Abstract
A darázscsípés viszonylag gyakori ízeltlábú támadás, de anafilaxia miatt néha halálos kimenetelű. A rabdomiolízis a harántcsíkolt izmok pusztulásával járó súlyos állapot, amelyet különböző okok, például gyógyszerek, szívroham, CRASH-szindróma és viperacsípés idézhetnek elő. A több darázscsípés által okozott tömeges mérgezés szintén okozhat rabdomiolízist, amelyet akut veseelégtelenség követ, bár ez rendkívül ritka. Az alábbiakban egy olyan esetről számolunk be, akinél több darázscsípés következtében anafilaxiaszerű reakció és rabdomiolízis lépett fel.
1. Bevezetés
A darázscsípés okozta rabdomiolízis meglehetősen ritka állapot, és több darázs által okozott tömeges envenomáció okozza. Bár az anafilaxia gyorsan jelentkezik, mivel a rabdomiolízis lassan kezdődik, több darázscsípés esetén óvatosságra van szükség, és ismételt laboratóriumi vizsgálatra és az izomfájdalom ellenőrzésére. A korai diagnózis és az optimális hidratálás hatékony volt a rabdomiolízis kezelésében.
2. Az eset bemutatása
Egy 75 éves japán férfit darazsak csíptek meg a fején és a végtagjain, miközben vidéken fát vágott. Klinikánkra fejfájás és a csípések helyén jelentkező erős fájdalom miatt utalták be. A fején és a végtagjain összesen 15 csípésnyomot találtak központi nekrózissal és környező erythemával (1. ábra). Eszméleténél volt (Glasgow Coma Score 14), de alacsony volt a vérnyomása (BP-60/42 mmHg), végtagjai hidegek voltak. A kórtörténetében nem szerepelt darázscsípés. A laboratóriumi vizsgálatok leukocitózist (fehérvérsejtszám 14 900 μL-1), valamint vese- és májműködési zavarokat mutattak ki: vér karbamid nitrogén (BUN) 19 mg/dl, szérum kreatinin (Cr) 1,46 mg/dl, aszpartát aminotranszferáz (AST) 483 NE/l, alanin aminotranszferáz (ALT) 136 NE/l, laktát dehidrogenáz (LDH) 452 NE/l és kreatinin kináz (CK) 120 NE/l volt. Ringer-laktátoldat gyors transzfúziója és intramuszkuláris adrenalin (0,3 mg) megszüntette a sokkot, és a keringés stabilizálódott. A késői anafilaxia megelőzésére hidrokortizon (250 mg) intravénásan is kapott. Másnap súlyos spontán izomfájdalmakra panaszkodott minden végtagjában, ahol a többszörös csípést kapta. A laboratóriumi leletek rhabdomiolízisre utaltak: BUN 28 mg/dl, Cr 1,39 mg/dl, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, szérum aldoláz 69,7 IU/L (normál 1,7-5,7 IU/L), szérum mioglobin 5790 ng/ml (normál <60 ng/ml), vizelet mioglobin 130000 ng/ml (normál <10 ng/ml). 30 órával a csípés után a férfi CK-értéke 17360 IU/L értéken tetőzött. Ringer-laktátoldattal hidratálták, hogy a vizeletürítés meghaladja az 1 ml/kg/óra értéket. Fájdalmai, szérum myogén enzimjei és vesefunkciója 5 napon belül helyreállt, és a hetedik kórházi napon hazaengedték. Egy hónap elteltével minden laboratóriumi eredménye normalizálódott, de a bőrelváltozások megmaradtak, feketés nekrózissal.
A csípési helyek klinikai megjelenése a kórházi felvételkor. A lábfejek hátoldalán központi fehér nekrózis és környező erythema volt kimutatható. A beteget tizenöt helyen csípték meg.
3. Megbeszélés
A darázscsípés miatti rabdomiolízis nagyon ritka állapot, amelyet a darázsméreg toxikus hatása okoz allergiás reakció nélkül . Hasonló állapotokról számoltak be világszerte más rovarcsípések, például a mézelő méh, az afrikanizált méh és a Hymenoptera által okozott csípések miatt . Mejía-Vélez 43 esetben számolt be akut veseelégtelenségről, amelyet az afrikanizált méh többszöri csípése okozott. Azt is kimutatták, hogy az akut veseelégtelenség rabdomiolízis következtében következik be. Egyetlen csípés is okozhat IgE által közvetített anafilaxiát; a tömeges csípések azonban toxin által közvetített sejtkárosodással járó szisztémás reakciókat okozhatnak. A darázsméreg aktív aminokat (szerotonin és hisztamin), darázskinineket és hisztamint felszabadító peptideket (masztoparánok) tartalmaz . Ezek toxikus szisztémás reakciókat okoznak, beleértve a hemolízist, a koagulopátiát, a rabdomiolízist és az akut veseelégtelenséget súlyos citotoxicitás esetén . Esetünkben 1 hónap után feketés nekrózisok alakultak ki a csípés helyén, valószínűleg a darázsméreg súlyos citotoxicitása miatt. Japánban tizenhat darázscsípéssel összefüggő rabdomiolízisről számoltak be, és tizenöt esetben bőrnekrózisról . Youichi és munkatársai arról számoltak be, hogy a bőrnekrózis a darázscsípés utáni toxikus szisztémás reakciók rossz prognosztikai jele lehet . A mi esetünkben ráadásul anafilaxiaszerű reakció is fellépett. Kimutatták, hogy a masszív darázsméreg kémiai közvetítője anafilaxia-szerű reakciókhoz vezet . Esetünknél anafilaxia-szerű reakciót észleltünk, amelyet úgy tűnt, hogy az IgE által közvetített allergiás reakció hiányában toxikus reakció okozott, mivel darázs-specifikus IgE-ja a normál tartományon belül volt, és klinikailag nem voltak savós és légúti tünetei.
A korai kezelés elengedhetetlen több darázscsípés esetén, a toxinnal kapcsolatos szövődményes sérülések felismerésével.
Az anafilaxia esetén adrenalinnal és szteroidokkal történő kezelést kell javasolni, de a toxinnal összefüggő többrendszeres sérülés esetén az optimális hidratálás is elengedhetetlen, hogy elkerüljük az említett reagensek mellett a rabdomiolízis okozta vesekárosodást . A hemolízis és a rabdomiolízis a két fő tényező, amely akut veseelégtelenséget okoz; ezért több darázscsípés esetén ezeket kell vizsgálni . Mivel az akut veseelégtelenség befolyásolja a darázscsípések prognózisát, gyors transzfúzióra és dialitikus támogatásra van szükség . Súlyos esetekben sikeres plazmacserével történő kezelésről is beszámoltak . Többszörös darázscsípés esetén nemcsak az anafilaxiára, hanem a súlyos toxikus szisztémás reakciók lehetőségére is gondolnunk kell.