Abstract
A férfi-női (MtF) nemi megerősítő műtét (GAS) magában foglalja a funkcionális és esztétikai perineogenitális komplexum létrehozását. E tanulmány célja a GAS szexualitásra gyakorolt hatásának értékelése volt. Visszamenőlegesen felmértük mind a 254 MtF transzszexuális beteget, akik 2004 és 2010 között az Esseni Egyetemi Kórház Urológiai Osztályán (Németország) pénisz inverziós vaginoplasztikával járó GAS-on estek át. Összesen 119 kitöltött kérdőívet kaptunk a műtét óta eltelt 5,05 év mediánja után. A vizsgálatban résztvevők 33,7%-a heteroszexuális, 37,6%-a leszbikus és 22,8%-a biszexuális orientációról számolt be az önérzékelt nemhez kapcsolódóan. Azok közül, akiknek volt szexuális kapcsolatuk, 55,8%-uk intenzívebbnek értékelte az orgazmusát, mint korábban, 20,8%-uk pedig nem érzett különbséget. A legtöbb páciens elégedett volt a neoclitoris érzékenységével (73,9%) és a neovaginális csatorna mélységével (67,1%). A szexuális aktivitás önértékelt élvezete szignifikánsan korrelált a neoclitoralis érzékenységgel, de nem a neovaginális mélységgel. Szignifikáns összefüggés volt a páciensek szexuális izgalmának könnyűsége és az orgazmus elérésének képessége között. Összefoglalva, kohorszunkban a nők többsége a műtét után intenzívebben élte át az orgazmust, mint korábban, és úgy tűnik, hogy a neoklitorális érzékenység nagyobb mértékben járul hozzá a szexuális tevékenység élvezetéhez, mint a neovaginális mélység.
1. Bevezetés
A férfiból nővé (MtF) nemi megerősítő műtét (GAS) a férfi nemi szervek minden egyértelműen meghatározó jellegzetességének reszekcióját magában foglalja. A cél egy megjelenésében és funkciójában minél nőiesebb perineogenitális komplexum kialakítása érzékeny csiklóval, amely lehetővé teszi az orgazmust. A GAS-t a nemi szervek rekonstrukciós technikáira szakosodott sebésznek kell elvégeznie. A cél “egy olyan perineogenitális komplexum létrehozása, amely megjelenésében és funkciójában a lehető legnőiesebb” . Széleskörű egyetértés van abban, hogy a GAS pozitív hatással van a nemi diszfóriára . A péniszbőr inverzióját a legtöbb nemi sebész alkalmazza. Míg néhány transz és nemi identitással nem rendelkező embernek nincs szüksége sebészeti terápiára ahhoz, hogy kifejezhesse preferált nemi szerepét és identitását, mások a GAS-t kulcsfontosságú lépésnek tekintik a nemi diszfória enyhítéséhez . A GAS csökkentheti a megbélyegzés és a diszkrimináció kockázatát olyan helyeken, mint az uszodák és az egészségügyi klubok, vagy a hatóságokkal való kapcsolattartás során . Kétségtelen, hogy a műtét pozitív hatással van a szubjektív jóllétre és a szexuális funkcióra .
A szexuális orientáció megváltozhat a GAS után, de keveset tudunk a GAS utáni orgazmusélmény változásáról. Bartolucci et al. a nemek közötti hormonpótló terápia pozitív hatását találták a szexuális életminőségre olyan transzneműeknél, akik még nem estek át GAS-on . A GAS hatásai azonban ezen a területen mindeddig tisztázatlanok maradtak. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy felmérje a GAS hatását az MtF-transznemű betegek szexualitására és szexuális életével való elégedettségére.
2. Anyag és módszerek
2.1. Résztvevők
Vizsgálati kohorszunk mind a 254 MtF beteget magában foglalta, akik 2004 és 2010 között GAS-on estek át pénisz inverziós vaginoplasztikával az Esseni Egyetemi Kórház Urológiai Osztályán, Németországban, amint arról korábban már beszámoltunk . A transzszexualizmust két független, a nemi diszfóriában szenvedő felnőttekkel való munkában kompetens mentális egészségügyi szakember diagnosztizálta a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 10. változata (ICD-10) szerint. Minden pácienssel postai úton vettük fel a kapcsolatot az utolsó ismert címükön, és megkérdeztük, hogy hajlandóak-e válaszolni a kérdőívre. Érvénytelen címek esetén a helyi lakcímnyilvántartó hivatalokkal vették fel a kapcsolatot, hogy új kérdőívet küldjenek ki. Azokat a betegeket, akik nem küldték vissza a kérdőívet, a korábbi anonimizálás miatt nem tudtuk nyomon követni.
2.2. A kérdőívek kitöltése Statisztika
A statisztikai számításokat a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0) programmal végeztük. A Fisher-féle egzakt tesztet és a Chi-négyzetet használtuk a független minták kategorikus és ordinális változóinak összehasonlítására. A Mann-Whitney U-tesztet használtuk két független minta elégedettségi skála eloszlásának összehasonlítására. Ezt a nem parametrikus tesztet a t-teszt helyett azért használtuk, mert a Shapiro-Wilk teszt azt mutatta, hogy az eloszlás nem normális. Spearman-féle korrelációs elemzést végeztünk.
3. Eredmények
Elérkezett összesen 119 kitöltött kérdőív, amelyek mindegyike bekerült az értékelésbe (válaszadási arány 46,9%). A kérdőívek anonimizálása miatt nem lehetett információt szerezni a betegek életkoráról. Az osztályunkon 1995 és 2008 között a betegek hasonló kohorszának átlagéletkora azonban 36,7 év volt (16 és 68 év között). Nem minden beteg töltötte ki a kérdőívet, így néhány kérdés esetében a válaszok teljes száma nem 119 volt. Az eredményeket abszolút számokban és százalékban adjuk meg az összes résztvevőhöz vagy a válaszok számához viszonyítva. A műtét óta eltelt 5,05 év mediánja (szórás: 1,6 év; tartomány: 1-7 év) után 67 résztvevő (a teljes kohorsz 56,3%-a) nem találkozott rendszeres szexuális együttlétekkel a kérdezés időpontjában (ami az adott kérdésre válaszolók 67,7%-át jelenti). A 119 beteg közül húszan (16,8%) nem válaszoltak erre a kérdésre. Azok közül, akik válaszoltak a kérdésre, közel egynegyedük (n = 24; 24,2%) havonta átlagosan egy-három alkalommal, hét (7,1%) hetente egy-három alkalommal, egy nő (1,0%) pedig hetente több mint háromszoros gyakoriságról számolt be. A GAS óta eltelt idő nem korrelált a közösülés gyakoriságával és az orgazmusok önértékelés szerinti intenzitásával. A műtét óta eltelt idővel nem volt összefüggés sem az önmagukat nőnek érző nők, sem a nőként való tekintésük mértékével.
A kohorszunkban 18 (az összes résztvevő 15,1%-a) beteg megtagadta a választ az önmaga nemének érzékeltetésével kapcsolatos szexuális vonzalommal kapcsolatban. Azok közül, akik válaszoltak (n = 101), valamivel több beteg (n = 38; 37,6%) jelezte a nők iránti szexuális vonzalmat, mint a férfiak iránti (n = 34; 33,7%). 23 nő (22,8%) a férfiakhoz és a nőkhöz egyaránt vonzódott, hatan (5,9%) pedig sem a férfiakhoz, sem a nőkhöz nem (1. ábra). Összességében 38 alany (41,3%) nagyon elégedett volt, 30 (32,6%) elégedett, 18 (19,6%) nem volt elégedett, és hat (6,5%) nagyon elégedetlen volt a neoclitoris érzékenységével (2. ábra). Erre a kérdésre 27 személy (az összes résztvevő 22,7%-a) nem válaszolt. Arra a kérdésre, hogy a nők mennyire elégedettek a neovaginális csatorna mélységével, 19-en nagyon elégedettek (20,9%), 42-en (46,2%) elégedettek, 23-an (25,3%) elégedetlenek és heten (7,7%) nagyon elégedetlenek voltak, 28-an (az összes résztvevő 23,5%-a) pedig nem válaszoltak a kérdésre (3. ábra). Megkérdeztük pácienseinket, hogy könnyű-e szexuálisan felizgulni. Összesen 91 nő válaszolt erre a kérdésre, és körülbelül egynegyedük (n = 28; az összes résztvevő 23,5%-a) nem válaszolt. E 91 nő közül 22 (24,2%) azt állította, hogy ez mindig könnyű; 43 (47,3%) számára többnyire könnyű; 15 (16,5%) számára ritkán könnyű; és tizenegy nő (12,1%) számára soha nem volt könnyű szexuálisan felizgulni. Az orgazmus elérésének módját a 4. a) ábra (a betegek abszolút száma; n = 119) és a 4. b) ábra (az összes válaszhoz viszonyított százalékos arány; n = 126) mutatja. A résztvevők többsége maszturbációval érte el az orgazmust, ezt követte a nemi közösülés és az “egyéb”, tovább nem részletezett szexuális gyakorlatok. 29 nő (az összes résztvevő 24,4%-a) nem válaszolt erre a kérdésre. Azok közül, akik válaszoltak erre a kérdésre (n = 77), 43 nő (55,8%) idézte, hogy az orgazmus intenzívebb volt a GAS után a műtét előtt tapasztaltakhoz képest, 18 (23,4%) nő állította, hogy kevésbé intenzív volt, mint korábban, és 16 (20,8%) nem érzett különbséget. Az elért orgazmusok gyakorisága megváltozott kohorszunkban a GAS után. A 119 beteg közül 41 (34,5%) nem volt hajlandó válaszolni erre a kérdésre. A maradék 78 nő közül 41 (52,6%) jelezte, hogy ritkábban érte el az orgazmust, 21 nő (26,9%) gyakoribb orgazmusról számolt be, 16 nő (20,5%) esetében pedig a gyakoriság nem változott. Annak érdekében, hogy információt gyűjtsenek a betegek szexuális életükkel való általános elégedettségéről, megkérték őket, hogy egy Likert-skálán 0-tól (“nagyon elégedetlen”) 10-ig (“nagyon elégedett”) terjedő skálán helyezzék el magukat. A résztvevők közel negyede vagy 0-3 (n = 29; 24,4%), 4-6 (n = 30; 25,2%) vagy 7-10 (n = 29; 24,4%) értéket jelölt meg, vagy megtagadta a választ (n = 31; 26,1%). Az 5. ábra részletes illusztrációt mutat. A szexuális tevékenység élvezetével kapcsolatban 88 nőtől (73,9%) kaptunk visszajelzést. A válaszadók közül 31 (35,2%) azt állította, hogy a szexuális tevékenység mindig élvezetes; 44 (50,0%) szerint néha élvezetes, 13 (14,8%) pedig soha nem érzett örömöt a szexuális tevékenység során. Kohorszunkban szignifikáns korreláció volt a szexuális izgalom elérésének könnyűsége és az orgazmus elérésének képessége között ( = 0,616, p = 0,01). Minél jobb volt a szexuális izgalom, annál könnyebb volt az orgazmus elérése. Az izgalom és a neoclitoris érzékenysége közötti korreláció kevésbé volt markáns, de még mindig szignifikáns ( = 0,506, p = 0,01). A szexuális aktivitás önbecsült élvezete szignifikánsan korrelált a neoclitoris érzékenységével ( = 0,508, p = 0,01), de nem a neovaginális csatorna mélységével ( = 0,198, p = 0,079); azaz, úgy tűnik, hogy a neoklitorális érzékenység nagyobb mértékben járul hozzá a szexuális tevékenység élvezetéhez, mint a neovagina mélysége.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Megbeszélés
Összességében a szubjektív elégedettségi arány várhatóan 80% és magasabb lesz a GAS után . Löwenberg a GAS kimenetelével való általános elégedettségről még 90% feletti értékről számolt be . A tanulmányok gyakran hangsúlyozzák a GAS utáni funkcionális vagy esztétikai szempontokat, vagy legjobb esetben a GAS előtti szexuális életminőséget . Legjobb tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely különös hangsúlyt fektet a szexuális életre az MtF GAS után.
Vizsgálatunkban a szexuális vonzalom az önazonosítás alapján az önértékelésen alapuló szexuális identitásra vonatkozott. Ennek megfelelően a “heteroszexuális” vagy “homoszexuális” kifejezést használtuk, amikor a résztvevők a férfiak (született férfiak és transzférfiak egyaránt), illetve a nők iránti szexuális vonzalomról számoltak be. A homoszexuális és leszbikus egyének heteronormatív közösségben meglévő megbélyegzése vagy a betegek társadalmi kívánatossága miatt lehetséges, hogy a homoszexualitás (meleg és leszbikus) gyakoriságáról szóló jelentések alulbecslések. Egy több mint 14 000 németországi férfi és nő részvételével végzett reprezentatív vizsgálat a “melegnek” valló férfiak 4%-ának és a nők 3%-ának prevalenciájáról számolt be. A heteroszexuális férfiak további 9%-a és a heteroszexuális nők 20%-a érezte magát szexuálisan vonzódva az azonos neműekhez anélkül, hogy magukat melegként azonosították volna. Nemzetközi felmérések szerint a homoszexualitás előfordulási aránya 3%-ig terjed, regionális és életkorfüggő eltérésekkel . A mi vizsgálatunkban a homoszexualitás (melegek és leszbikusok) aránya az önmaguk által érzékelt nemhez kapcsolódóan sokkal magasabb volt. Ennek oka lehet, hogy a megkérdezettek jól ismerték a kérdezőbiztosokat, általában előre felfedték szexuális orientációjukat, és nem tartottak a társadalmi megbélyegzéstől. Az is elképzelhető, hogy a homo- és biszexualitás aránya valójában magasabb a transzszexuálisoknál a nem transzszexuálisokhoz képest. Lawrence 232 MtF transzszexuálisnál talált változást az uralkodó szexuális vonzalomban a nemi átalakítás előtt és után . Tanulmányában a résztvevők 54%-a, illetve 25%-a számolt be nőnemű orientációról a műtét előtt, illetve után. Az androfil orientáció a műtét előtti 9%-ról 34%-ra változott a műtét után. Az aszexualitást illetően Prause és Graham definícióját követtük, akik szerint az aszexualitás a szexuális érdeklődés vagy vágy hiánya, nem pedig a szexuális tapasztalatok hiánya . Kohorszunkban összesen a nők 6%-a vallotta magát aszexuálisnak. Bogaert egy több mint 18 000 (nem transzszexuális) brit lakosból álló minta körülbelül 1%-áról számolt be aszexuális személyekről, ahol több nő volt aszexuális, mint férfi . Megállapította, hogy biológiai és pszichoszociális tényezők egyaránt hozzájárulnak az aszexualitás kialakulásához. Prause és Graham szignifikánsan alacsonyabb szexuális izgatottságot és alacsonyabb szexuális izgalmat talált az aszexuális egyéneknél, 4%-os előfordulási gyakorisággal . A neoclitoris csökkent érzékenysége tehát az aszexualitás prognosztikai tényezője lehet. Eredményeink alátámasztják ezt a feltételezést. A neoclitoris érzékenysége korrelált a szexuális izgalmi képességgel és az orgazmus elérésével, valamint a szexuális aktivitás önértékelt örömével. Kohorszunkban a neoclitoris érzékenységével való elégedettség magasabb volt, mint a neovaginális csatorna mélységével. Ennek oka lehet a megkérdezés időpontja, amely a GAS után átlagosan 5,05 évvel volt. Míg a neoclitoralis érzékenység valószínűleg nem csökken, valószínűbb, hogy a neovaginális csatorna idővel zsugorodik. Az alanyok 6%-a számolt be a neovagina szűkületéről és 45%-a a kezdeti neovaginális mélység csökkenéséről . Minél hosszabb a GAS utáni időszak, annál gyakoribbnak tűnik a neovaginális csatorna szűkülete . A neovaginális csatorna nem hatékony tágulása nyilvánvalóan kulcsfontosságú tényező, amely hozzájárul a neovaginális szűkülethez. A betegek több mint fele (58%) nem használja megfelelően a hüvelytágítót, ami az egyik fő oka ennek a fajta hosszú távú szövődménynek .
A műtét utáni szexualitás fontos szerepet játszik az általános elégedettségben, és jelentősen függ a neovagina funkcionalitásától . A funkcionalitással való elégedettség 56% és 84% között mozog . Korábban a funkcionalitással való elégedettségi arányról, beleértve a neovagina mélységével és szélességével való elégedettséget és a behatolással vagy közösüléssel való elégedettséget, 72% (“nagyon elégedett” és “elégedett”) vagy 91% (beleértve a “többnyire elégedetteket” is) volt. A szexuális tevékenység önbevallás szerinti élvezete szignifikánsan és nagyobb mértékben korrelált a neoklitorális érzékenységgel, mint a neovaginális méretekkel, ami nem volt szignifikáns. Bár vizsgálatunkban nem vizsgáltuk a genitális méreteket, a pénisz mérete gyakran meghaladja a hüvelycsatorna mélységét a szülő nőknél anélkül, hogy ez problémát vagy fájdalmat okozna a szexuális együttlét során. A transznemű nők bőrből származó hüvelycsatornájával ellentétben azonban a natal nők hüvelye szexuális ingerlés hatására 2,5-3,5 cm hosszban képes kitágulni . A neoklitorális érzékenységet általában úgy értékelik, hogy egyszerűen megkérdezik a nőket, és torzíthat a páciensek társadalmi kívánatossága. Ebben a retrospektív vizsgálatban ezt nem tudtuk kizárni. Korábban azonban bemutattunk egy mérőeszközt az érzékenység félkvantitatív értékelésére egy szokásos kefével és egy hangvillával, amely felhasználható a témával kapcsolatos jövőbeli vizsgálatokhoz. Bár a jelen vizsgálatban az orgazmusra képes nők aránya alacsonyabb volt, mint az osztályunk egy korábbi kohorszában , adataink jól illeszkednek a hasonló méretű, hasonló vizsgálatokhoz. Érdekes módon Dunn és munkatársai hasonló arányt találtak a szülő nők között, akik bizonytalanok voltak vagy nem tudtak orgazmust elérni közösülés (16%) vagy maszturbáció (14%) során . Összesen a vizsgálatunkban részt vevő nők 55,8%-a értékelte a műtét utáni orgazmusát intenzívebbnek, mint a műtét előtt, minden ötödik nő (20,8%) nem érzett különbséget, 23,4% pedig kevésbé intenzív orgazmusról számolt be a műtét után. Ezek az eredmények nagyjából összhangban vannak a Buncamper et al. tanulmányával. Mivel nagyon valószínűtlen, hogy a neurovaszkuláris köteg kezelése a műtét során érzékenyebbé teszi a neoclitorist, mint amilyen a glans penis volt előtte, egy lehetséges magyarázat lehet, hogy a műtét utáni páciensek először élhették át az orgazmust olyan testben, amely megfelelt az érzékelésüknek. Továbbá a szexuális vágy csökkenése a nemi átalakító terápia után (hormonális és sebészeti) hozzájárulhat a megváltozott orgazmusélményhez . Érdekes módon Guillamon és munkatársai szisztematikus áttekintésükben három longitudinális vizsgálat eredményeiről számoltak be, amelyek az MtF agyi morfológiájának átalakulását mutatták a keresztnemű hormonális terápia megkezdése után egy nőiesebb morfológia felé . Ezenkívül a hormonális kezelésben való részesülés volt az egyik tényező, amely a szexuális életminőség jobb szubjektív érzékelésével állt összefüggésben . Rolle és munkatársai tizenöt MtF transzszexuális személynél regisztráltak a nemváltoztatást követő agyi módosulást a nőiesebb kognitív válasz felé . Nem világos, hogy ez magyarázhatja-e a GAS előtti és utáni szubjektív orgazmusélményben mutatkozó különbségeket. További, nagyobb mintaszámú prospektív vizsgálatokra van szükség ennek az előzetes szempontnak a validálásához.
5. Korlátozások
A vizsgálatot korlátozta retrospektív jellege, 50% alatti válaszadási aránnyal. Az öngyilkosság nagyon valószínűtlen oka a részvétel elmaradásának, mivel a sikeres GAS után az öngyilkossági ráta nem magasabb, mint az általános populációban . A transznépi betegek hosszú távú nyomon követése azonban általában nehéz, különösen az olyan országokban, mint Németország, ahol nincs központi nyilvántartás. Egy másik ok az, hogy a betegek a sikeres műtétet követően gyakran elköltöznek . Az ezen a területen végzett retrospektív kutatások során a válaszadási arányok 19% és 79% között mozognak. Löwenberg és munkatársai 49%-kal hasonló válaszadási arányt értek el egy hasonló kohorszban végzett utóvizsgálat során. Egy másik torzítás lehet, hogy a válaszok a betegek társadalmi kívánatosságát tükrözik, nem pedig a valós helyzetüket. Ezt azonban visszamenőlegesen nem lehet ellenőrizni.
6. Következtetés
Legjobb tudomásunk szerint ez volt az első olyan vizsgálat, amely nagyon részletesen felmérte a szexualitást MtF GAS után. A nők többségénél a műtét után az orgazmust intenzívebben élték meg, mint előtte. Kohorszunkban úgy tűnik, hogy a neoklitorális érzékenység nagyobb mértékben járul hozzá a szexuális tevékenység élvezetéhez, mint a neovaginális csatorna mélysége.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek potenciális érdekellentétek.
Etikai jóváhagyás
Minden elvégzett eljárás összhangban volt az intézményi és/vagy nemzeti kutatási bizottság etikai normáival, valamint az 1964-es Helsinki Nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normákkal.
Tájékoztatás
Az adatok egy részét absztrakt formájában bemutatták a 2. kétévente megrendezett “Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017-ben Belgrádban, Szerbiában.
Acknowledgments
A szerzők köszönetet mondanak a Duisburg-Esseni Egyetem Open Access Publikációs Alapjának támogatásáért. A tanulmányt külső finanszírozás nélkül végezték. A költségeket a Duisburg-Esseni Egyetem Esseni Egyetemi Kórházának Urológiai Klinikája finanszírozta.