Discussion
A Candida albicans által okozott nyaki nyirokcsomó-gyulladás és az azt követő disszeminált candidiasis klinikai szindrómáját írjuk le két, AML miatt kemoterápiában részesülő betegnél. Az eset kiemelkedő jellemzői közé tartozik a hematológiai malignitás miatt végzett kezelést követő mély neutropenia közelmúltbeli előzménye, a nyaki duzzanat gyors progressziója és a zsigeri disszemináció leletei dokumentált gombásodás hiányában. Bár nem zárható ki a mikotikus és piogén organizmusokat tartalmazó vegyes fertőzés, a többszöri diagnosztikus aspirációk/biopsziák ellenére csak Candida albicans-t izoláltak, és nem izoláltak baktériumokat. A fungémia észlelt hiánya párhuzamba állítható a hepatosplenicus candidiasis bemutatásával.
A leukémiás betegnél Candida albicans-nak tulajdonított nyaki nyirokcsomó-gyulladásról először 1979-ben Epstein és Tuazon számolt be.4 Bár abban a betegben nem találtak disszeminációra utaló jeleket, a vizsgálati technológia korlátozott volt. 1985-ben Shenep és munkatársai három leukémiás gyermekbeteg esetsorozatát publikálták, akiknél mucositis után mycoticus nyaki lymphadenitisz alakult ki.5 Minden leírt esetben a nyirokcsomó-aspirátumból vett tenyészetek Candida albicans-t mutattak ki. A perzisztáló láz további vizsgálata CT-vel a visceralis candidiasisra jellemző elváltozásokat mutatott ki (lép, máj és tüdő). A szerzők megjegyzik, hogy a nyaki nyirokcsomó-gyulladás megjelenése neutropenia és mucositis után figyelmeztetnie kell az orvost “a szisztémás, esetleg a mélyszerveket is érintő mikózisok lehetőségére”. Chao és munkatársai (1995) leírnak egy leukémiás felnőtt férfi beteget, akinél inguinális lymphadenopathia és tartós láz alakult ki. Ismételt biopsziák után végül Candida tropicalist izoláltak a lépből és egy alsó végtagi nyirokcsomóból.6
A disszeminált candidiasis diagnosztizálása kritikus jelentőségű az immunhiányos gazdaszervezetekben. A Candida okozta mortalitás egyes tanulmányokban megközelíti a 48%-ot, és jelentősen növeli a megfelelő terápia megkezdésének 24-48 órás késedelme.7 Az invazív candidiasis gyors diagnózisát akut leukémiás betegeknél akadályozza a klinikai minták alacsony diagnosztikus hozama, az érintett szervekből származó diagnosztikus minták beszerzésének nehézsége, a nem specifikus klinikai megjelenés, valamint a képalkotó eljárások során a jellegzetes csomós elváltozások késedelmes kialakulása. Ezt a nehézséget legalább részben enyhítette az 1,3-β-d-glikán használata; azonban e teszt érzékenysége a bizonyított vagy valószínűsíthető invazív gombafertőzésre vonatkozóan 0,63 (95%-os konfidenciaintervallum , 0,44-0,79), pozitív prediktív értéke pedig 0,79 (95%-os CI, 0,57-0,92).8 Hasonló teljesítményről számoltak be Koo és munkatársai9 ; tanulmányuk azonban kiemelte a vizsgálat értelmezésének nehézségét intravénás immunglobulin, albumin, valamint cellulózmembránnal végzett hemodialízis jelenlétében, mivel ezek hamis pozitív eredményhez vezethetnek. Például az A. betegnél egy nappal az albumin beadása után egy határértékkel pozitív 1,3-β-d-Glükán volt, ami megnehezítette a teszt értelmezését. Ezenkívül a hematológiai malignitásban szenvedő betegeknél 0,51 (95% CI 0,36-0,66) vagy vérképző őssejt-transzplantációt követően 0,43 (CI 0,18-0,71) érzékenység alacsonyabb volt, mint a többi alcsoportban.
A PCR a gombafertőzéseknél a rutintenyésztés mellett lehetséges kiegészítő diagnosztikai stratégiaként jelent meg. McMullan és munkatársai értékelték a Taqman valós idejű PCR alkalmazását az orvosilag fontos Candida-fajok kimutatására szérummintákban egy prospektív vizsgálatban, amelyet egyetlen intenzív osztályon fekvő, nem neutropeniás felnőttek körében végeztek.10 Ötszázhuszonhét mintát nyertek 157 betegtől, 23 résztvevőt a mintavétel időpontjában bizonyított Candida-fertőzésűnek minősítettek. Ha a Candida famata candidemia egyetlen epizódját kizárták, a vizsgálatban a tesztek becsült klinikai szenzitivitása, specificitása, valamint pozitív és negatív prediktív értéke 90,9%, 100%, 100% és 99,8% volt. Bár ezek az eredmények biztatóak, kérdéses a valós idejű PCR klinikai környezetben való alkalmazhatósága. Betegünknél a PCR-t más módon használtuk: a citológián talált élesztőgombák azonosítására. Ez a teszt, valamint az akut leukémiás betegeknél a nyirokcsomó-gyulladás jelenlétében a Candida disszeminációjának vizsgálatára szolgáló alacsony klinikai küszöbérték az ilyen betegeknél korábbi diagnózishoz és jobb klinikai kimenetelhez vezethet.