Discussion
A vizsgálat fő eredményei nem támasztják alá azt az általános feltételezést, hogy a kevésbé invazív izombiopsziás technika kevesebb intraprocedurális fájdalmat is okoz. Amikor az NRS-értékeket enyhe, közepes és súlyos kategóriákba csoportosítottuk, mindkét biopsziás technika egyenértékű fájdalomérzetet eredményezett (2A ábra). Miután a fájdalom értékeléséhez a nyers NRS-értékeket használtuk, azt találtuk, hogy az NB szignifikánsan fájdalmasabb volt, mint az OB eljárás (1A. ábra). Mindazonáltal a Bland-Altman-elemzés azt mutatta, hogy a betegek többsége 2 NRS-ponttal egyenlő vagy annál kisebb különbségként írta le a fájdalomérzetet (1B. ábra), ami klinikai szempontból úgy értelmezhető, hogy az egyértelmű különbség határértéke alatt van.11
Megállapítottuk azonban, hogy azok a betegek, akik az NB-t fájdalmasabbnak írták le, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel számszerűsítették a fájdalomkülönbséget klinikailag relevánsnak, több mint 2 NRS-ponttal. Ezzel szemben a legtöbb beteg, aki az OB-t kellemetlenebbnek találta, a fájdalom különbségét 2 NRS-ponttal egyenlőnek vagy annál kevesebbnek írta le (2B. ábra). Ha tehát a betegek képesek voltak az egyik biopsziás technikát fájdalmasabbnak minősíteni, akkor ez a hozzáadott fájdalom nagyobb valószínűséggel volt klinikailag releváns az NB során, mint a OB során.
Az izombiopszia tervezésekor az egészségügyi szakemberek gyakran szembesülnek azzal, hogy a beteg részéről bizonyos szorongás tapasztalható a beavatkozás során fellépő esetleges fájdalom miatt. A beteget érdekli, hogy milyen biopsziás technikával lehet a lehető legkevesebb kellemetlenséget okozni a beavatkozás során. Sok terapeuta nehezen tudja megfelelően tájékoztatni a pácienst ebben a kérdésben, és általában azt feltételezi, hogy a kevésbé invazív technika talán kevésbé fájdalmas is. Az izombiopsziás eljárások során észlelt fájdalomról – legyen szó OB vagy bármilyen típusú minimálisan invazív biopsziáról – kevés vagy anekdotikus adat áll rendelkezésre. Ez késztetett minket e vizsgálat megtervezésére, amely az első olyan vizsgálat, amely összehasonlító adatokat mutat be az NB és az OB között.
Dietrichson és munkatársai két különböző minimálinvazív technikával végzett izombiopszia alatti fájdalmat hasonlítottak össze: a Liverpool-tűt, amely hasonló a Bergstroem technikához, és a chonchotome fogót.10 Arról számoltak be, hogy a conchotome szubjektíven kevésbé fájdalmas volt a betegek számára, azonban a fájdalomra vonatkozó objektív adatokat nem adtak meg. Magistris és munkatársai értékelték a fájdalmat azoknál a betegeknél, akiknél izombiopsziát végeztek egy rugós automata mikrobiopsziás tűkészülékkel.13 Arról számoltak be, hogy “a biopsziás eljárással kapcsolatos fájdalom, ha tapasztalható, nagyon rövid ideig tart”. További részleteket azonban nem közöltek. Hayot és munkatársai 21 betegnél hasonlították össze az ilyen automatikus mikrobiopsziás eszközzel végzett izombiopszia során jelentkező fájdalmat a Bergstroem NB-vel szemben ugyanabban a műtéti ülésben.11 Először az automatikus mikrobiopsziát végezték el, majd az NB következett. Megállapították, hogy a fájdalom a mikrobiopszia során 0-1 között mozgott az NRS szerint, az NB során pedig 4-6 között. Az abszolút NRS-értékekről vagy az átlagértékekről nem közöltek további részleteket. Az egyetlen részletesebb információt adó vizsgálatot Derry és munkatársai14 publikálták.14 Ez a vizsgálat nem hasonlította össze az NB-t más technikával, de 18 betegnél értékelte a Bergstroem NB során jelentkező kellemetlen érzés mértékét egy 1-től 10-ig terjedő skálán: az átlagérték 3,9 (±2,9) volt.
A mi vizsgálatunkban az NB 4,5-es átlagos NRS-értéke megfelel a Hayot és munkatársai11 (NRS 4-6 tartomány) és Derry és munkatársai14 (átlagos NRS 3,9) által az NB során mért fájdalomszinteknek. Hayot és munkatársai mutatták be az egyetlen olyan vizsgálatot, amelyben a Bergstroem NB-t egy másik technikával hasonlították össze, és kevésbé fájdalmas alternatívát találtak a rugós mikrobiopsziás tűvel. Leírták, hogy a mikrobiopszia és az NB közötti NRS különbség minden egyes betegnél legalább 3 NRS-pont volt. Egyetértünk azzal, hogy ez klinikailag relevánsnak nevezhető, különösen a mi adatainkkal ellentétben, amelyekben a Bland-Altman-analízis azt mutatta, hogy betegeink többsége vagy nem írt le különbséget, vagy csak meglehetősen kis, 2 NRS-ponttal egyenlő vagy annál kisebb különbséget az NB és az OB között (1B ábra). Ha eredményeinket úgy értelmezzük, hogy az NB és az OB során a fájdalomszintek klinikai egyenértékűségét jelzik, azt is meg kell állapítanunk, hogy vizsgálatunk nem támasztja alá azt az általános feltételezést, hogy egy olyan perkután biopsziás technika, mint a Bergstroem NB, automatikusan kevésbé fájdalmas, mint az OB technikák.10,11
Adataink arra utalnak, hogy az OB továbbra is érvényes lehetőség. Ezért érdemes lehet megfontolni néhány előnyét. Különösen a mikrobiopsziával vagy a Bergstroem NB-vel összehasonlítva az OB nagyobb izomszöveti hozamot tesz lehetővé, amely még könnyebben módosítható az egyéni diagnosztikai igényeknek megfelelően.15 Az OB másik előnye, hogy kevésbé mélyreható anatómiai ismereteket igényel, mivel az izomszövet láthatóvá válik. Ezért intuitívabb a fiatal orvosok számára, akik általában a rezidensképzés első vagy második évében végzik az izombiopsziás eljárásokat. Emellett az OB kevesebb koordinációs készséget igényel, mint a perkután NB. A Bergstroem NB másik hátránya, hogy asszisztens segítségét igényli, aki az 50 ml-es fecskendőn keresztül szívást épít fel, így az izomszövet a tű lumenében reked. Ennek a fontos lépésnek a koordinálása az NB során némi gyakorlatot igényel. A nyílt izombiopszia során nincs szükség ilyen második személy általi segítségre.
A tűs technika egyik fő előnye azonban továbbra is vitathatatlan: lényegesen kisebb heget hagy. Ennek különösen akkor van jelentősége, ha az izombiopsziát olyan testrészekből vesszük, amelyeket nem mindig takar a ruha, mint például az alkar vagy az alsó lábszár. Feltehetően sok beteg elfogadna több fájdalmat a biopsziás eljárás során, ha csak kisebb heggel lehetne számolni. Ráadásul az OB nagyobb kockázatot jelent az izomsérv, a vérömlenyképződés vagy a sebdehiszcencia szempontjából, mint az NB.16
Ha tehát egy adott központban a Bergstroem-tű és a nyílt technika egyaránt rendelkezésre áll, úgy gondoljuk, hogy a betegnek lehetőséget kell adni a választásra. Ha a beteg tájékoztatást kap az invazivitás mértékéről (pl. nagyobb versus kisebb heg) és a két eljárás intraoperatív fájdalomszintjéről, nagy valószínűséggel képes lesz dönteni a két lehetőség között. Mindazonáltal véleményünk szerint vizsgálatunk eredményei hangsúlyozzák, hogy nem szabad azt sugallni, hogy a Bergstroem NB az OB kevésbé fájdalmas alternatívája.
Vizsgálatunk erőssége, hogy ez az első, amely közvetlenül összehasonlítja a nyílt és a Bergstroem tűs megközelítés során jelentkező fájdalmat ugyanazon betegeknél. Minden beteg mindkét eljárásnak alávetette magát. Ez azért fontos, mert ha az egyes eljárásokat külön csoportokban végezték volna el, azzal lehetett volna érvelni, hogy a fájdalomérzet egyéni különbségei torzításként szolgálhattak volna. Emellett a vizsgálat mindkét résztvevő központban egyező eredményeket mutatott, ami csökkenti a sebész lehetséges befolyását a fájdalomérzetre.
Mindamellett ennek a vizsgálatnak néhány korlátját is meg kell vitatni. Először is, betegcsoportunk kizárólag amyotrófiás laterálszklerózisos betegekből állt. Lehet azzal érvelni, hogy a központi idegrendszer különböző fokú degenerációjával küzdő betegek e speciális csoportjában a fájdalomérzet eltérhet a más betegségekben, pl. myopátiákban szenvedő betegektől. Mivel az átlagéletkor 63 év volt, azzal is érvelhetünk, hogy eredményeink csak az ebbe a korcsoportba tartozó betegek esetében lehetnek relevánsak. Továbbá, Hayot és munkatársaihoz hasonlóan mi sem randomizáltuk a biopsziatípusok sorrendjét: minden betegnél először NB-t, majd OB-t végeztünk.11 Ennek oka az, hogy a fájdalomértékelési vizsgálatunk alapjául szolgáló vizsgálat tényleges vizsgálati protokollja a biopsziáknak pontosan ezt a sorrendjét követelte meg, mivel ki akarták zárni a szövettani eredményre gyakorolt negatív hatást, amelyet a traumatikusabb OB kezdeti elvégzése okozna. Továbbá, mivel kizárólag a deltoid izomból vettünk biopsziákat, eredményeink korlátozódhatnak erre az izomcsoportra, és nem általánosíthatók más izomcsoportokra. További korlátozás, hogy a két biopsziás hely közötti 3 cm-es távolság túl kicsi lehet ahhoz, hogy a két hely között külön-külön lehessen a fájdalmat számszerűsíteni. Mindazonáltal a 3 cm-es távolság része volt az alapul szolgáló vizsgálati protokollnak, és ezen a fájdalomvizsgálaton nem lehetett változtatni.