- A 38. héten felajánlották már Önnek a Stretch and Sweep-et?
- Csak arra tudok következtetni, hogy ez a gyakorlat a “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis” című áttekintésből származik.
- A “membránsöprés hatékonyan elősegíti a spontán szülést, és ezáltal csökkenti a szülés formális megindításának szükségességét” kijelentés nem mond ellent önmagának?
- A másik nagy aggodalmam az, hogy a szerzők szerint a 38. hét “terminus” és megfelelő időpont a baba megindítására.
- Itt vannak a gondolataim az áttekintésről.
- Amint tovább olvastam az áttekintést, még mindig azon tűnődtem, honnan származik az egész “38 hetes” ajánlás.
- “nem függ a membránseprések időzítésétől”, akkor hogyan javasolhatják ilyen magabiztosan az irányelvek megváltoztatását, hogy minden nőnek a 38. héten nyújtsák ki és végezzék el a membránseprést?
- Végeredményben minden nőnek joga van ahhoz, hogy ezt a döntést maga hozza meg. Ez az ő testük, az ő babájuk, az ő döntésük.
A 38. héten felajánlották már Önnek a Stretch and Sweep-et?
Kíváncsi voltam, hogy milyen bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy minden nőnek felajánlják a Stretch and Sweep-et a 38. héten. Ezt egyre több szülészorvos és szülésznő teszi Perthben.
Az egyik terület, ahol ez bevett gyakorlattá vált, azok a szülészeti környezetek, ahol a terhesség 40 hetes határideje van, akár a gondozók preferenciája, akár a terhességi cukorbetegségre vonatkozó irányelvek, akár a 35 év feletti életkorra vonatkozó irányelvek stb. stb. miatt.
Bele tudnék menni abba, hogy ezeknek a nőknek szükségük van-e indukcióra vagy sem, de én csak arra szeretnék koncentrálni, hogy a 38. héten történő nyújtás és söprés (membrane sweeping, MS) felajánlása bizonyítékokon alapuló-e.
Csak arra tudok következtetni, hogy ez a gyakorlat a “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis” című áttekintésből származik.
A szerzők absztraktjában azt a merész következtetést vonják le, hogy áttekintésük :
…egyértelműen bizonyítja, hogy a membránsöprés hatékonyan segíti elő a spontán szülést, és ezáltal csökkenti a szülés formális megindításának szükségességét. A felülvizsgálat eredményei azonban azt sugallják, hogy ez a hatás a terhesség 38. hetétől jelentős, és nem függ az elvégzett membránsöprések számától vagy időzítésétől. Milyen következményekkel járnak ezek az eredmények a klinikai gyakorlatra és/vagy a további kutatásokra nézve? Nincs bizonyíték az anyai vagy magzati morbiditás növekedésére, ami arra utal, hogy a membránseprés biztonságos eljárás, amelyet minden alacsony kockázatú terhes nőnek fel lehet ajánlani. Ezért azt javasoljuk, hogy csökkentsék azt a terhességi időt, amikor a membránseprést felajánlják, a 40. hétről a primiparous nők és a 41. hétről a multiparous nők esetében a 38. hétre minden alacsony kockázatú nő esetében, anélkül, hogy az anyai vagy magzati morbiditás kockázata növekedne. Ez azt eredményezheti, hogy csökken a kockázata annak, hogy az érés utáni szülés hivatalos megindítására van szükség.”
Jól hangzik! és bárki, aki csak az absztraktot olvassa, valószínűleg minden nőnek a 38. héten kezdené el felajánlani az MS-t.
Viszont nekem tényleg problémám van a mondatokkal: “
A “membránsöprés hatékonyan elősegíti a spontán szülést, és ezáltal csökkenti a szülés formális megindításának szükségességét” kijelentés nem mond ellent önmagának?
Egyrészt azt mondják, hogy ez egy olyan indukciós technika, amely csökkenti a többi “formális indukciós” technikát, másrészt pedig azt, hogy az MS spontán szülést indít el a nőknél.
Kétségtelen, hogy ha az MS úgy működik, hogy a nőket vajúdásba hozza, akkor ez egy indukciós technika, és ha ezek a nők valóban spontán vajúdásba mentek, akkor nem volt szükségük MS-re?
Azt is nagyon nehezen tudom elfogadni, hogy azt sugallják, hogy az MS egy informális vagy alkalmi eljárás. Ez egy hüvelyi vizsgálatot foglal magában, és nem szabadna ezzel a nyelvezettel lekicsinyelni.
A másik nagy aggodalmam az, hogy a szerzők szerint a 38. hét “terminus” és megfelelő időpont a baba megindítására.
Nem olvasták Prof. John Newnham munkáját, amely szerint “a 39. hét előtt nem szabad befejezni a terhességet, kivéve, ha nagyon nyomós ok van rá”? Bevallom, ez olyasmi, amivel nagyon is tisztában vagyok, mivel Prof. Newnham Perthben dolgozik, és munkájáért 2020-ban elnyerte az év ausztrál szeniorjának járó díjat.
Mindenesetre úgy döntöttem, hogy elolvasom a tényleges tanulmányt, és nem csak az összefoglalót.
Itt vannak a gondolataim az áttekintésről.
Először is örülök, hogy a szerzők azzal kezdték, hogy rámutattak arra, hogy a 42 hetet meghaladó terhességek azok, amelyeknél megnő a káros események kockázata, és mivel ez a kockázat valóban alacsony, a babáknak csak egy nagyon kis része van ténylegesen veszélyben, ha nem a 42. hét előtt születik.
Azt is kiemelik, hogy ezt a nagyon kis kockázatot egyensúlyba kell hozni a “jól dokumentált potenciális negatív kimenetellel, amely a hivatalos indukciós módszerekkel jár” (55. oldal).”
De már megint ez a “hivatalos” szó. Mit értenek ez alatt?
Kiderült, hogy “a szülés megindításának farmakológiai és invazívabb módszereire” gondolnak (55. oldal). Nagyszerű, elismerték, hogy a membránseprés egy indukciós módszer, és “némileg” invazív.”
Szóval ez a nem gyógyszeres, invazív (én személy szerint nagyon invazívnak tartom, ha valaki az ujjait a hüvelyembe dugja) indukciós technika valóban működik a szülés megindítására?
A szerzők az áttekintett öt tanulmány alapján (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami and al Senani 2014) és kijelentették…
“(ezek) a beavatkozásnak a kimeneti mérőszámra gyakorolt statisztikailag szignifikáns hatását jelezték, ami azt mutatja, hogy a membránseprés a spontán szülés gyakoriságának növekedésével járt együtt. Ez a hatás szignifikáns volt a 72 órától a beavatkozást követő három hétig tartó időszak eredményeit közlő tanulmányokban”. (57. oldal)
Várjunk csak! Három héttel a beavatkozás után!!!
Tényleg azt mondják, hogy az MS működött, ha 3 héttel azelőtt végezték, hogy a nő vajúdni kezdett volna?
Az is érdekes, hogy az áttekintett tanulmányok közül 2, a Parlakgumus et al. 2014 és Hill et al. 2008, nem találtak statisztikailag szignifikáns növekedést a “spontán” vajúdásban.
Sőt, a második tanulmány nem mutatott különbséget a vizsgált és a kontrollcsoport között. Azonban arra a következtetésre jutott:
“Bár a szülés előtti membránszakadás általános aránya hasonló volt, az 1 cm-nél nagyobb méhnyaktágulásnál bekövetkező membránsepréses betegeknél fokozott lehet a szülés előtti membránszakadás kockázata”. (Hill et al. 2008)
Ez elvezet minket az MS kockázatának megvitatásához.
A vizsgálatok közül 6 számolt be a szülés előtti membránrepedés (PROM) kimeneteléről, és az áttekintés megállapítja:
“Az eredmények azt jelezték, hogy a beavatkozási csoportban megnőtt a PROM kockázata”. (58. oldal)
Az ismét aggodalomra ad okot, hogy a 38. héten MS-t ajánljunk fel. Mi történik, ha a beavatkozás hatására a 38. héten valóban megrepednek a nők membránjai? Akkor esetleg olyan babát kell majd indukálnia, aki még nem áll készen?
A vizsgálatok nem számoltak be a vérzésről és a szabálytalan összehúzódásokról, amelyek az MS ismert kockázatát jelentik
A kollégám és tapasztalt szülésznőm, Heather Collins a következő megjegyzést tette a kockázatról:
“A kutatásban nincs szó a nyálkahártya dugó megzavarásáról és a fertőzés bevezetéséről; arról, hogy hány nőnek volt szepszise e beavatkozás után és szorult antibiotikumra; hogy hány nő vesztette el az alvást és volt fáradt az irritábilis méh miatt, amikor megindult a szülés. Úgy látom, hogy a nőknek nem adják meg a nyújtás és söprés szövődményeit, és ezt könnyűnek és egyszerű technikának tüntetik fel. A minimalizáló nyelvezet használata mind a kontroll része.”
A felülvizsgálat a császármetszésekről is beszámolt, és arra a következtetésre jutott, hogy a beavatkozás nem változtatott a császármetszések arányán.
Ez egy érdekes szempont, ha a VBAC nőknek a 38. héten MS-t kínálunk a sikeres VBAC esélyeinek javítása érdekében.
A terhesség és a szülés alatti bármilyen beavatkozáshoz való érvényes hozzájárulás megszerzéséhez fontos, hogy az egészségügyi szolgáltatók tájékoztassák a párokat a felkínált beavatkozás kockázatairól és előnyeiről. Ezért nagyon remélem, hogy azok a gyakorló orvosok, akik a 38. héten, vagy bármely más időpontban nyújtást és söprést ajánlanak, őszinték a kockázatokkal és előnyökkel kapcsolatban.
Amint tovább olvastam az áttekintést, még mindig azon tűnődtem, honnan származik az egész “38 hetes” ajánlás.
Az áttekintett tanulmányok közül csak 4 vizsgálta a 38. héten kezdődő MS-t Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; és Zamzami and al Senani 2014, és ahogy már mondtam, az első kettő nem talált statisztikailag szignifikáns növekedést a “spontán” szülésben.
A bizonyítékok tehát 50/50, de a szerzők úgy döntöttek, hogy az MS-t a 38. héttől ajánlják. Másvalaki másképp is értelmezhette volna az eredményeket.
Az áttekintés maga azt állítja, hogy:
“ennek az áttekintésnek az eredményei arra utalnak, hogy ez a hatás (a spontán szülés elősegítése és a formális indukció csökkentése) a 38. héttől jelentős, és nem függ az elvégzett membrántisztítások számától vagy időzítésétől”. (54. oldal)
“nem függ a membránseprések időzítésétől”, akkor hogyan javasolhatják ilyen magabiztosan az irányelvek megváltoztatását, hogy minden nőnek a 38. héten nyújtsák ki és végezzék el a membránseprést?
Nekem szerencsére van egy újonnan megjelent Cochrane Review 2020 a membránseprésről, amely tartalmazza a fenti áttekintésben szereplő összes tanulmányt.
Íme, mit talált a Cochrane Review:
“A szerzők következtetései:A membránsöprés hatékony lehet a szülés spontán megindulásának elérésében, de az erre vonatkozó bizonyítékok alacsony bizonyosságúak voltak. A várandós kezeléssel összehasonlítva potenciálisan csökkenti a szülés formális megindításának előfordulását. Továbbra is kérdéses, hogy létezik-e optimális számú membránsöprés, valamint ezek időzítése és gesztációja a szülés megindulásának elősegítésére.” (2020)
Szerencsétlen, hogy ezek a kifejezések “spontán meginduló szülés” és “formális indukció”, de a felülvizsgálat nem érzi úgy, hogy megfelelő bizonyítékok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy javaslatot tudjunk tenni az MS optimális időzítésére.
A Cochrane-áttekintés végén azt írják:
“A szervek, köztük a NICE (NICE 2008), a kanadai szülész-nőgyógyászok társasága (SOGC 2013), a dél-ausztráliai egészségügyi minisztérium (Queensland DOH 2017) és az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization 2011) iránymutatásai szerint a nőknek fel kell ajánlani a membrántisztítás lehetőségét a szüléskor vagy ahhoz közel. A NICE irányelvei szerint a membránseprést fel kell ajánlani a terminális terhességben lévő nulliparos nőknek és azoknak a nőknek, akiknek egy vagy több gyermekük született a 41. terhességi héten. Emellett azt ajánlja, hogy a nőknek további membránseprést ajánljanak fel a terhesgondozás során, ha a szülés nem indul be (NICE 2008).”
A Cochrane Review is megjegyzi, hogy:
“A membránseprés hatásosnak tűnik a szülés elősegítésében, de a jelenlegi bizonyítékok szerint ez összességében nem követte a nem asszisztált hüvelyi szüléseket”.
Az MS tehát, bár megindíthatja a szülést és csökkentheti az egyéb indukciós módszereket, nem tesz különbséget az egyéb beavatkozások arányában.”
Dr. Sara Wickham írt egy részletesebb értekezést erről a legújabb Cochrane Review-ról.
Rámutat egy másik problémára, ami nekem azzal van, hogy MINDEN nőnek nyújtást és seprést ajánlunk a terhesség egy bizonyos pontján:
“Az olyan beavatkozások normalizálása, mint a membránseprés, a hátrányok elkendőzéséhez vezethet. A végén “csak egy apróságnak” tűnhetnek, pedig negatív következményekkel járhatnak. Alááshatják a nők saját testükbe vetett bizalmát is.”
De mi a helyzet azokkal a nőkkel, akik esetleg orvosi beavatkozás előtt állnak. Ha már úgyis beleegyeznek az indukcióba, jó ötlet-e, hogy az MS a 38. héten nyújtózkodjon és átfésülje őket?