Esetleírás
Egy 70 éves, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő férfi, akit naponta kétszer 850 mg metforminnal és naponta egyszer 2 mg glimepiriddel kezeltek, az intenzív osztályra került, miután szándékosan 63 g metformint túladagolt. A táblázat a felvétel során vett laboratóriumi eredményeket mutatja. A betegnek nem volt ismert mikro- vagy makrovaszkuláris szövődménye, és az enyhe hipertónián kívül, amelyet tiazidokkal és ramiprillel kezeltek, nem volt más kísérő betegsége. A kórelőzményben nem szerepelt a közelmúltban történt alkoholfogyasztás. A felépüléskor a beteg megerősítette, hogy más toxikus anyagokat vagy más gyógyszerek túladagolását nem vette be.
A felvételkor eszméletlen volt és hiperventillált. Vérnyomása 160/70, pulzusa 110 volt. Hipoglikémiás volt; glükóz 0,4 mmol/l, szérumlaktát 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bikarbonát 9,2 mmol/l és kreatinin 206 μmol/l volt. A metformin koncentrációját nem mérték.
A beteg kezdetben 50 ml 20%-os glükózt kapott intravénásan, majd 500 ml/óra izotóniás glükózinfúziót és 6 NE/óra inzulint. Az acidózist kezdetben 400 meq. nátrium-bikarbonáttal és 250 ml/óra izotóniás kálium-nátrium-kloriddal kezelték. Mivel felmerült a gyanú, hogy acetaminofent is szedhettek, N-acetilciszteint adtak intravénásan. Az 1 órás kezelés után a pH még mindig 7,04, a vércukorszint 11-15 mmol/l volt, és az inzulint 8 NE/óra adagban folytatták. A laktát 21,4 mmol/l-re emelkedett. A testhőmérséklet 34,7 °C-ra csökkent, ezért a beteget külsőleg melegítették, hogy a testhőmérsékletet 37 °C-on tartsák. A vérnyomás csökkenése miatt dopamint adtak 3-7 μg/kg/perc dózisban.
Mivel a beteg állapota nem javult, és a tejsavas acidózis súlyosbodott, ezt követően 6 órán keresztül hemodialízist végeztek nátrium-bikarbonát pufferrel, ami a szérumlaktát és a pH normalizálódását eredményezte (1. táblázat). A beteget az intenzív osztályon tartották, és a pH-t és a laktátot a hemodialízis leállítása után is követték, azonban nem észleltek változást.
A vesefunkcióban átmeneti károsodás következett be. Két hónappal a mérgezés előtt a betegnek normális volt a vesefunkciója, a kreatininszint 136 mmol/l volt, a felvételkor a kreatinin 206 mmol/l volt, a hemodialízist követően a kreatininszint 122 mmol/l-re normalizálódott, és 7 nappal később a kreatininszintek stabilak maradtak. A májfunkcióban nem észleltek változást.
Az orális hipoglikémiás szerekkel elkövetett öngyilkossági kísérlet ritka. Az itt leírt beteg 63 g metformint túladagolt, ami az orvosi irodalomban leírt legnagyobb mennyiség. Mély tejsavas acidózis alakult ki nála, amely ellenállt a bikarbonát-, glükóz- és inzulinkezelésnek. A bikarbonát alkalmazása általánosan elfogadott, de nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy javítja a tejsavas acidózis kimenetelét. Az inzulin és a glükóz alkalmazása szintén általánosan elterjedt, de ennek alátámasztására nincsenek szilárd bizonyítékok. A metforminnal összefüggő tejsavas acidózis kezelésére alkalmazott bikarbonátos hemodialízis hatásosnak bizonyult a laktát eltávolításában és a pH normalizálásában (Heaney és mtsi. 1997). A jelentések szerint a bikarbonátos hemodialízis fokozza a metformin eliminációját is (Lalau és mtsi. 1987). A biguanidok által kiváltott tejsavas acidózis halálozási aránya a jelentések szerint 50-80%. Még hemodialízissel kezelt betegek esetében is beszámoltak a metforminnal összefüggő tejsavas acidózis halálos kimeneteléről (Barrueto és mtsi. 2002). A metformin biológiai hozzáférhetősége az adagok növekedésével csökkenhet (Scheen 1996), ami javíthatta a jelen eset kimenetelét. A dialízist körülbelül 9 órával a bevétel után kezdték el, és 6 órán át folytatták, a metformin felezési ideje akár 9,5 óra is lehet (Sambol és mtsai. 1996), így a dialíziskezelés valószínűleg előnyös volt mind az acidózis korrekciója, mind a metformin aktív eltávolítása révén (Lalau és mtsai. 1987) a keringésből. A kísérő N-acetilciszteint csak paracetamol-mérgezés gyanúja miatt adták, és nincs ismert szerepe metforminmérgezésben. A leírt kezelés nem különbözött a metformin-mérgezésről szóló korábbi esetleírásoktól (Teale és mtsi. 1998)
Végeredményben egy nagyon nagy metformin-túladagolás (63 g) sikeres kezelése magában foglalta a vérnyomás-támogatást, a társuló hipotermia aktív melegítéssel történő gondozását és, ami valószínűleg a legfontosabb, a bikarbonátos hemodialízis alkalmazását az acidózis korrekciójára.