| Discussion |   |
|---|
A menisci számos fontos biomechanikai funkciót lát el a térdben. A meniszkuszok elnyelik az ütéseket, dinamikus terhelés során elosztják a terhelést, és segítik az ízület kenését. Emellett stabilitást is biztosítanak a sérült térd számára, ha a keresztszalag vagy más elsődleges stabilizátorok hiányosak. A meniscusok a terhelést az ízületi porc széles területére osztják el, amely viszont egyenletesebben osztja el az erőket az alatta lévő csonton. Ezek a funkciók együttesen fokozzák az ízületi porc azon képességét, hogy közel súrlódásmentes ízületet biztosítson, amely képes kiterjedt biomechanikai manőverek végrehajtására, miközben minimalizálja az ízületet érő stresszt. Becslések szerint a testsúly 50-70%-át a meniszkuszokon keresztül továbbítják nyújtáskor és 85-90%-át hajlításkor .
 Nagyobb változat megtekintése (54K) |
4A ábra – A diszkoszos oldalsó meniszkuszban megjelenő Marching cleft jel radiális meniszkuszszakadásra utal 21 éves férfi esetében. Hagyományos szagittális protondenzitás-kép (TR/TE, 2000/20) zsírszaturációval részleges hasadékot (nyíl) mutat a legperifériásabb testszegmensben.
|
 Nagyobb változat (49K) |
4B ábra -A diszkoszos oldalsó meniszkuszban megjelenő menetelő hasadék jele radiális meniszkuszszakadásra utal 21 éves férfi esetében. A hagyományos szagittális protondenzitású (2000/20), zsírszaturációval készült felvételeken függőlegesen magas jel (nyilak) látható, amely átnyúlik a két szomszédos testszegmensen, és centrálisan és elülső irányban masírozó hasadékot jelez, ami radiális szakadásra utal.
|
 Nagyobb változat megtekintése (45K) |
4C. ábra – A diszkoszos oldalsó meniszkuszban lévő menetelő hasadék jele radiális meniszkuszszakadásra utal 21 éves férfi esetében. A zsírral telített hagyományos sagittális protondenzitású felvételek (2000/20) függőlegesen magas jelet (nyilak) mutatnak, amely átnyúlik a szomszédos két testszegmensen, és centrálisan és elülső irányban masírozó hasadékot jelez, ami radiális szakadásra utal.
|
A félkör alakú combcsonti condylus és a viszonylag lapos sípcsonti plató közötti inkongruenciát a kongruens felső és alsó meniscusfelszín kompenzálja. Ez jelentősen megnöveli a tibiofemorális ízület érintkezési felületét, és csökkenti a tibia- és femurporcra ható terhelést. A meniszkusz körkörös rostjai a meniszkusz mindkét végén lévő csonthoz való szilárd rögzítéssel, vagyis a meniszkusz mindkét végén lévő entézisekkel együtt lehetővé teszik, hogy a tengelyirányú terhelés a meniszkusz perifériáján úgynevezett “karikafeszültségekké” alakuljon át .
A meniszkusz radiális szakadásai annyiban jelentősek, hogy a meniszkusz radiális átvágása teljesen kikapcsolja a meniszkusz teherviselő funkcióját, és ehelyett lehetővé teszi, hogy a meniszkusz axiális terhelés alatt extrudálódjon . Ezáltal a femur condylus és a tibialis plateau inkongruens ízületi felszínei érintkeznek egymással, ami túlterheléshez és az ízületi porc későbbi károsodásához vezet, ami végül felgyorsult kopáshoz és degenerációhoz vezet. Ezenkívül a spontán osteonecrosis gyakrabban fordul elő radiális szakadásban szenvedő betegeknél.
A meniszkuszszakadások kezelése azok konfigurációjától, méretétől és elhelyezkedésétől függ. A meniszkuszszakadások kezelésére négy alternatíva létezik: nincs meniszkuszműtét, meniszkuszjavítás, részleges meniszektómia és teljes meniszektómia. Több mint 50 éve ismert, hogy a teljes meniszektómia gyakorlata felgyorsítja a térd degenerációját és az ízületi felszínek átalakulását okozza. A meniszkusz teljes vagy részleges elvesztése pontszerű terhelést eredményez. Ezért a teljes meniszektómia gyakorlatát nagyrészt elvetették. A térd biomechanikájának jobb megértése a meniszkuszok megőrzése felé való elmozduláshoz vezetett.
A legtöbb meniszkuszszakadás-típus esetében a sípcsontízület felszínének teherviselő részeire ható terhelés a részleges meniszektómia után egyenesen arányosnak bizonyult az eltávolított meniszkuszszövet mennyiségével. Ezért minden műtéti reszekció célja, hogy a lehető legtöbb meniszkuszanyagot megőrizzük. A legfontosabb a perifériás körkörös kollagénrostok megőrzése. Radiális szakadás esetén azonban a funkcióvesztés nem áll arányban a maradék meniszkuszszövet mennyiségével. Bár a perifériás szálakat érintő radiális szakadások nem okozhatnak jelentős meniszkusz térfogatvesztést, valószínűleg teljesen működésképtelenné teszik a meniszkuszt, mivel nem tud ellenállni a karikaterhelésnek.
A hosszanti és ferde szakadások általában javíthatóak, míg a radiális szakadások, a horizontális szakadások és az összetett szakadások (amelyeknek gyakran van radiális komponensük) általában nem javíthatóak, és általában részleges meniszektómiát igényelnek. Így a szakadás jellemzése segíthet a sebésznek és a betegnek megérteni, hogy a műtét előtt mekkora a valószínűsége a javításnak a reszekcióval szemben. Ez segít a műtét előtti tervezésben, a beteg tanácsadásában és a rehabilitáció tervezésében. A javítható meniszkuszszakadások esetében a műtét időzítése fontos, mert a kimenetel javul, ha a műtétet a sérüléstől számított 8 héten belül végzik . A helyrehozhatatlan meniszkuszszakadások, például a radiális szakadások és a radiális komponensű összetett szakadások megkülönböztetése a potenciálisan javítható szakadásoktól egyre nagyobb jelentőséget kap.
Ezért fontos a meniszkuszszakadások megfelelő preoperatív jellemzése. A radiális szakadások egyedi kihívást jelentenek, és különleges megfontolást igényelnek. A radiális szakadások helyes preoperatív jellemzése jobb műtéti tervezést és a betegek műtét előtti tanácsadását teszi lehetővé.
 Nagyobb verzió megtekintése (51K) |
5A ábra -A szellemmeniszkusz jel radiális meniszkuszszakadást jelez. T2-súlyozott gyors spin-echo szagittális kép (TR/TE, 4000/70) zsírszaturációval a meniscus normálisan alacsony jelű hátsó szarvának helyén háromszög alakú, kórosan magas jelet mutat (nyíl).
|
 Nézze meg nagyobb méretben (70K) |
5B ábra -A szellemmeniscus jele radiális meniscusszakadást jelez. A hagyományos szagittális protondenzitás-kép zsírszaturációval a meniszkusz hátsó szarvának alakjában hasonlóan magas jelet mutat.
|
 Nagyobb változat megtekintése (65K) |
5C ábra -A szellemmeniszkusz jele radiális meniszkuszszakadást jelez. A T2-súlyozott gyors spin-echo koronális képen (4000/70) a meniszkusz hátsó szarván áthaladó, magas jelű hasadék (nyilak) látható, amely megfelel az ortogonális síkban látható azonos radiális szakadásnak.
|
A vizsgált betegek 15%-ánál (29/196) találtak radiális szakadást artroszkópia során. Bár a vizsgálatban szereplő összes radiális szakadást az öt mozgásszervi radiológus szubjektív kritériumok alapján preoperatívan meniscusszakadásként azonosította (100%-os MR-detektálás ezen meniscusszakadások esetében), a szakadás radiálisként való prospektív azonosítása csak 37%-os volt. Úgy gondolták, hogy a radiális meniscusszakadások MR-azonosítására szolgáló objektívebb jelek használata javíthatja a radiális meniscusszakadások MR-rel történő prospektív azonosítását.
 Nagyobb verzió megtekintése (22K) |
6. ábra -A radiális meniscusszakadások eloszlását artroszkópia során bemutató ábra. MED = medialis, LAT = lateralis.
|
A négy leírt jel, köztük a csonka háromszög, a hasadék, a menetelő hasadék és a szellemmeniszkusz jelek alkalmazása növelte a megfigyelők képességét a radiális szakadások felismerésére retrospektív áttekintésünkben. A két leghatékonyabb jel a hasadék és a csonka háromszög jel volt. Csak e két jel használata 76%-ra növelte a radiális meniszkuszszakadások felismerését. Mind a négy jel használata 89%-ra növelte a radiális szakadások felismerési arányát.
Tuckman és munkatársai egy évtizeddel ezelőtt hasonló eredményeket írtak le radiális szakadásoknál. E leletek között szerepelt a meniszkusz teljes hiánya az MR-felvételeken, miközben a szakadás mindkét oldalán a szomszédos felvételeken meniszkusz volt látható. Ez hasonló a szellemmeniszkusz jelhez; azonban a térfogatátlagolás miatt az ebben a vizsgálatban áttekintett felvételek ritkán mutatták a meniszkusz teljes hiányát, hanem inkább a meniszkusz formáját mutatták, de magas, a meniszkusz jelét nem reprezentáló jelekkel vagy az úgynevezett “szellemmel”.”
A vizsgálatunk adatainak eredeti bemutatása óta eltelt időszakban más szerzők több eredményünket is megerősítették. Magee és munkatársai egy későbbi tanulmányában a radiális meniszkuszszakadások 14%-ában (28/200) találtak radiális szakadást artroszkópia során. Ezen túlmenően ezek a szerzők az abnormális morfológia és a csonkulás kritériumai alapján 68%-ban találták a radiális meniszkuszszakadások prospektív azonosítását. Ez a felismerési arány lényegesen jobb, mint az általunk talált 37%-os prospektív felismerési arány, ha csak szubjektív értékelést használunk. Magee és munkatársai a korábban említett kritériumokat egy további kritériummal egészítették ki, amelyet a következőképpen írtak le: “abnormális fokozott jel a meniscusban a zsírral telített T2-súlyozott és protondenzitású szekvenciákon”. Ez a kiegészítés a radiális meniszkuszszakadások 89%-ának kimutatását eredményezte. Ez megegyezik az általunk számított 89%-os felismerési rátával, amikor a radiális meniszkuszszakadás négy radiográfiás jelét használtuk. Bár a csonkolás egyértelműen analóg a vizsgálatunkban használt csonka háromszög jellel, bizonytalan, hogy a “rendellenes morfológia” vagy a “rendellenes fokozott jel a meniszkuszban” milyen mértékben felel meg a vizsgálatunkban használt egyéb kritériumoknak. Valószínű, hogy ezek hasonlóak voltak, mivel mindkét módszer azonos detektálási arányt (89%) eredményezett.
Jee és munkatársai 45% és 73% közötti detektálási arányt említettek a radiális szakadások MR-azonosítására, és prospektív képességet a javítható és nem javítható meniszkuszszakadások 56-73%-ának megkülönböztetésére. Matava és munkatársai , nagy térerősségű MR-értékelést alkalmazva, azt találták, hogy a meniszkuszszakadás helyes típusát csak az esetek 14-73%-ában lehetett megbecsülni, és csak mérsékelten voltak képesek a meniszkusz javíthatóságának helyes előrejelzésére.
Úgy gondoljuk, hogy az általunk leírt négy jel, bár a meniszkuszszakadások felismerésének általános aránya hasonló a korábbi tanulmányokban leírtakhoz, a gyakorló radiológusok számára könnyebben érthető, felismerhető és így használható. E négy jel alkalmazásával reméljük, hogy a gyakorló radiológusok képesek lesznek növelni a radiális meniscusszakadások felismerésének képességét a mindennapi gyakorlat során, és javítani fogják a radiális meniscusszakadások műtét előtti előrejelzését. Ez segíthet a meniscus reparálhatóságának jobb jellemzésében és a műtét előtti tervezésben.
Vizsgálatunk korlátai közé tartozik a vizsgálat retrospektív jellege. Az öt eredeti megfigyelő nem használt objektív kritériumokat az eredeti értelmezés során, és nem mindig jellemezték az általuk vélt meniscusszakadás típusát. Ez mesterségesen csökkenthette az eredeti értelmezések érzékenységét, és mesterségesen felnagyíthatja az eredeti értelmezések és a radiális meniszkuszszakadás négy radiológiai jelét használó későbbi újraértelmezések közötti különbséget.