Székrekedés/székrekedés

Székrekedés

I. Probléma/állapot.

A székrekedés minden korosztály számára gyakori probléma, előfordulása azonban az életkor előrehaladtával nő. A 60 év feletti felnőttek egyharmada székrekedéses, és a hashajtók a legnagyobb forgalmú recept nélkül kapható gyógyszerek, amelyek évente több százmillió dollárt tesznek ki.

A székrekedés önmagában 92 000 kórházi kezelésért felelős évente. A kórházi környezet azonban még a székrekedésre nem hajlamos betegeknél is rendellenes bélműködést eredményezhet a csökkent mobilitás, a csökkent szájon át történő bevitel és az ételhez való hozzáférés, a műtétek, a súlyos orvosi rendellenességek és az új gyógyszerek miatt.

A kórházi betegeknél a székrekedés csökkent székletürítési gyakoriság, néha pedig illeus vagy pszeudo-obstrukció formájában jelentkezik. A problémára gyakran az ápolók hívják fel az orvosok figyelmét, bár a beteg panaszkodhat haspuffadásra, hasi fájdalomra, csökkent székletürítésre vagy fájdalmas székletürítésre is.

Bár a kutatásokban a ROME III kritériumokat használják, a székrekedés köznyelvi definíciója a következőket foglalja magában: ritkán végzett székletürítés (jellemzően hetente háromszor vagy annál kevesebbszer), székletürítési nehézség (a székletürítések több mint 25%-a során erőlködés vagy szubjektív érzés, hogy a széklet kemény), vagy a nem teljes székletürítés érzése.

A. Mi ennek a problémának a differenciáldiagnózisa?

Mechanikai rendellenességek: Kolorektális rák, bélelzáródás, aranyér (utánozhatja/hozzájárulhat a fájdalomhoz), rectocele, vastagbélszűkület, más forrásból származó külső kompresszió

Medicinációval kapcsolatos: Opiátok, triciklikus antidepresszánsok, vaspótlók, antikolinergikumok, kalciumcsatorna-blokkolók, klonidin, Parkinson-ellenes gyógyszerek, antipszichotikumok, kalcium- és alumíniumtartalmú savlekötők, kalcium-kiegészítők, antihisztaminok, vizelethajtók (furoszemid és hidroklorotiazid), görcsoldók, epesavgyanták, hashajtókkal való visszaélés

Endokrin:

Neurológiai:

• Perifériás: autonóm neuropátia, Hirschprung-kór

• Perifériás: autonóm neuropátia, Hirschprung-kór

• Centrális: autonóm neuropátia, Hirschprung-kór

• Centrális: Sclerosis multiplex, stroke

Myopathiás betegségek: gerincvelő kompresszió, Parkinson-kór, demencia, sclerosis multiplex, stroke

Myopathiás betegségek: Szkleroderma, amiloidózis, szarkoidózis

Életmódbeli tényezők:

Pszichológiai állapotok: inaktivitás, csökkent étel- és folyadékbevitel, rostszegény étrend, megközelíthetetlen WC-helyiségek, testhelyzet (fekvő helyzetben, ágyban nehezebb székletürítés)

Pszichológiai állapotok: Depresszió, szorongás, zavartság

Funkcionális székrekedés:

B. Ismertesse az ezzel a problémával küzdő beteg diagnosztikai megközelítését/módszerét.

Ha a heveny hasi panaszok megjelenése székrekedéshez társul, sürgősen el kell végezni a képalkotást. Ellenkező esetben kezdje alapos anamnézissel, beleértve a rosszindulatúságra utaló vörös zászlós jelek értékelését, az időbeli lefolyást, a széklet konzisztenciáját, a táplálkozási anamnézist, a kórtörténetet, a hashajtók használatát, valamint a gyulladásos bélbetegség (IBD) vagy rosszindulatú betegség személyes és családi anamnézisét. Ezután fizikális vizsgálatot kell végezni, különös tekintettel a hasi vizsgálatra, a végbél vizsgálatára, a hüvelyi vizsgálatra, ha az indokolt.

A probléma diagnózisában fontos történeti információk.

A rosszindulatú daganat vagy IBD figyelmeztető jeleinek szűrése: vérzés, súlyvesztés, a széklet kaliberének megváltozása, új székrekedés, láz, étvágytalanság, vastagbélrák vagy IBD családi anamnézise.

Székelési anamnézis: gyakoriság, konzisztencia, méret, teljes ürítés

Székelés értékelése: erőlködés mértéke, a székletürítésre való felszólítás figyelmen kívül hagyása (székletürítéshez vezet), a gát felfelé tartásának szükségessége a székletürítéshez

Táplálkozási anamnézis: rostok és víz mennyisége

Kórelőzmény: különös tekintettel a fenti betegségekre, különösen az endokrin és anyagcserezavarokra

Medicinális lista: Teljes gyógyszeres anamnézis, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket, beleértve a hashajtókat, görcsoldókat, antihisztaminokat.

Szociális anamnézis: hangsúlyt az élethelyzetre, a mindennapi élettevékenység végzésének képességére

Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Rektális vizsgálat (minden olyan betegnél el kell végezni, akinek a székrekedés a panasza, kivéve, ha a kórelőzményben más nyilvánvaló okot találtak):

• Vizuális vizsgálat (hegek, repedések, fisztulák, aranyér szempontjából)

• Figyelje meg a beteg erőlködését esetleges végbélprolapsus vagy prolapsusos aranyér szempontjából.

• Neurológiai vizsgálat: anális kacsintás ellenőrzése, a reflex elvesztése neuropátiára utalhat. Ellenőrizze az érzékelést.

• Digitális vizsgálat (székletürítés, anális szűkület vagy tapintható tömegek, végbél tónus, tömegek, széklet a boltozatban, vér a székletben). Amíg az ujj a boltozatban van, a záróizom ellazulását is értékelhetjük azzal, hogy megkérjük a beteget, hogy támaszkodjon le.

• A hüvelyi vizsgálatot is figyelembe kell venni a rectocele értékeléséhez.

Laboratóriumi, röntgen és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A laboratóriumi értékelésnek a fentiek szerint a kórtörténet és a fizikális vizsgálat függvénye kell lennie. Laborvizsgálatokra nincs szükség, ha korábban nyilvánvaló okot találtak. Egyébként fontolja meg a szérumkémiai vizsgálatot az elektrolit-rendellenességek (kálium és kalcium) és a vesefunkció, valamint a pajzsmirigy-stimuláló hormon szempontjából.

Röntgenvizsgálat: A hasi röntgenfelvétel legyen az első képalkotó vizsgálat, amelyet akkor kell elrendelni, ha a fenti vizsgálatok alapján nem találtak egyértelmű forrást, vagy ha bármilyen piros zászlós tünetet vagy jelet észleltek. Kiderülhet ileus, vékonybélelzáródás, volvulus, idegen testek és a széklettérfogat felmérése.

Gasztroenterológiai konzultáció diagnosztikus endoszkópia céljából, ha gyulladásos bélbetegségre vagy rosszindulatú daganatra utaló aggályok merülnek fel.

C. A fenti módszerben szereplő egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai.

Mechanikai: Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében hányás, visszaesés vagy óvatosság a hasi vizsgálat során, jelentősen kitágult has vagy csökkent bélhangok szerepelnek, bélelzáródásuk lehet. a kóros végbélvizsgálat (aranyér, végbélprolapsus stb.) egy forrásra utal, de még mindig szükség lehet a székrekedés más elsődleges forrásainak kiértékelésére. Az elzáródás strukturális okait (szűkület stb.) okozó betegeknél gyakran kóros hasi röntgenfelvétel készül.

A gyógyszerekkel összefüggő székrekedés kizárásos diagnózis. A kórtörténet és a kórlapok áttekintése alapján felállítható, és a vétkes gyógyszerek valószínűleg akkor is hozzájárulnak, ha más okokat azonosítanak. Ha a betegnek étkezési zavara van, a hashajtókkal való visszaélésre külön rá kell kérdezni.

A metabolikus eltérések a laboratóriumi vizsgálatok, esetleg a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján nyilvánvalóak (hypercalcaemia).

Endokrin eltérések a kórtörténet, a fizikális vizsgálat vagy a laboratóriumi vizsgálatok alapján is kimutathatók.

A székrekedés központi idegrendszeri okai a fizikális vizsgálat során valószínűleg a perineális terület csökkent érzékelése vagy a kóros rektális tónus révén mutathatók ki. A helyzettől függően mágneses rezonanciás vagy egyéb képalkotó vizsgálatokkal kell értékelni, és valószínűleg idegsebészeti vagy ideggyógyászati konzíliumot indokolna.

A székrekedés perifériás idegrendszeri okait nehezebb lehet diagnosztizálni, és gondos anamnézissel és/vagy kizárásos diagnózissal diagnosztizálhatók. A Hirschprung-kór leggyakrabban csecsemőknél vagy kisgyermekeknél jelentkezik krónikus székrekedésként, és végbélbiopsziával diagnosztizálják.

Myopathiás betegségek: A szklerodermiához következetes klinikai jellemzők szükségesek, beleértve a bőr megvastagodását, amely lehet korlátozott vagy diffúz; korlátozott betegség esetén a betegnél jellemzően Raynaud-jelenség, telangektázia, nyelőcsőbetegség, pozitív antinukleáris antitest (ANA) és anti-centromer vagy anti-scl-70, a korlátozott vagy diffúz betegségtől függően. A székrekedés egyéb jellemzők hiányában nem szkleroderma. Az amiloidózis végleges diagnózisához biopszia szükséges. Ha székrekedést okoz, a betegnek valószínűleg ismert a diagnózisa, az amiloidózis egyéb megnyilvánulásaival együtt.

Az életmódbeli tényezőket, beleértve az inaktivitást, a kevés étel- és folyadékbevitelt, az alacsony rosttartalmú étrendet, az illemhelyhez való hozzáférhetetlenséget, a testhelyzetet (fekvő helyzetben, ágyban nehezebb székletürítés), mind azonosítani kell a beteg vagy a gondozók által felvett anamnézis alapján, mivel a környezeti tényezők aránytalanul nagy mértékben érintik az időseket és a betegeket.

A pszichológiai állapotokat nehéz lehet felmérni. A depresszió, a szorongás és a delírium megnehezítheti a betegek számára, hogy felkeljenek az ágyból, és ezek a betegek gyakran olyan gyógyszereket is szednek, amelyek hozzájárulnak a székrekedéshez. A kórtörténet és a kórlapok áttekintése feltárja ezeket a betegeket.

A funkcionális székrekedés kizárásos diagnózis, és alapos értékelést igényel.

D. A probléma értékelésével kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

A röntgen és a komputertomográfia (CT) körültekintő használata.

III. Kezelés a diagnosztikai folyamat során.

A gyógyszerek megkezdése előtt fontos meggyőződni arról, hogy nincsenek-e strukturális rendellenességek vagy olyan életveszélyes állapotok, amelyek sebészeti kezelést igényelnek, mint például az ischaemiás vastagbélgyulladás és a toxikus megakolon.

Ha a betegnek a digitális rektális vizsgálat során kemény széklete van, a széklet eltávolítására irányuló fizikai intézkedések javallottak. Ez magában foglalja a kézi disimpaxiót és a csapvizes beöntés használatát. Ha nincs székletimpaction, a gyógyszeres terápia biztonsággal elkezdhető.

A fokozott folyadékbevitel és a mobilitás gyakran hasznos, de egyes betegeknél ez nem biztos, hogy lehetséges. A rostszegény étrenden élő betegek esetében a rostok hozzáadása az étrendhez hosszú távon hasznos intézkedés, de rövid távon a további rostok ronthatják a helyzetet, “puha impactiont” okozva. A rosttartalmat csak akkor szabad növelni az étrendben, ha az akut krízis már elmúlt, és a beteg tünetmentes. A rostot a rostban gazdag élelmiszerek fogyasztásának növelésével vagy tömegnövelő szerek alkalmazásával lehet hozzáadni. A rost adható oldható rostok (gyümölcsök, zöldségek, psyllium) révén, amelyek jobban tolerálhatók, vagy oldhatatlan rostok (búzakorpa vagy teljes kiőrlésű gabonafélék) révén, amelyek egyeseknél görcsöket okozhatnak. A székletlágyítók, mint például a dokusát (Colace®) leginkább a végbélrepedésből és aranyérből eredő fájdalmas székletürítésben szenvedő betegeknél alkalmazhatóak, de önmagukban nem túl hatékonyak akut vagy krónikus székrekedés esetén. Más székletlágyítók közé tartoznak a glicerin kúpok, amelyek vizet vonhatnak be a végbélbe.

A hashajtók 4 csoportra oszthatók:

• A fentebb tárgyalt ömlesztett anyagok növelhetik a széklet tömegét, és ezáltal a széklet víztartalmát. Általában biztonságosak és jól tolerálhatók, de akut székrekedésben szenvedő betegeknél nem feltétlenül hasznosak.

• Az ozmotikus, nem felszívódó anyagok, mint például a Polyethylene Glycol 3350 (Miralax®) ozmotikus eltolódás révén növelik a széklet víztartalmát, ezáltal serkentve a székletürítést. A Miralax® íztelen, és az ozmotikus hashajtók közül a legbiztonságosabbnak és legkönnyebben tolerálhatónak bizonyult. A magnéziumtartalmú ozmotikus hashajtók, mint például a Milk of Magnesium, hatékonyak lehetnek, de a magnézium és a foszfát egyensúlyának felborulásával járó elektrolit egyensúlyzavarral is járhatnak, ami veseelégtelenség esetén ellenjavalltá teszi őket. A laktulóz nagyon hatékony lehet, de nehezen tolerálható az íze és a béllumenben gyakran megnövekedett gázképződés miatt.

• A stimuláló hashajtók, mint a bisacodil és a szenna, növelik a bélmozgást, csökkentve a luminális víz visszaszívódásának idejét. A motilitás növelése előtt a legjobb, ha a meglévő székletet beöntéssel ürítjük ki, különben görcsök alakulhatnak ki. Az adagokat lefekvés előtt egy tablettával kezdje, és szükség esetén emelje fel napi kétszer 4 tablettára. A bisacodyl kúpként is adható.

• A szekréciós hashajtók, mint a lubiproston és a linaklotid úgy hatnak, hogy ionokat és vizet juttatnak a béllumenbe. Ez a tranzit felgyorsulását és a széklet lágyulását eredményezi. Ezek vényköteles gyógyszerek, amelyeket leggyakrabban az irritábilis bél szindrómához kapcsolódó krónikus idiopátiás székrekedésben szenvedő betegeknél alkalmaznak.

A székletürítés esetén a megkeményedett székletanyag felbontásának és kimosásának egyetlen módja lehet a székletürítés. Rutinszerűen kerülni kell őket, mivel kimoshatják a normális nyálkahártyát és károsíthatják a bélnyálkahártyát. Általában csapvizes beöntésekkel kell kezdeni.

Ha a székrekedés opioiddal kapcsolatos, és a hashajtó és a beöntés alkalmazása sikertelen, mérlegelni lehet a metilnaltrexon alkalmazását. A metilnaltrexon nem lépi át a vér-agy gátat. A perifériás mu-opioid receptorok szelektív antagonistája, amelynek eredményeként gátolja a gasztrointesztinális hipomotilitást központi idegrendszeri hatás vagy a fájdalomcsillapítás megfordítása nélkül. A metilnaltrexon jól tolerálható, leggyakoribb mellékhatása a hasi fájdalom. A metilnaltrexon lényegesen drágább, mint más terápiák, körülbelül 45 dollár egy adag, szemben a szenna vagy a dokusát fillérekkel. Emellett szubkután injekció formájában kell beadni.

A székrekedésben szenvedő beteg kezelése során a legjobb, ha először a legjobban tolerálható és legolcsóbb gyógyszerekkel kezdjük. Ésszerű diétás rosttal vagy térfogatnövelő szerrel kezdeni, majd áttérni egy ozmotikus hashajtóra, mint a Miralax® és/vagy egy serkentő hashajtóra. A kezelést meg kell beszélni a beteggel, és meg kell határozni az elvárásokat.

A megelőzés a legjobb gyógymód. Minden narkotikumot szedő vagy a székrekedés kialakulásának nagy kockázatának kitett beteget olyan bélkezelési rendbe kell állítani, amely legalább egy székletlágyítóból és esetleg a Miralax® tervezett adagolásából áll. A beteg bélmozgását is következetesen értékelni kell, megkérdezve a nővért és a beteget a székletürítések számáról. Fontos továbbá az egészséges bélműködési szokások hangsúlyozása és elősegítése, mint például az ébredéskor és 30 perccel étkezés után történő mozgás megkísérlése a gasztrokolikus reflex kihasználása érdekében.

B. E klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

A gyakori buktatók közé tartoznak:

• A strukturális problémák diagnózisának elmulasztása, különösen olyan betegeknél, akik nem tudnak megfelelő anamnézist adni

• A túlzott székelési gyakorisághoz és sürgősséghez vezető túlkezelés

Gyöngyök:

• A rostok mennyiségét lassan, hetek és egy hónap alatt növelje a mellékhatások, például a gázok, puffadás és felfúvódás csökkentése érdekében, cél a napi 20-25 gramm.

• Kerülje a szappanos beöntéseket, mivel azok végbélnyálkahártya-károsodást okozhatnak.

• Veseelégtelenségben kerülni kell a nátrium-foszfátos beöntéseket és a magnézium/foszfor hashajtókat.

• Az ozmotikus hashajtók hatása hosszabb ideig tarthat, az azonnali eredmény érdekében a kúp nagyon hatékony lehet.

• A prokinetikus szerek, mint például a metoklopromid, korlátozottan használhatók.

IV. Mi a bizonyíték?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “In the clinic: Székrekedés”. . 162. kötet. 2015. pp. ITC1

Wald, A. “Székrekedés: Advances in diagnosis and treatment”. . vol. 315. 2016. pp. 185