Ez a nagy retrospektív kohorszvizsgálat a rifaximin hatását értékelte a máj encephalopathiával (HE) (nem minden dekompenzált cirrózis) kórházba került cirrózisos betegek kimenetelére.1 A vizsgálat elsődleges végpontja a teljes túlélés volt, a másodlagos végpontok közé tartozott a hepatikus HE kiújulása, a spontán bakteriális peritonitis (SBP), a hepatorenális szindróma (HRS) és a variceás vérzés kialakulása. Amint a szerzők megjegyzik, több olyan tanulmány is készült, amely ennek a vizsgálatnak egyes részeit vizsgálta, de vagy kis létszámmal és/vagy rövid követési idővel rendelkezett, és ezért nem volt elég erős ahhoz, hogy határozott következtetéseket lehessen levonni, különösen más szövődmények, például az SBP és a HRS tekintetében.2 Azt találták, hogy a HCC nélküli betegek esetében a rifaximin-kezelés szignifikánsan összefüggött a hosszabb teljes túléléssel és az SBP, a variceás vérzés és a kiújuló HE kockázatának csökkenésével.
Noha az általános elsődleges kimenetelek megmaradtak, amikor a vizsgálati kohorszok egészét elemezték, érdekes, hogy a szerzők jelentős túlélési különbséget találtak a hepatocelluláris karcinómás (HCC) és a nem HCC-s betegek között, ami e két csoport további rétegzéséhez vezetett 18 hónapos medián követési idővel.
A két HE-kohorsz között a többség HCC-s volt (621 vs. 421). Ezenkívül az 1 éves mortalitás 65% volt a HCC-kohorszban, és valószínű, hogy a halálozás és a legtöbb májelégtelenség HCC-vel kapcsolatos volt.
A HCC általában nem optimális populáció a főbb kimenetek vizsgálatára, kivéve, ha stabil betegséggel rendelkeznek, különben jellemzően ez a korlátozó tényező, ahol a prognózis a HCC-től függ. Ez az oka annak, hogy sok klinikai vizsgálat kizárja a HCC-betegeket, kivéve, ha rákvizsgálatról van szó.
A Child-Turcotte-Pugh (CTP) pontszám nem különbözött jelentősen a HCC-s és a nem HCC-s csoportok között 54,3% vs. 55,1%, és ezért nem magyarázza a két csoport közötti eltérő halálozást.
Nem meglepő, hogy a HCC-s kohorszban a túlélés nem javult, mivel a rifaximin nem kezeli a rákot. Ha HCC-s betegeket vizsgálnánk ebben a környezetben, a kohorsznak stabil betegséget és hosszú ideig nem progressziót kellene mutatnia. A vizsgálat erőssége a nem-HCC-s kohorszban rejlik.
A nem-HCC-s betegek 2. ábra/A dobozát közelebbről megvizsgálva, a két csoport közötti túlélési különbség 12 hónap után még hangsúlyosabbá vált, és igen jelentős volt a 2., 3. és 4. évben. Ez arra utalhat, hogy a rifaximin túlélésre gyakorolt hatása csak idővel jelentkezik, ezért a gyorsan progrediáló folyamatok (akár a HCC, akár a májbetegség gyors progressziója miatt) tompíthatják a hatást.
A rifaximin hasznos a HE betegeknél, és ahogy ez a tanulmány is sugallja, potenciálisan a portális hipertónia egyéb szövődményeiben is, a bél mikrobióta modulációja miatt, amely csökkentheti a bakteriális transzlokációt és az endotoxémiát. Az azonban, hogy a rifaximin a HE környezetén kívül is előnyös-e, még nem ismert.
Tudott, hogy a több dekompenzáció (vagy magasabb CTP-pontszám) rosszabb prognózissal jár. Érdekes lett volna külön adatokat látni a különböző betegségcsoportokban. Az egyszeri dekompenzációban szenvedők profitálhatnak leginkább a rifaximinből; ugyanakkor a többszörös dekompenzációban szenvedők rövid távú halálozási aránya magas lehet, és nem biztos, hogy elegendő idő áll rendelkezésre ahhoz, hogy a rifaximin hatása megnyilvánuljon.
Nem ésszerűtlen a feltételezés, hogy mivel a HE közvetlenül összefügg a megnövekedett morbiditással és mortalitással, a HE kezelése ennek ellenkezőjét eredményezheti. A HE csökkenő előfordulása összefüggésbe hozható a jobb táplálkozással, a mobilitással, a gyógyszerek és a diéta betartásával, az olyan szövődmények csökkenésével, mint az aspiráció, a kórházi felvételek, a szepszis stb.
Összességében ez egy szép vizsgálat volt, amely további adatokat szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a rifaximin összefüggésbe hozható a cirrózisos szövődmények csökkenésével és a túlélés javulásával a HE-ben szenvedőknél. A jövőben hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség, amelyek a HE nélküli és egyéb cirrózisos dekompenzációval vagy anélkül rendelkezőket célozzák meg annak értékelésére, hogy a rifaximin csökkenti-e a progresszió kockázatát vagy késlelteti-e a kezdeti dekompenzációt.