érintettsége magában foglalta az intersticiális tüdőbetegséget (ILD), amelyet a mellkasi röntgenfelvételen vagy nagy felbontású számítógépes tomográfiás (HRCT) vizsgálaton észlelt kétoldali baziláris fibrózis és/vagy a tüdőfunkciós vizsgálaton észlelt restriktív mintázat, azaz az előre jelzett érték 70%-ánál kisebb erőltetett vitális kapacitás (FVC) és az echokardiográfiával mért PAP-emelkedés > 40 mmHg. A szív érintettségét perikarditiszként és

bal oldali ejekciós frakció

A lábproblémák meghatározása

Minden beteget lábfájdalomról vagy fekélyről kérdeztek. Megkérték őket, hogy töltsenek ki egy előre megtervezett űrlapot, amelyet egy reumatológus (H.P.) készített, hogy dokumentálja a lábproblémáikra vonatkozó információkat. Kizárták azokat a betegeket, akiknek lábfájdalma a vizsgálatban figyelembe vett elváltozásra gyakorolt nyomással reprodukálható volt, valamint azokat, akiknek lábfájdalma plantaris fasciitishez vagy arthritishez kapcsolódott.

A reumatológus vizsgálata mellett egy bőrgyógyász (GH. G) is áttekintette az egyes lábelváltozásokról készült képet. Mind a digitális, mind a nem digitális talpi elváltozásokat talpi elváltozásnak tekintették. A lábelváltozásokat szisztematikusan három területen értékeltük: 1- elülső lábfej (az öt lábujjat és a lábközépcsontot tartalmazó terület), 2- középső lábfej és 3- hátsó lábfej (sarok).

A lábelváltozásokat két vaszkuláris és nem vaszkuláris (mechanikus) elváltozásra osztályoztuk. A nem-vaszkuláris elváltozások közé tartoztak a hiperkeratózisos elváltozások (tyúkszem, bőrkeményedés), amelyek a bőrre gyakorolt mechanikus nyomás vagy súrlódás következtében keletkeznek . A tyúkszem egy jól körülhatárolt hiperkeratózisos elváltozás, amelynek központi kúpos keratin magja fájdalmat és gyulladást okoz. A kallusz egy diffúz hiperkeratózisos terület, viszonylag egyenletes vastagsággal és rosszul definiált peremmel. Általában a lábközépcsont feje alatt található, a súrlódás, irritáció és nyomás helyén. A kézhez hasonlóan a lábfej érrendszeri elváltozásai közé tartozik a lábujjhegyi lyukas heg, a telangiectasia, a fekély és az üszkösödés vagy az amputáció és a kalcinózis. A láb mechanikai elváltozásai a hiperkeratózisos elváltozások, a bőrkeményedések és a tyúkszemképződés a lábközépcsontok, a lábközép és a hátsó lábfej területén. Az 1. ábra a digitális és a nem digitális talpi elváltozásokat mutatja be.

Serológiai vizsgálatok

Az analízis elvégzéséhez a szérumokban az ANA mintázatot indirekt immunfluoreszcencia technikával Mosaic HEp-20-10 máj (majom) segítségével, az Anti-centromere Abs (ACA), anti-Topoisomeráz I Abs (Anti-TOPO I) pedig vonalas immunvizsgálattal detektálták .

Statisztikai elemzés

Chi-négyzet és farok Fisher exact tesztet használtunk a kategorikus adatok összehasonlítására. Az adatok asszociációjának erősségének értékelésére Odds ratio (OR) értéket használtunk 95%-os konfidenciaintervallummal (CI).

A folytonos változók összehasonlítására a t-tesztet, normalitás feltételezés hiányában pedig a Mann-Whitney-teszt elemzést alkalmazták. Többváltozós elemzést alkalmaztunk azon változók esetében, amelyek p

Demográfiai jellemzők

A 133 beteg közül 32 (24%) betegnek volt olyan lábfájása, amely elég súlyos volt ahhoz, hogy orvoshoz forduljon (1. táblázat). A lábfájós betegek fiatalabbak voltak, mint a lábfájás nélküliek (34,5 ± 11,3, illetve 40,8 ± 13,3, p

A Raynaud-kór előfordulása a lábon a lábfájós betegeknél a fájdalom nélküli betegekhez képest szignifikáns különbséget mutatott, (59,4% és 1%, p

Vaszkuláris elváltozást összesen 31 (23,3%) betegnél találtak, közülük 23 (71,9%) számolt be fájdalomról, és 8 (7,9%) betegnek nem volt lábfájása. A különbség statisztikailag szignifikáns volt (p

A lábfej elváltozásának osztályozása és jellemzői

A lábfej érrendszeri elváltozásait proximálisan a lábujjak és az elülső lábfej területén figyelték meg. A mechanikai lábelváltozások a lábközépcsontban és a hátsó lábfejben voltak túlsúlyban. A 2. ábra részletesen bemutatja a betegek lábfejsérüléseit.

Nem találtunk különbséget életkor, nem, betegség alcsoportok, objektív Raynaud-jelenség, myositis, GI-tünetek, vesefunkciós vizsgálatok, EF

A többváltozós modellben a betegség diffúz altípusa, a telangiectasia, a calcinosis és a Raynaud-kór jelenléte a lábon szignifikáns összefüggést tartott fenn a vaszkuláris lábelváltozással. A nyelőcső diszmotilitás, az amputáció és a lábon jelentkező Raynaud-kór jelenléte független tényezőként társult a mechanikai lábelváltozáshoz (3. táblázat).

Diszkusszió

A jelenlegi keresztmetszeti vizsgálat kimutatta, hogy a lábfájdalom az SSc egyik leggyakoribb klinikai tünete. A klinikusoknak nemcsak keresniük kell, hanem nagyon komoly jelnek kell tekinteniük a betegség kezelése során. A betegek egyharmadánál észlelt lábelváltozások többnyire fájdalommal jártak együtt. E vizsgálat eredményei rávilágítanak a lábfájdalom és az elváltozás fontosságára, mint a morbiditáshoz hozzájáruló tényezőkre az SSc-s betegeknél, és ezeket gondosan értékelni kell. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a vaszkuláris és mechanikai lábelváltozások és a szervi érintettség korrelációja szorosan hasonlított egymáshoz. Megfigyeltük, hogy néhány betegnek, akinek lábléziói voltak, nem volt panasza lábfájdalomra; ez a kisebb nyomáshatással járó lábközépi léziónak tudható be.

A jelen vizsgálatban a lábléziók többnyire a betegség vaszkuláris és gyulladásos manifesztációjával mutattak összefüggést. A betegség vaszkuláris manifesztációja a kézen, valamint a Raynaud-jelenség a lábon és a PAP > 40 mmHg gyakoribb volt a lábszövődményes betegeknél. ez a vizsgálat nem talált összefüggést a lábelváltozás és a szklerodermás vesekrízis (SRC) között. Ennek oka lehet az SRC-ben szenvedő betegek korlátozott száma a vizsgálatban. Tudomásunk szerint nincs olyan tanulmány, amely értékelte volna a szervi érintettség és a lábelváltozás összefüggését SSc-ben.

A nyelőcső diszmotilitási tünetek és a mechanikus lábelváltozás összefüggését találtuk. Bár a nyelőcső diszmotilitás kauzalitása nem jól ismert, az érrendszeri károsodást, a neuromuszkuláris diszfunkciót és a fibrózist tartják a nyelőcső diszmotilitás patogén okának.

Egyváltozós elemzésben korrelációt találtunk a betegség gyulladásos megjelenésének, mint az artritisz, a tapintható ínsúrlódások, a perikarditis és az emelkedett ESR összefüggését a lábelváltozásokkal. A szklerodermás betegek artritiszének gyulladásos jellegét korábbi tanulmányok és a szinoviális biopszia vagy más új képalkotó eszközök eredményei támasztották alá . Kimutatták, hogy a tenosynovitis SSc-ben az ínhüvely gyulladásos vagy fibrotikus elváltozásai okozhatják . Ezenkívül a szövettani vizsgálatban krónikus gyulladásról számoltak be, mint a pericardialis betegség vezető okáról SSc betegeknél .

A központellenes Abs magas prevalenciája a digitális ischaemiás esemény és a digitális veszteség prediktív tényezőjének bizonyult szklerodermás betegeknél ; ebben a vizsgálatban azonban nem tudtunk ilyen összefüggést találni. Ennek oka lehet az ACA alacsony prevalenciája a jelenlegi vizsgálatban.

Az egyváltozós elemzésben és a többváltozós elemzésben is összefüggést találtunk a lábelváltozás és a betegség diffúz alcsoportja között. Másrészt a diffúz alcsoport is független tényező volt a vaszkuláris lábelváltozással kapcsolatban. Feltételezhető, hogy a diffúz betegségben szenvedő betegeknél súlyosabb volt a betegség vaszkuláris megjelenése. A betegség vaszkuláris jellemzői, mint például a kalcinózis, a Raynaud-féle lábszárbetegség és a telangiectasia szintén független összefüggést mutattak a láb érrendszeri elváltozásával. Érdekes módon összefüggést találtunk a mechanikus lábfájdalom és a betegség egyes vaszkuláris jellemzői között. Ezen eredmények alapján és extrapolálva az iszkémia mint a digitális zsírpárna-atrófia oka a kéz ujjain, a szerzők feltételezték, hogy ugyanez a mechanizmus eredményezheti a lábfej zsírpárna-atrófiáját.

A vizsgálatnak voltak korlátai. A lábelváltozás és a lábfájás pontszerű prevalenciáját számoltuk ki, és nem végeztünk numerikus pontozást. A lábelváltozás kumulatív előfordulási gyakorisága magasabb lehet, mint amiről a tanulmányban beszámoltunk. További korlátozás volt, hogy az alsó végtagok makrovaszkuláris betegségeit nem vizsgáltuk. Továbbá az echokardiográfiában magas PAP-értékkel rendelkező betegeknél nem végeztek katéterezést a pulmonális hipertónia diagnózisának részeként.

A lábproblémák nagyon gyakoriak, és az SSc rutinszerű klinikai kezelésének részeként kell figyelembe venni őket. A jelenlegi vizsgálat először mutatott ki összefüggést a lábfájdalom és a lábelváltozások, valamint a lábelváltozás és az SSc klinikai és para-klinikai jellemzői között. A lábfájdalomban és lézióban szenvedő betegek értékelése során a betegség diffúz alcsoportjában és a kezeken megjelenő vaszkuláris manifesztációban, a lábon Raynaud-jelenségben és a gyulladásos betegség megjelenésében szenvedő betegeket gondosan ki kell vizsgálni a lábfájdalom és lézió szempontjából.

érdekellentét

Nincs.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Sclerosisclerosis multiplex: Jellemzők és a terápiára adott válasz. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Lábproblémák szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomized controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Corn in scleroderma. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Gastrointestinalis motilitási zavarok sclerodermában. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Ízületi érintettség progresszív szisztémás szklerózisban (szkleroderma): a szinoviális membrán és folyadék fény- és elektronmikroszkópos vizsgálata. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonographic hand features in systemic sclerosis and correlates with clinical, biologic, and radiographic findings. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardialis érintettség szisztémás szklerózisban. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticardiolipin, anticentromer és anti-Scl-70 antitestek szisztémás szklerózisban és súlyos digitális iszkémiában szenvedő betegeknél. Ann Rheum Dis 53: 540-542.

.