Tájékoztató az invazív Haemophilus influenzae betegségről

A Haemophilus influenzae, egy gram-negatív kokokobacillus, kapszulázatlan (nem tipizálható) és kapszulázott törzsekre osztható. Az utóbbiakat szerotípusokba sorolják tovább, amelyek közül a Haemophilus influenzae b szerotípusa a legpatogénebb az emberre nézve, és légúti fertőzésekért, szemfertőzésért, szepszisért és agyhártyagyulladásért felelős. A Haemophilus influenzae b szerotípusa (Hib) a két hónapos és ötéves kor közötti gyermekek bakteriális agyhártyagyulladásának leggyakoribb oka azokban az országokban, ahol nincs megfelelő védőoltási program. A gyermekeknél az agyhártyagyulladás tünetei körülbelül 2-4 napos lappangási idő után jelentkeznek, és a klinikai tünetek általában gyorsan fejlődnek. A halálozás még megfelelő és gyors antibiotikumos kezelés mellett is elérheti az esetek 10%-át. A gyermekek védelme érdekében ezért kiemelkedő fontosságú a védőoltás-profilaxis.

Tényadatlap

A b típusú Haemophilus influenzae (Hib) obligát humán patogén és az invazív bakteriális fertőzések fontos oka gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt, a legnagyobb gyakorisággal a kisgyermekek körében. A Hib elleni hatékony és biztonságos vakcina az 1980-as évek óta áll rendelkezésre, és a legtöbb, de nem minden EU-tagállam a Hib-vakcinát bevette nemzeti immunizációs programjába. A legtöbb invazív Hib-fertőzés immunizálással megelőzhető, és ahol alkalmazták, ott a Hib elleni vakcinázás drámaian csökkentette az invazív Hib-betegségek arányát a kisgyermekek körében.

A kórokozó

• A b típusú Haemophilus influenzae egy kapszulázott, immotilis és nem spóraképző Gram-negatív kokobacillus.

• A H. influenzae-t kapszulázott és nem kapszulázott törzsekre osztják. A nem kapszulázott törzseket néha “nem tipizálható” törzseknek nevezik.
• A kapszulázott törzsek hat antigén szempontjából különböző kapszulapoliszacharidot fejeznek ki, amelyeket a-tól f-ig szerotípusba sorolnak.
• A b szerotípus (Hib) poliribozilribitol-foszfát (PRP) poliszacharid kapszulával rendelkezik, amely az egyik fő virulenciafaktor.
• A PRP-kapszula antikapszuláris antitestek hiányában védi a szervezetet a fagocitózistól, és megkönnyíti a véráramba és az agy-gerincvelői folyadékba való behatolást.
• A Hib egyetlen ismert rezervoárja az ember.

Klinikai jellemzők és következmények

• A Haemophilus influenzae b típus tüdőgyulladást, szeptikémia, meningitis, epiglottitis, szeptikus arthritis, cellulitis, középfülgyulladás és gennyes pericarditis, valamint ritkábban invazív fertőzéseket, például endocarditis, osteomyelitis és peritonitis okoz.
• A Haemophilus influenzae b típusú fertőzések klinikailag megkülönböztethetetlenek a más baktériumok által okozott fertőzésektől.
• A fertőző betegségek közösségi hálózatnak történő bejelentése céljából az invazív Hib-fertőzés uniós esetdefiníciója (2002/253/EK) itt található. A széles körű immunizálás előtt a Hib volt a bakteriális meningitis leggyakoribb oka a gyermekek körében Európában, és továbbra is a vezető oka a meningitis morbiditásának és mortalitásának a nem immunizált népességben világszerte.
• A 6-24 hónapos korcsoportban a legmagasabb az invazív Hib előfordulása a nem immunizált népességben. Ez az élet első hónapjaiban az anyai antitestekből származó passzív védelemmel és a kétéves kor után javuló természetes immunitással magyarázható.
• A Hib-meningitis tünetei és jelei nem különböztethetők meg a bakteriális meningitis egyéb okaitól, és közéjük tartozik a láz, fejfájás, fényérzékenység, nyakmerevség, hányás és megváltozott mentális állapot. Súlyos esetekben görcsök és kóma jelentkezhet. A csecsemők gyakran kevésbé jellegzetes tünetekkel jelentkeznek, mint például hányás, a táplálkozás megtagadása és ingerlékenység. Súlyos esetekben hypotonia, feszülő vagy kidudorodó fontanella, magas hangú vagy nyögő sírás és görcsök alakulhatnak ki.
• A Haemophilus influenzae b típusú agyhártyagyulladás halálozási aránya az iparosodott országokban 5% körül van, de a fejlődő országokban akár 40% is lehet. A szövődmények kockázata magas, és a túlélők 10-15%-ánál súlyos hosszú távú szövődmények alakulnak ki, beleértve az agyi bénulást, a hydrocephalust, az epilepsziát, a vakságot és a kétoldali szenzorineurális süketséget. További 15-20%-nak kevésbé súlyos hosszú távú következményei lesznek, mint például részleges süketség, viselkedési és tanulási nehézségek, valamint beszéd- és nyelvi problémák.
• A szeptikémia a második leggyakoribb megjelenési forma, az összes igazolt invazív Hib-betegség mintegy negyedét teszi ki, és minden korosztályt érinthet.
• A Haemophilus influenzae b típus a gyermekkori légúti fertőzések fontos oka, és randomizált, kontrollált vakcinaszondás vizsgálatok becslései szerint a gyermekek radiológiailag igazolt tüdőgyulladásainak 21-47%-áért a Hib felelős. Mind a Hib-tüdőgyulladás, mind az agyhártyagyulladás regisztrált előfordulása nagy eltéréseket mutat az egyes populációk között, és az indonéziai Lombok szigetén végzett egyik nagy vizsgálat nem mutatott ki semmilyen védelmet a konjugált Hib-vakcinának a tüdőgyulladással szemben.
• A gégefedőgyulladás életveszélyes orvosi vészhelyzet; a gégefedő és a környező szövetek fertőzésének eredménye, amely akadályozza a légáramlást. Az előfordulási csúcs az 5-10 éves korosztályban van. A betegek általában akut módon, rövid ideig tartó magas lázzal, tachypnoe-val, belégzési stridorral és túlzott nyálfolyással jelentkeznek. Intubációra és néha sürgősségi tracheotómiára is szükség lehet a légúti elzáródás és a halál megelőzése érdekében.
• Az invazív Hib-betegség egyéb, kevésbé gyakori klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a cellulitis, a szeptikus arthritis, az osteomyelitis és a pericarditis.

Epidemiológia

• A Haemophilus influenzae b típus felelős az összes invazív H. influenzae-fertőzésekért a nem immunizált népességben, és fontos oka a súlyos és néha halálos kimenetelű fertőzéseknek, különösen a kisgyermekeknél.
• A rutinimmunizálás a súlyos Hib-betegségek számának figyelemre méltó csökkenését eredményezte, és gyakorlatilag megszüntette a Hib-meningitiszt a beoltott csecsemők és kisgyermekek körében.
• Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a Hib évente hárommillió súlyos megbetegedést és 400 000 halálesetet okoz világszerte. A legtöbb eset a nem immunizált gyermekek körében és a gazdaságilag fejlődő országokban fordul elő.
• A kor az invazív Hib-fertőzések fontos kockázati tényezője, és az ötévesnél fiatalabb gyermekeknél a legnagyobb a Hib-betegség kockázata a nem immunizált népességben. Az esetek kétharmada kétévesnél fiatalabb gyermekeknél fordul elő, és az előfordulási csúcs 10-12 hónapos korban van.
• A vakcinázás előtti korszakban az ötévesnél fiatalabb gyermekeknél az invazív Hib-betegség összesített éves átlagos előfordulását Ázsiában 40/100 000, Európában 41/100 000, Latin-Amerikában 60/100 000 és az USA-ban 88/100 000 lakosra becsülték. A különböző régiókon belül azonban nagy volt a népességen belüli eltérés.
• A nemzetiségi hovatartozás bizonyos népességcsoportok esetében kockázati tényező: Az amerikai indiánok, az inuitok, a fekete afrikaiak, a melanéziaiak és az afroamerikaiak fokozottan ki vannak téve az invazív Hib-fertőzés kockázatának. Hogy ez valóban biológiai különbségeknek vagy más tényezőknek köszönhető-e, nem világos.
• Az immunszupressziót eredményező egészségügyi állapotok növelik a Hib-fertőzés kockázatát. A hemoglobinopátiák, az asplenia, az antitesthiány, a rosszindulatú daganatok és a HIV-fertőzés mind az invazív Hib-betegség megnövekedett előfordulási arányával járnak együtt.
• A szoptatás hat hónaposnál fiatalabb gyermekeknél védelmet nyújt a Hib ellen, és kimutatták, hogy az anyatej a Hib PRP kapszulával szembeni szekréciós antitesteket tartalmaz.
• A gyermekek invazív Hib-betegségének egyéb kockázati tényezői közé tartozik az alacsony társadalmi-gazdasági státusz, a nagy háztartás mérete és a zsúfoltság. Az óvodába járás összefüggésbe hozható a kétévesnél fiatalabb gyermekeknél az invazív Hib-betegség fokozott kockázatával.
• A gyermekkori Hib-immunizálás állományvédelmet eredményez. Az immunizáció csökkenti a Hib oro-faryngeális hordozását az immunizált gyermekeknél, ezáltal csökkentve a Hib-expozíciót és a Hib átvitelét a nem immunizált egyénekre.
• Az invazív Hib-betegség európai előfordulására vonatkozó információkat 1999 óta az Európai Unió Invazív Bakteriális Fertőzések Felügyelete (EU-IBIS) gyűjti össze, amelyet 2007 óta az ECDC koordinál. Az adatokat az ECDC európai fertőző betegségekről szóló éves epidemiológiai jelentése tartalmazza, amely itt érhető el.
• Nincs bizonyíték arra, hogy a tömeges Hib konjugált vakcinázást követően a nem b-típusú törzsek a Hib helyébe léptek volna az invazív fertőzések okaként.

Transzmisszió

• A lappangási idő nem ismert, azonban a fogékony egyéneknél a betegség általában a Hibnek való kitettséget követő hét napon belül alakul ki.
• A Hib hordozói mindaddig fertőzőképesek, amíg az organizmusok jelen vannak az orrgaratban, ami orrváladék nélkül is lehet hosszabb ideig.
• A személyről személyre történő átvitel légúti cseppek útján történik, de a fertőzés fertőzött légúti váladékkal való érintkezés útján is szerezhető.
• A vakcinázás előtti korszakban az ötévesnél fiatalabb gyermekek voltak a Hib elsődleges rezervoárjai, 3-9%-os orrgarati kolonizációs aránnyal.
• A Hib konjugált vakcina igen hatékony a tünetmentes Hib hordozás felszámolásában, és azokban az országokban, ahol rutinszerűen immunizálnak csecsemőkorban a Hib ellen, a beoltott gyermekek ritkán kolonizálódnak.
• Az idősebb gyermekek és felnőttek nagyobb valószínűséggel hordozzák a szervezetet, és elsődleges rezervoárként szolgálhatnak a Hib fogékony egyénekre történő átviteléhez.
• A vakcinázás előtti korszakban végzett megfigyeléses vizsgálatok arról számoltak be, hogy az invazív Hib-betegségben szenvedő esetek háztartási és bölcsődei kontaktjai az általános populációhoz képest szignifikánsan megnövekedett kockázatnak voltak kitéve a fertőzés kialakulására. A veszélyeztetett csoportok azonban elsősorban az öt évnél fiatalabb gyermekek és az immunhiányos egyének voltak.
• A másodlagos támadási arányok alacsonyabbnak tűnnek a bölcsődei kontaktoknál, mint a háztartási kontaktoknál.
• A Hib egyetlen ismert rezervoárja az ember.

Prevenció

• Az immunizáció az egyetlen közegészségügyi beavatkozás, amely képes megelőzni a legtöbb súlyos Hib-betegséget.
• A Hib konjugált vakcina, amely a Hib kapszulából származó poliribozilribitol-foszfát (PRP) poliszacharidból áll egy fehérje hordozóhoz konjugálva, megelőzi az invazív Hib betegséget és csökkenti az orr-garat hordozást.
• Az Egészségügyi Világszervezet azt ajánlja, hogy a Hib konjugált vakcinát minden rutinszerű gyermekkori immunizációs programba be kell illeszteni, a diftéria, tetanusz és pertussis vakcinákkal egy időben adott háromdózisú elsődleges sorozatban. A második életévben egy emlékeztető oltás növeli a védettséget.
• A 12 hónaposnál idősebb gyermekeknél, akik csecsemőkorban nem kaptak elsődleges Hib-immunizációt, elegendő egyetlen adag.
• A legtöbb európai ország, de nem minden európai ország vette fel a Hib konjugált vakcinát a rutin gyermekkori immunizációs programjába. A nemzeti immunizálási ütemtervek itt találhatók.
• Az invazív Hib-fertőzéses esetek háztartási kontaktjai esetében megnövekedett a megbetegedés kockázata. A 4 év alatti gyermekeknek és a Hib-fertőzés fokozott kockázatának kitett személyeknek rifampicinnel végzett kemoprohilaxist kell kapniuk. A nem immunizált gyermekeket Hib konjugált vakcinával kell beoltani.
• Az invazív Hib-betegség miatt kezelt gyermekeknél a gyógyulás után ellenőrizni kell a Hib-antitestek szintjét, és szükség szerint immunizálni kell őket. Ha a Hib-immunitás vizsgálata nem lehetséges, a kétévesnél fiatalabb gyermekeket az invazív Hib-betegség epizódját követően immunizálni kell.
• Az invazív Hib-betegség eseteinek és kontaktjainak kezeléséhez a nemzeti irányelveket kell figyelembe venni. További hasznos hivatkozások a “Immunisation against infectious diseases – The Green Book National Health Service UK” és az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia által kiadott “The Red Book”.
• A Hib ellen hatásos intravénás antibiotikumokkal kezelt betegek 24 óra elteltével már nem fertőzőképesek.
• Az invazív Hib-beteggel azonos óvodába vagy általános iskolába járó gyermekek családjainak azt kell tanácsolni, hogy forduljanak orvoshoz, ha gyermekük rosszul lesz.
• Az óvodában vagy általános iskolában kitörő járvány (120 napon belül két vagy több Hib-betegség) esetén kemoprofilaxist kell felajánlani minden szobai kontaktnak, beleértve a személyzetet is. Minden nem immunizált és részlegesen immunizált gyermeknek be kell fejeznie az alapimmunizációt.

Gondozás és kezelés

• A harmadik generációs intravénás cefalosporinok, beleértve a cefotaximot és a ceftriaxont, a gyanús invazív bakteriális fertőzések empirikus kezelése, és igen hatékonyak a Hib ellen.
• Az adjuváns dexametazon, különösen, ha az első antibiotikumadag előtt vagy azzal együtt adják, csökkenti a hosszú távú következmények kockázatát a Hib-meningitisben szenvedő betegeknél.
• A magas rezisztenciaszint miatt az invazív bakteriális fertőzések gyanúja esetén nem alkalmazható önmagában az ampicillin.

Megjegyzés: Az ebben a tájékoztatóban szereplő információk általános tájékoztatásra szolgálnak, és nem helyettesíthetik az egészségügyi szakemberek egyéni szakértelmét és megítélését.

Bibliográfia

Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995; 171(1):93-98.
Broome CV. A Haemophilus influenzae b típusú fertőzések epidemiológiája az Egyesült Államokban. Pediatr Infect Dis J 1987; 6(8):779-782.
Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004; 3(1):54-62.
EU Bizottság. Az Európai Unió Bizottságának 2008. április 28-i határozata – A fertőző betegségek esetmeghatározásai. Az Európai Unió Hivatalos Lapja 2008; 159:46-90.
Fortnum H, Davis A. Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol 1993; 27(1):43-52.
Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore RL, Keir EH et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95(5):646-656.
Istre GR, Conner JS, Broome CV, Hightower A, Hopkins RS. A primer invazív Haemophilus influenzae megbetegedés kockázati tényezői: fokozott kockázat a bölcsőde látogatása és az iskoláskorú háztartás tagjai miatt. J Pediatr 1985; 106(2):190-195.
Ladhani S, Neely F, Heath PT, Nazareth B, Roberts R, Slack MP, et al. Ajánlások a másodlagos Haemophilus influenzae b típusú (Hib) betegség megelőzésére. The Journal of infection. 2009 Jan;58(1):3-14.
Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. Nincs bizonyíték a Haemophilus influenzae szerotípus cseréjére Európában a Hib konjugált vakcina bevezetése után. Lancet Infect Dis 2008; 8(5):275-276.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. Az 1988 óta végzett randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise. JAMA 1997; 278(11):925-931.
McVernon J, Howard AJ, Slack MP, Ramsay ME. A védőoltás hosszú távú hatása a Haemophilus influenzae b típusú (Hib) hordozásra az Egyesült Királyságban. Epidemiol Infect 2004; 132(4):765-767.
McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Változások az epiglottitis epidemiológiájában a Haemophilus influenzae b típusú (Hib) konjugált vakcinák bevezetését követően Angliában: két adatforrás összehasonlítása. Epidemiol Infect 2006; 134(3):570-572.
McVernon J, Trotter CL, Slack MP, Ramsay ME. A Haemophilus influenzae b típusú fertőzések tendenciái felnőttek körében Angliában és Walesben: felügyeleti tanulmány. BMJ 2004; 329(7467):655-658.
Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 2008; 8(7):435-443.
Obonyo CO, Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(2):90-97.
Ogle JW, Rabalais GP, Glode MP. A Haemophilus influenzae b-típusú gégehordozás időtartama szisztémás fertőzésekkel kórházba került gyermekeknél. Pediatr Infect Dis 1986; 5(5):509-511.
Peltola H. Világméretű Haemophilus influenzae b típusú megbetegedés a 21. század elején: a betegségteher globális elemzése 25 évvel a poliszacharid vakcina használata után és egy évtizeddel a konjugátumok megjelenése után. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2):302-317.
Plotkin S, Orenstein WA. Haemophilus influenzae vakcinák. Vaccines. 5. kiadás. WB Saunders Company; 2008.
Redmond SR, Pichichero ME. Hemophilus influenzae b típusú betegség. Egy epidemiológiai tanulmány, különös tekintettel a bölcsődékre. JAMA 1984; 252(18):2581-2584.
Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiol Rev 1991; 13:113-142.Tsang R. Capsule switching and capsule replacement in vaccine-preventable bacterial diseases. Lancet Infect Dis 2007; 7(9):569-570.