Discussion
Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2014 végén hagyta jóvá először a terhesség és a szoptatás címkézési szabályát (PLLR), amely a korábban használt betűrendes terhességi kategóriák helyettesítésére szolgál. 2015 júniusától kezdve az egyes gyógyszerekhez rendelt történelmi betűjeles kategóriákat elvetették az egyes újonnan engedélyezett gyógyszerek kockázatainak és előnyeinek teljesebb elemzése javára. Az új rendszer szerint minden ajánlás tartalmazza a terhesség és szoptatás alatt rendelkezésre álló adatok összefoglalóját. Ez az összefoglaló megmagyarázhatja, hogy megfigyeltek-e mellékhatásokat állatkísérletek vagy humán esetek során, hogy a szóban forgó gyógyszer áthalad-e a placentán vagy kiválasztódik-e az anyatejbe, vagy hogy létezik-e terhességi nyilvántartás egy adott gyógyszerre vonatkozóan. Ezen áttekintés céljából és a kommunikáció megkönnyítése érdekében hivatkozhatunk a régi kategóriákra. Amikor egyéni, betegalapú döntéssel szembesülünk, egyetértünk az FDA ajánlásával, hogy egy adott gyógyszer előnyeinek és kockázatainak árnyaltabb megvitatására kell áttérni.
Az enyhe és közepesen súlyos akne kezelése általában helyi antibiotikumos gyógyszerekkel kezdődik. A helyi klindamicint és eritromicint a B kategóriába sorolták, és régóta a két leggyakoribb első vonalbeli szer az aknés betegek kezelésében. A benzoil-peroxid erős keratolitikus, komedolitikus és antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik, és bár a C kategóriába sorolták, a veleszületett rendellenességek kockázata elméletileg kicsi, és a legtöbb szakértő egyetért a terhesség alatti biztonságosságában (Chien és mtsai., 2016, Pugashetti és Shinkai, 2013). Tanulmányok kimutatták, hogy a benzoil-peroxid és a klindamicin kombinációja jobb, mint az egyes esetek külön-külön, és csökkentheti az antibiotikum-rezisztencia kockázatát (Lookingbill és mtsai., 1997). Meg kell jegyezni, hogy ritka Clostridium difficile előfordulását jelentették olyan betegeknél, akiket helyileg alkalmazott klindamicinnel kezeltek (Milstone, 1981, Parry, 1986), bár nem világos, hogy ennek valóban klinikai jelentősége van-e (Siegle és mtsi., 1986).
A bakteriosztatikus azelainsav ismeretlen mechanizmuson keresztül széles körű antimikrobiális hatást fejt ki, és jól dokumentált biztonsági profilja van a terhesség alatt (Graupe és mtsi., 1996). Az azelainsav előnyösnek bizonyul az acne vulgarisban, rosaceában és perioralis dermatitisben szenvedő betegek kezelésében, és így kiváló lehetőség a klinikai átfedéssel vagy pontatlan megjelenéssel rendelkező betegek számára.
Mivel a szisztémás retinoid gyógyszerek abszolút ellenjavalltak terhesség alatt, egyes kutatók ezt az óvatosságot extrapolálták a helyi retinoid gyógyszerekre is. Állatkísérletek a topikális tretinoin szuperterápiás dózisainál kétértelmű teratogenitást mutattak ki (Vahlquist, 2007), de az adapalén esetében nincs ilyen potenciális kockázat (FDA, 2016). Ennek ellenére a vizsgálatok azt mutatják, hogy a legtöbb helyi retinoid gyógyszer szisztémás felszívódása alacsony (Wolverton, 2012). Bár vannak esetjelentések fül-, szem- és központi idegrendszeri rendellenességekről, amelyek a helyi retinoidok alkalmazását követően jelentkeztek (Autret és mtsai., 1997, Camera és Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen és mtsai., 2000), számos későbbi vizsgálat nem mutatott ki fokozott kockázatot az exponált magzatokra nézve (Jick és mtsai., 1993, Loureiro és mtsai., 2005, Panchaud és mtsai., 2012). Tekintettel ezekre az ellentmondásos eredményekre, a helyi retinoid gyógyszerek rutinszerű alkalmazása a terhesség alatt jelenleg nem javasolható. Azt is meg kell említeni, hogy a tretinoinnal és az adapalénnel ellentétben a tazarotén történelmileg a X. kategóriába tartozik, alacsony, 6%-os szisztémás felszívódása ellenére (Panchaud és mtsai., 2012) a szakértők egyetértenek abban, hogy a terhesség alatt jelenleg teljes mértékben kerülendő (Leachman és Reed, 2006, Wolverton, 2012).
A nátrium-szulfacetamid gátolja a bakteriális dihidropteroát-szintetázt, majd csökkenti a folsavképződést. Ennek ellenére nem számoltak be veleszületett rendellenességekről a szulfacetamiddal kapcsolatban, és a szulfacetamid és a kén kombinált kezelése nem ellenjavallt terhesség alatt (Leachman és Reed, 2006). Történelmileg a szulfacetamidot a C kategóriába sorolták (Wolverton, 2012). A szalicilsav erős keratolitikus szer, enyhe komedolitikus hatással. Bár a szalicilsav ritkán mutatott szisztémás toxicitást, amikor az eritrodermiás vagy sérült bőr széles felületein alkalmazták, rövid ideig, korlátozott körben alkalmazva biztonságosnak tekinthető (Murase és mtsai., 2014). A topikális dapszon viszonylag új, és más topikális szerekkel összehasonlítva nem rendelkezik évtizedes biztonsági adatokkal alátámasztva. Nincs egyértelmű kapcsolat a veleszületett rendellenességekkel, de alkalmazása csak akkor ajánlott, ha az előnyök egyértelműen meghaladják a kockázatokat (Chien és mtsai., 2016).
A bőrgyógyász és a beteg közötti gondos megbeszéléseknek ki kell térniük az akne hatására a beteg pszichoszociális működésére. Általánosságban elmondható, hogy az enyhe és közepes fokú akne a terhesség alatt topikális szerekkel kezelhető a legjobban. Tekintettel azonban arra, hogy a súlyos akne milyen hatással lehet az egyén pszichoszociális állapotára (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), nem lenne helyénvaló gondos mérlegelés nélkül elvetni az orális kezeléseket. Az orális antibiotikum-gyógyszerek közül a béta-laktámokat általában első vonalbeli szereknek tekintik. A penicillinek és a cefalosporinok összeegyeztethetők a terhességgel, és hatékonyságot mutatnak az akne kezelésében (Czeizel és mtsi., 2001b, Fenner és mtsi., 2008). Az amoxicillin egy aminopenicillin, és jó hatékonyságot mutatott az aknés betegek kezelésében (Turowski és James, 2007). Bár egyes jelentések szerint a harmadik trimeszteri expozíciót követően megnövekedett az ajak- és szájpadhasadék kockázata (Lin és mtsai., 2012), az amoxicillint gyakran alkalmazták a terhesség alatt különböző betegségek kezelésére, és a legtöbb vizsgálat alátámasztja biztonságosságát (Czeizel és mtsai., 2001a, Jepsen és mtsai., 2003). Az amoxicillint történelmileg a terhességi B kategóriába sorolták.
A béta-laktámok sikertelensége esetén általában a makrolidokat javasolják a következő indikált antibiotikum-gyógyszercsoportként (Czeizel és mtsi., 1999, Lin és mtsi., 2013). Az eritromicin bázist vagy etilszukcinátot ajánlják az eritromicin esztoláttal szemben az anyai hepatotoxicitás nem elhanyagolható kockázata miatt (Czeizel és mtsi., 1999). Vizsgálatok szerint az azitromicin hatékonyan összeegyeztethető a terhességgel is (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar és mtsai., 2006).
Az általános populációban általánosan használt tetraciklinek ellenjavallt a terhesség 15. hete után a magzati fogakban és csontokban történő lerakódás és az azt követő rendellenességek miatt (Murase és mtsai., 2014). A trimetoprim alkalmazását az első trimeszterben a spontán abortusz fokozott kockázatával hozták összefüggésbe (Andersen és mtsai., 2012). Bár a kezelés hatásos az akne kezelésére (Turowski és James, 2007), általában javasolt a trimetoprim-szulfametoxazol és a tetraciklinek terhesség alatti kezelés kerülése, kivéve, ha az előnyök egyértelműen meghaladják a kockázatokat. A fluorokinolonokat állatkísérletekben és in vitro vizsgálatokban, valamint a mellékhatásokról szóló önjelentő adatbázisokban összefüggésbe hozták a tendinopátiával (Bidell és Lodise, 2016). Bár egyértelmű magzati kockázatot nem állapítottak meg, a fluorokinolonok mennyisége átjut a placentán (Polachek és mtsai., 2005). Tekintettel az állatkísérletekben tapasztalt chondrotoxicitásra (von Keutz és mtsai., 2004), a legtöbb szakértő a terhesség alatti kerülést javasolja a magzati porckárosodás elméleti kockázata és az akne relatív jóindulatúsága miatt.
A metronidazol orális alkalmazását ritkán alkalmazzák a szövődménymentes acne vulgaris kezelésére, de a perioralis dermatitis gyakori kezeléseként alkalmazzák. A metronidazol kiváló biztonságossággal rendelkezik a terhesség alatt, és gyakran alkalmazzák a terhesség alatt számos gyakori nem bőrgyógyászati fertőzés kezelésére (Koss és mtsi., 2012, Sheehy és mtsi., 2015). Ha olyan beteggel szembesülünk, aki rezisztens a standard orális antibiotikum-kezelésre, esetünk azt mutatja, hogy az orális metronidazol választása biztonságos és ésszerű következő lépés lehet.
Az orális retinoid-gyógyszerek egyértelműen ok-okozati kapcsolatban állnak a veleszületett rendellenességekkel, és abszolút ellenjavallt a terhesség alatt (Ceviz és mtsi., 2000, Rappaport és Knapp, 1989). A spironolaktont antiandrogén hatása miatt gyakran alkalmazzák felnőttkori akne kezelésére. A kezelés terhesség alatt ellenjavallt a férfi magzat feminizálódásának veszélye miatt (Rathnayake és Sinclair, 2010).
Az orális prednizon összefüggésbe hozható a szájpadhasadék kialakulásának eseteivel (Park-Wyllie és mtsai., 2000), és a nagy dózisokat általában szülészorvossal kell egyeztetni. Páciensünknél a súlyos acne conglobata ritka esete fordult elő, amely súlyosan befolyásolta mindennapi életét. A többféle kezelésre refrakter akne esetén a prednizon alacsony-közepes dózisban, kontrollált kúrákban alkalmazható. Léteznek azonban biztonságosabb alternatívák, és nem javasoljuk a kortikoszteroid gyógyszerek rutinszerű alkalmazását terhesség alatt, kivéve, ha az előnyök egyértelműen felülmúlják a kockázatokat.
A refrakter esetekben alternatív kezelési módszerek is szóba jöhetnek. A keskeny sávú ultraibolya B (NB-UVB) fényterápia gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek hatásosnak bizonyultak a terhesség alatti akne kezelésében (Zeichner, 2011). Bár általánosságban úgy vélik, hogy a terhesség alatt kiváló a biztonságossága, a vizsgálatok kimutatták a szérum folsavszintjének csökkenését már 18 NB-UVB kezelés esetén is (El-Saie és mtsai., 2011). A terhesség alatti rövid távú kezelés valószínűleg biztonságos, és a folsavhiánnyal kapcsolatos legnagyobb kockázat a terhesség korai szakaszában jelentkezik. A szakértők mégis óvatosságot javasolnak azoknál a betegeknél, akik korábban már részesültek UVB-kezelésben, és bölcs dolog lehet a szérumfolsavszint mérése olyan betegeknél, akik teherbe akarnak esni, vagy a terhesség korai szakaszában (Pugashetti és Shinkai, 2013). Az impulzusfesték (Seaton és mtsai., 2003), a kálium-titanilfoszfát (Baugh és Kucaba, 2006) és a neodímiummal adalékolt ittrium-alumínium-gránát (Jung és mtsai., 2012) lézerek mind hatékonyságot mutattak az akne kezelésében az általános populációban. A sekély behatolási mélység fogalmilag kevés kockázatot jelent a magzatra, de a terhesség késői szakaszában a fájdalmas inger hatása nem tisztázott. Bár ezek a lézerek az általános populációban kiváló általános biztonsági profillal rendelkeznek, a terhesség alatti alkalmazásról szóló tényleges jelentések korlátozottak, és megnehezítik az egyértelmű biztonsági irányelvek megállapítását (Powell et al., 1994).